Dauer der Antikoagulation Post-PE: Dinge zu beachten

Lungenembolie (PE) ist eine häufige Erkrankung, die jedes Jahr über 250.000 Patienten in den Vereinigten Staaten betrifft.1 Für Patienten mit der Diagnose PE, bei denen eine therapeutische Antikoagulation als angemessen erachtet wird, empfehlen die aktuellen Richtlinien eine anfängliche Behandlungsdauer von 3 Monaten.2 Eine Verlängerung der Dauer der Antikoagulation über diesen Anfangszeitraum hinaus erfordert jedoch eine sorgfältige Berücksichtigung mehrerer Faktoren.

Identifizieren Provoziert vs. Unprovozierte PE

Die Identifizierung von Patienten, die von einer erweiterten Antikoagulation profitieren können, erfordert eine sorgfältige Anamnese, die es Klinikern ermöglicht, eine PE entweder als provoziert oder als unprovoziert zu klassifizieren. Provozierende Zustände können dann in vorübergehende und anhaltende Risikofaktoren eingeteilt werden (Tabelle 1).3 Diese Klassifizierung ist von entscheidender Bedeutung, da sie der Schlüssel zur Bestimmung des Rezidivrisikos ist. Bemerkenswert, Die Vorgeschichte von Fernreisen ist eine Frage, die häufig bei Patienten mit PE gestellt wird; allerdings wurden nur Flüge mit einer Dauer von mehr als 12 Stunden mit einer erhöhten Inzidenz von venösen Thromboembolien (VTE) in Verbindung gebracht.4

Tabelle 1: Provozierte und unprovozierte Zustände im Zusammenhang mit VTE

Provozierte Zustände

Größere Operation mit Vollnarkose >30 Minuten

Schwangerschaft, insbesondere bei Kaiserschnitt

Gipsverband der unteren Extremitäten

Kurzfristige Immobilisierung für >3 Tage

Längerer Flugverkehr für >12 Stunden

Hormonelle Kontrazeption

Hormonersatztherapie

Akute Infektionskrankheit

Direktes Trauma am Bein

Unprovoziertes oder anhaltendes Risiko Faktoren

Kollagengefäßerkrankungen

Antiphospholipidsyndrom

Aktiver Krebs

Myeloproliferative Erkrankungen

Thrombophilie

Aktuelle Richtlinien empfehlen Patienten mit provozierter PE oder solchen mit vorübergehenden Risikofaktoren, wie größere Operationen oder Immobilisierung, für eine Dauer von 3 Monaten behandelt werden. Dies ist auf die Tatsache zurückzuführen, dass das Risiko für rezidivierende VTE bei diesen Patienten im ersten Jahr nach Absetzen der Antikoagulation 1% und danach 0,5% pro Jahr beträgt.2 Solange Patienten mit provozierter PE zu ihrem Ausgangswert vor PE zurückkehren, kann die Antikoagulation nach dieser anfänglichen 3-monatigen Behandlung abgebrochen werden. Umgekehrt wird bei Patienten mit unprovozierter PE oder anhaltenden Risikofaktoren eine unbestimmte Antikoagulation empfohlen. Bei Patienten mit unprovozierter PE, die sich dafür entscheiden, die unbestimmte Antikoagulation abzubrechen, beträgt das Risiko für eine wiederkehrende VTE 10% im ersten Jahr nach Absetzen der Antikoagulation und 5% pro Jahr danach.2 Obwohl bei diesen Patienten eine unbestimmte Behandlung empfohlen wird, ist es wichtig, die Risiken und den Nutzen einer laufenden Antikoagulation in regelmäßigen Abständen neu zu bewerten.

Spezielle Patientenpopulationen

Im Einklang mit der therapeutischen Antikoagulation für andere Krankheitsprozesse muss der Nutzen der Behandlung gegen das Blutungsrisiko abgewogen werden. Wie oben erörtert, steht der Nutzen der Antikoagulation in direktem Zusammenhang mit dem Risiko eines erneuten Auftretens von PE, und Patienten mit unprovozierter VTE haben ein hohes Risiko für ein erneutes Auftreten, wenn die Antikoagulation abgebrochen wird. Obwohl dies für die meisten Patienten nicht erforderlich ist, wurden mehrere Tools vorgeschlagen, darunter die HERDOO2-Regel, der DASH-Vorhersagewert und das Wiener Vorhersagemodell, um das Risiko eines erneuten Auftretens von VTE nach Absetzen der Antikoagulation bei Patienten mit unprovozierter VTE besser zu quantifizieren (Tabelle 2). Männliches Geschlecht und ein erhöhtes D-Dimer entweder während oder kurz nach Absetzen der therapeutischen Antikoagulation sind mit einem höheren Risiko für rezidivierende VTE (> 5% pro Jahr) verbunden und erfordern eine laufende Behandlung.5-10

Tabelle 2: Risikobewertungstools für VTE-Rezidive

Das Risiko für Blutungskomplikationen während eine Antikoagulation sollte bei allen Patienten in Betracht gezogen werden, denen eine unbestimmte Antikoagulation empfohlen wird. Es gibt mehrere validierte Tools, die zur Beurteilung des Blutungsrisikos verwendet werden können; Viele wurden jedoch durch Analyse von Patienten mit Vorhofflimmern unter Warfarin entwickelt. Daher spiegeln diese Instrumente das Blutungsrisiko bei Patienten mit VTE oder bei denen ein direktes orales Antikoagulans verwendet wird, möglicherweise nicht genau wider.11 Für Patienten mit hohem Blutungsrisiko (Tabelle 3) und unprovozierten PE- oder persistierenden Risikofaktoren empfehlen die aktuellen Leitlinien eine verlängerte Therapie.2 Die Entscheidung, die Antikoagulation bei Patienten mit unprovozierter PE und mäßigem oder geringem Blutungsrisiko fortzusetzen, erfordert jedoch eine weitere Analyse und Diskussion der Patientenwerte.

Tabelle 3: Risikofaktoren für Blutungen mit Antikoagulation und geschätztes Blutungsrisiko2

Aufgrund seiner Rolle als persistierender Risikofaktor wird Patienten mit aktivem Krebs auch empfohlen, die Antikoagulation auf unbestimmte Zeit fortzusetzen.3,12 Aktuelle Daten bevorzugen Heparin mit niedrigem Molekulargewicht gegenüber Vitamin-K-Antagonisten;13 Laufende Studien analysieren jedoch die Sicherheit und Wirksamkeit direkter oraler Antikoagulanzien in dieser Patientenpopulation.

Schließlich erhalten Patienten mit anhaltender ungeklärter Dyspnoe oder Belastungsintoleranz 6 Monate nach einer PE eine laufende Antikoagulation, während eine zusätzliche Aufarbeitung durchgeführt wird. Obwohl diese Symptome mit zugrunde liegenden Komorbiditäten zusammenhängen können, sollten die Patienten auf das Vorliegen einer neu auftretenden pulmonalen Gefäßerkrankung und einer chronischen thromboembolischen pulmonalen Hypertonie untersucht werden, da diese Krankheitsprozesse nicht nur das Risiko für eine wiederkehrende VTE erhöhen, sondern auch wirksamer behandelt werden können, wenn sie frühzeitig erkannt werden.14

Alternative Behandlungsstrategien

Aktuelle Richtlinien weisen darauf hin, dass die Wahl des Antikoagulans in der frühen Behandlungsphase für eine erweiterte Therapie fortgesetzt werden kann. Es gibt jedoch alternative Medikamente und Dosierungsoptionen für Patienten, die eine unbestimmte Antikoagulation benötigen. In geeigneten Patientenpopulationen, wie z. B. Patienten ohne aktiven Krebs oder Niereninsuffizienz, können direkt wirkende orale Antikoagulanzien für eine verlängerte Therapie in Betracht gezogen werden, da das Blutungsrisiko im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten relativ verringert ist.2 Darüber hinaus zeigten die Studien AMPLIFY-EXT (Apixaban After the Initial Management of Pulmonary Embolism and Deep Vene Thrombosis With First-Line Therapy–Extended Treatment) und EINSTEIN-CHOICE (Reduced-Dosed Rivaroxaban in the Long-Term Prevention of Recurrent Symptomatic Venous Thromboembolism) vergleichbare VTE-Rezidivraten zwischen höheren und niedrigeren Dosen von Apixaban (5 mg vs. 2,5 mg) bzw. Rivaroxaban (20 mg vs. 10 mg), was darauf hindeutet, dass auch Optionen mit niedrigerer Dosis in Betracht gezogen werden können.15,16 Wenn Patienten mit unprovozierter PE beschließen, die Behandlung mit Antikoagulanzien vollständig abzubrechen, kann die Anwendung von Aspirin 81 mg täglich bei der Verringerung schwerwiegender vaskulärer Ereignisse um etwa ein Drittel im Vergleich zu Placebo von Vorteil sein, Aspirin verringert jedoch nicht das Wiederauftreten von PE.17 Daher ist es wichtig, die Patienten darauf hinzuweisen, dass die Verwendung von oralen Antikoagulanzien im Vergleich zu Aspirin allein das Risiko eines erneuten Auftretens von VTE um etwa 81-92% verringert.18,19

Nachsorge nach Absetzen der Antikoagulation

Für viele Patienten ist die Entscheidung, die Antikoagulation nach dem ersten Behandlungsverlauf abzubrechen, von Bedenken hinsichtlich der Antikoagulation und ihrer Beeinträchtigung ihres täglichen Lebens abhängig. Wenn ein Patient mit einem unprovozierten PE und damit einem höheren Rezidivrisiko die Antikoagulation abbricht, werden routinemäßige Nachuntersuchungen und serielle D-Dimer-Tests nach 2-3 Wochen und dann erneut nach 1-2 Monaten nach Beendigung der Behandlung empfohlen. Patienten mit erhöhtem D-Dimer bei Nachuntersuchungen sollten auf das anhaltende Risiko eines VTE-Rezidivs während der Antikoagulation hingewiesen werden. Bei Patienten mit erhöhten D-Dimerspiegeln nach anfänglicher Antikoagulation haben diejenigen, die die Antikoagulation absetzen, eine erhöhte Hazard Ratio für ein VTE-Rezidiv von 2,27 (95% -Konfidenzintervall, 1,15-4,46; p = 0,02) im Vergleich zu denen, die die Antikoagulation fortgesetzt haben.19 Obwohl das Vorliegen einer hyperkoagulierbaren Störung wie dem Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom, dem Protein-C-Mangel oder dem Protein-S-Mangel das bereits hohe Rezidivrisiko bei Patienten mit unprovozierter VTE nicht signifikant erhöht, ist es sinnvoll, diese Störungen während des Zeitraums nach Absetzen der Antikoagulation zu testen, um die Entscheidung des Patienten bestmöglich zu informieren.21

Eckpunkte

1. Patienten, bei denen PE diagnostiziert wurde und die als geeignete Kandidaten für eine therapeutische Antikoagulation gelten, sollten zunächst 3 Monate lang behandelt werden.
2. Im Allgemeinen sollten Patienten mit unprovozierter PE oder Patienten mit anhaltenden Risikofaktoren für eine unbestimmte Antikoagulation mit routinemäßiger Nachsorge in Betracht gezogen werden, um den anhaltenden Nutzen zu beurteilen.
3. Es gibt validierte Instrumente zur Quantifizierung des Risikos eines Rezidivs VTE und kann bei Patienten mit unprovozierter PE hilfreich sein, die ein mittleres Blutungsrisiko haben, oder bei Patienten, die die Antikoagulation abbrechen.
4. Der serielle D-Dimer-Test ist ein nützliches Instrument, um ein Wiederauftreten zu erkennen und die Entscheidung zu informieren, die Antikoagulation nach dem ersten 3-monatigen Zeitraum bei Patienten mit unprovozierter PE wieder aufzunehmen.
5. Patienten mit ungeklärter persistierender Dyspnoe oder Belastungsintoleranz benötigen eine laufende Antikoagulation, während sie sich einer Aufarbeitung für neu auftretende pulmonale Gefäßerkrankungen wie chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie unterziehen.

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Klinische Themen: Antikoagulationsmanagement, Arrhythmien und klinische Symptome, Herzinsuffizienz und Kardiomyopathien, Pulmonale Hypertonie und venöse Thromboembolie, Antikoagulationsmanagement und Vorhofflimmern, Antikoagulationsmanagement und Venothromboembolie, Vorhofflimmern / supraventrikuläre Arrhythmien, Pulmonale Hypertonie

Schlüsselwörter: Warfarin, Antikoagulanzien, Venöse Thromboembolie, Risikofaktoren, Heparin, Niedermolekular, Aspirin, Protein C-Mangel, Protein S-Mangel, Vorhofflimmern, Antiphospholipid-Syndrom, Vitamin K 2, Follow-Up-Studien, Pyridone, Pyrazole, Lungenembolie, Venenthrombose, Risikobewertung, Niereninsuffizienz, Hypertonie, Pulmonale, Komorbidität, Dyspnoe, Neoplasmen

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