Der diagnostische Prozess in der Allgemeinmedizin: Hat er eine zweiphasige Struktur?

Baerheim A. Der diagnostische Prozess in der Allgemeinmedizin: Hat er eine zweiphasige Struktur? Familienpraxis 2001; 18: 243-245.

Der Diagnoseprozess ist ein komplexer Übergangsprozess, der mit der individuellen Krankheitsgeschichte des Patienten beginnt und in einem kategorisierbaren Ergebnis gipfelt. Ein Patient, der den Arzt über seine Symptome konsultiert, beginnt einen komplizierten Prozess, der ihn kennzeichnen, seine Krankheit klassifizieren, bestimmte spezifische Behandlungen anderen vorziehen und ihn in eine prognostische Kategorie einordnen kann. Das Ergebnis des Prozesses wird sowohl vom Patienten als auch vom Arzt als wichtig für eine wirksame Behandlung angesehen.

Für diagnostische Arbeiten in der klinischen Praxis wurden verschiedene Modelle vorgeschlagen. Sackett beschreibt vier Hauptstrategien.1 Mustererkennung ist die sofortige Erkennung einer Krankheit, zum Beispiel die Diagnose des Down-Syndroms nach einem Blick auf den Patienten. In der hypothetisch-deduktiven Strategie führt man eine Art Test durch, um eine Hypothese, eine vorläufige Diagnose, zu überprüfen. Die beiden letzten Strategien, die er erwähnt, sind die Algorithmus-Strategie und die ‚Complete History‘ -Strategie.

Die Darstellung der Symptome des Patienten wird von seinen Erfahrungen und seinem Verständnis der Symptome und seiner Artikulation geprägt sein. In Sacketts Modell bleibt der Übergang von einzelnen Hinweisen zu einer vorläufigen Diagnose, die für eine hypothetisch-deduktive Strategie geeignet ist, unklar. Eine Reihe von Symptomen, die nur aufgelistet werden, führt selten zu einer Diagnose. Bis zu einem gewissen Grad kann sich eine Liste von Symptomen zwischen Krankheiten überschneiden.2 Dennoch führt diese individuelle Vielfalt den Arzt normalerweise nicht in die Irre, wie aus der Tatsache hervorgeht, dass eine medizinische Diagnose in > 70% der Fälle allein auf der Anamnese des Patienten basiert.3 Es ist ungefähr gleich, ob der Patient eine somatische Erkrankung hat oder nicht. In der folgenden Diskussion werde ich mich der Einfachheit halber auf den diagnostischen Prozess konzentrieren, wenn der Patient eine somatische Erkrankung hat. Die Argumentation wird für andere Krankheiten analog sein.

Der Krankheitsverlauf des Patienten wird weitgehend durch den pathologischen Prozess in seinem Körper strukturiert, d.h. Der pathologische Prozess hat Einfluss darauf, wie und in welcher Reihenfolge der Patient seine Symptome erlebt und beschreibt. In der Konsultation arbeitet der Arzt daran, wie der Patient die Symptome aufgrund seiner Krankheitserfahrungen unwillkürlich gruppiert hat und wie er sie in seiner Krankheitsgeschichte chronologisch entwickeln lässt. Diese Faktoren geben weit mehr Informationen, auf denen die Diagnose als eine bloße Auflistung der Symptome zu stützen.

Die Ansammlung von Zeichen und ihre Entwicklung im Laufe der Zeit wird in der Erzähltheorie als Handlung definiert.4 Es ist daher verlockend, eine Parallele zwischen dem pathologischen Prozess, der eine Ansammlung von miteinander verbundenen Ereignissen und deren Entwicklung im Laufe der Zeit darstellt, und der Darstellung der Krankheitsgeschichte des Patienten, die eine Ansammlung von miteinander verbundenen Symptomen darstellt, die sich im Laufe der Zeit entwickeln, zu ziehen. Der Arzt arbeitet mit der Handlung der Erzählung des Patienten, und Hunter argumentiert, dass die Handlung die Diagnose ist,4 was darauf hinweist, dass narrative Arbeit ein Teil des diagnostischen Prozesses ist.

Dies wird für viele Ärzte einen vertrauten Klang haben. Wir arbeiten mit der Krankengeschichte des Patienten, beginnen mit wenigen Hinweisen darauf, was falsch sein kann, und erkennen dann oft ganz plötzlich, welche möglichen Diagnosen weiter verfolgt werden müssen. Manchmal ist dieser Prozess schnell, wie in Sacketts Kategorie ‚Mustererkennung‘. Zu anderen Zeiten ist eine längere Zeit nicht-direktiver Arbeit erforderlich, bevor wir plötzlich einige diagnostische Möglichkeiten sehen, die weiter getestet werden können.

Diagnostische Kriterien gelten für Patientengruppen (mit einer bestimmten Krankheit), während diagnostische Arbeit in der Praxis bedeutet, mit individuellen Besonderheiten im Prozess auf die nicht-individuelle Kategorie einer Diagnose hinzuarbeiten. Dabei sucht der Arzt sowohl nach Allgemeinheiten als auch nach spezifischen und eigenwilligen Hinweisen.5 Ginzburg argumentiert, dass es in einer undurchsichtigen Realität bestimmte Punkte — Hinweise, Symptome — gibt, die es uns ermöglichen, sie zu entschlüsseln.6 Diese Punkte befinden sich oft ‚am Rande‘ des Bildes, und Ginzburg nennt den Prozess des Lesens vermutliches Denken.

Solche Punkte können vom Anfänger oft übersehen werden, können aber ein Hauptdiagnosewerkzeug für den Experten darstellen. Die Diagnose auf der Grundlage der Anamnese des Patienten erfordert klinisches Wissen und Erfahrung.7 Wir lernen aus Erfahrung, wie und wo wir suchen müssen. Niemand lernt, Diagnostiker zu sein, indem er nur explizite Kriterien anwendet.6 Eco theoretisiert, dass Ärzte über eine Reihe scheinbar unzusammenhängender Elemente spekulieren und eine Reductio ad unum einer Vielzahl betreiben.5 Der Arzt arbeitet mit all diesen kleinen und scheinbar nicht verwandten Hinweisen. Unter Berücksichtigung ihrer Clusterbildung und Entwicklung im Laufe der Zeit erreicht er einige mögliche Diagnosen.

Implizites Wissen über klinische Erfahrung wurde als ‚Wissen in der Praxis’8 bezeichnet und besteht weitgehend aus stillschweigendem Wissen.9 Stillschweigendes Wissen, wie es in der Pflege des Patienten ausgeübt wird, kann als eine Frage der narrativen, praktischen Vernunft angesehen werden,10 was bedeutet, dass diagnostische Arbeit als stillschweigende narrative Arbeit an der Handlung der Anamnese des Patienten angesehen werden kann.4,11

Dies erfordert die komplexe Fähigkeit, Diagramme zu vergleichen. Schmidt et al. zeigen Sie, dass medizinisches Fachwissen auf „kognitiven Strukturen basiert, die die Merkmale prototypischer Patienten beschreiben“, und nicht auf überlegenem medizinischem Denken.12 Es ist interessant, die Parallele zwischen Hunters Hypothese ‚Die Handlung ist die Diagnose’4 und Schmidts Erkenntnissen über Expertise als von kognitiven Strukturen abhängig zu bemerken, die prototypische Patienten für diagnostische Arbeiten beschreiben. Kann die erfahrungsbasierte Speicherung von Plots, basierend auf den Fallgeschichten anderer Patienten, kognitive Strukturen schaffen, die notwendig sind, um die prähypothetische Phase des diagnostischen Prozesses auf Expertenebene zu meistern?8,13 Wenn ja, hat dies wichtige Konsequenzen für die medizinische Ausbildung, sowohl für Studenten als auch für diejenigen in der Berufsausbildung. Komplexe Fähigkeiten können nur durch reflexive Praxis erlernt werden, d.h. die Ausbildung in diagnostischer Kompetenz erfordert einen Bildungsrahmen, der ‚reflecting-in-practice‘ ermöglicht.9

Umberto Eco bezieht sich auf Peirce und bezeichnet diagnostische Arbeit im medizinischen Kontext als untercodierte Entführung.5 Eine Entführung ist der Prozess des Übergangs von den (klinischen) Zeichen zur konstruierten Einheit einer medizinischen Diagnose, die bereits Teil des medizinischen Wissens ist, das dem Arzt derzeit zur Verfügung steht.5 Der Prozess ist unterkodiert, weil der Arzt aus subjektiven Symptomen und Anzeichen eine wahrscheinliche Diagnose ableitet: Daten, die sowohl einzeln als auch zusammen weniger Informationen enthalten als die diagnostische Kategorie.

Wir können die Hypothese als eine Eigenschaft des Falles betrachten (dh. der Patient) aus der Theorie und dem Ergebnis des Tests.5 Mit anderen Worten, wenn wir zu einer vorläufigen Diagnose gekommen sind, die wahrscheinlich oder signifikant genug ist, um einen Test wert zu sein, tun wir dies, indem wir einen spezifischen Test anwenden, normalerweise eine geschlossene Frage. Das Ergebnis, das wir erhalten, wird als Eigenschaft des Patienten abgeleitet. Folglich ist die Ableitung von einer Hypothese der Prozess der Verwendung von Logik, um die Angaben des Patienten gegen eine gegebene medizinische Theorie zu überprüfen.

Entführung ist jedoch der Prozess, sich von den Einzelheiten des Patienten in den diagnostischen Bereich der medizinischen Theorie zu arbeiten. Dieser Prozess unterscheidet sich stark von der deduktiven Hypothese, die mit einer kriterienbasierten Theorie (der Diagnose) beginnt, die dann durch einen geeigneten Test überprüft wird. In der abduktiven Phase des Diagnoseprozesses beginnen wir mit der Probenahme von Daten. Wir können zuhören, bis wir die Elemente als vollständiges Bild sehen. Ein Teil der Arbeit besteht auch darin, die Erzählung des Patienten mitzubearbeiten. Das meiste tun wir wahrscheinlich auf einer unbewussten Ebene.

Evidenzbasiertes medizinisches Wissen über die klinisch-epidemiologischen Eigenschaften des Tests basiert auf Abzügen von einem bekannten Goldstandard.14 Wenn ein gegebener Test deduktiv verwendet wird, basierend auf der noch vorläufigen Diagnose D1, ist ungewiss, welcher Goldstandard verwendet werden soll. Somit sind die klinisch-epidemiologischen Eigenschaften eines Tests in einer tatsächlichen klinischen Situation nicht genau bekannt.

Evidenzbasierte Medizin soll beim Patienten beginnen und enden.14 Es scheint jedoch ein offenes Niemandsland zu sein zwischen dem Punkt, an dem der Patient beginnt, sein Problem zu präsentieren, und dem Punkt später im Diagnoseprozess, an dem der Arzt genügend Einsicht gewonnen hat, um über eine oder einige mögliche Diagnosen zu entscheiden und evidenzbasiertes Wissen anzuwenden, um zu entscheiden, ob ein Test verwendet werden soll oder nicht. Dadurch bleibt das Wissen aus evidenzbasierten Techniken für einen großen Teil der diagnostischen Arbeit unzugänglich.

Zusammenfassend erscheint es logisch, den Diagnoseprozess in zwei Phasen zu unterteilen. Der Arzt beginnt den Prozess, indem er sich durch gruppierte Zeichen oder die Handlung der Erzählung des Patienten arbeitet. Daraus schließt er eine oder mehrere mögliche Diagnosen (abduktive Phase). Nachdem er sich eine Vorstellung davon gemacht hat, welche Diagnose er verfolgen soll, beginnt er, seine Annahmen mit spezifischen Tests zu überprüfen (deduktive Phase). Wenn man den Diagnoseprozess als zweiphasig betrachtet, hat dies Auswirkungen auf die Forschung, die medizinische Ausbildung und darauf, wie wir den Diagnoseprozess in der Praxis durchführen und reflektieren sollten. Jede der beiden Phasen erfordert eine eigene spezifische Arbeitsstrategie, und beide Phasen sind für die diagnostische Arbeit unerlässlich.