Der Excimerlaser für Psoriasis: Eine Überprüfung der Sicherheit und Wirksamkeit

Psoriasis ist eine chronische dermatologische Erkrankung, die 2,6 Prozent der US-Bevölkerung betrifft.1 Es schwächt sowohl körperlich als auch geistig, und es besteht immer die Notwendigkeit, Behandlungsmöglichkeiten mit besseren Erfolgsraten zu entwickeln, nicht nur akut, sondern langfristig. Trotz der breiten Palette von Behandlungsmöglichkeiten bleibt die UVB-Phototherapie eine der sichersten therapeutischen Modalitäten für Psoriasis.2 Die neueste Entwicklung in der UVB-Phototherapie ist der Excimer-Laser, eine neuartige therapeutische Option, bei der ein kohärenter Lichtstrahl mit einer Wellenlänge von 308 nm durch einen tragbaren Gelenkarm übertragen wird.3 Das gerät verwendet eine spot durchmesser von 14 zu 30mm, so dass gezielte therapie zu einem kleinen bereich auf der haut und damit die fähigkeit zu schonen gesunde haut von exposition gegenüber uv-strahlung. Da psoriatische Haut normalerweise eine höhere UVB-Dosis verträgt als nicht betroffene Haut, kann die Behandlung mit einem Vielfachen der minimalen Erythemdosis (MED) durchgeführt werden. Diese aggressive „supraerythemogene“ Therapie verbessert die Wirksamkeit der UVB-Phototherapie erheblich und führt dadurch zu weniger erforderlichen Sitzungen und einer niedrigeren akkumulierten UVB-Dosis.4,5

Obwohl der Wirkungsmechanismus der gezielten Phototherapie dem anderer Modi der UV-basierten Therapie ähnlich zu sein scheint, nämlich Induktion der Tcell-Apoptose, Unterdrückung der DNA-Synthese und Erzeugung von Prostaglandinen und Zytokinen, haben Berichte gezeigt, dass 308-nm-Excimerlaser wirksamer ist als NB-UVB.2 Vorgeschlagene Mechanismen für diese verbesserte Wirksamkeit umfassen ein tieferes Eindringen in die Haut und eine stärkere Fähigkeit, T-Zell-Apoptose zu induzieren.6,7 Aus diesem Grund scheint eine gezielte Phototherapie mit Excimerlaser eine längere Remission zu induzieren als herkömmliche UVB-Strahlen. Dieser Artikel überprüft die Wirksamkeit und Sicherheit der Excimer-Laser-Phototherapie und diskutiert mögliche Anwendungen sowohl bei lokalisierter als auch bei generalisierter Psoriasis.

Wirksamkeit
Der Einsatz von Excimerlasern bei Psoriasis wurde erstmals 1997 von Bonis et al., die die überlegenen Wirkungen von Excimer gegenüber der traditionellen NB-UVB-Phototherapie in einem nicht randomisierten, Links-Rechts-Vergleich bei sechs Patienten beschrieben.8 Sie zeigten, dass die kumulative Dosis für die vollständige Clearance mit dem Excimerlaser 6, 47-mal geringer war als mit herkömmlichem NB-UVB und dass die Anzahl der erforderlichen Behandlungen 3, 6-mal geringer war, während die Dauer der Phototherapie 2, 27-mal kürzer war. Es wurde kein p-Wert angegeben. Neuere Studien von Goldinger, et al. und Kollner, et al. beide schlagen auch mindestens ähnliche Ergebnisse mit Excimer-Laser-Behandlung vor, wenn sie mit traditionellem NB-UVB verglichen werden.9,10

Anschließend Asawonda, et al. führte eine weitere 26-wöchige, offene Studie durch, um die Doseresponse-Beziehung der Excimer-Laser-erzeugten Bestrahlung zu bestimmen.11 Vier von 13 Patienten erhielten eine, zwei, vier bzw. 20 Behandlungen. Innerhalb jeder Plaque, Acht Dosen basierend auf Vielfachen von MED wurden an verschiedenen Stellen getestet (0.5, 1, 2, 3, 4, 6, 8, und 16 MED). Insgesamt führte die Behandlung mit höheren Fluenzen (8- und 16-fache mediane) in den Wochen 4, 6, 8 und 10 zu signifikant besseren Ergebnissen als mit niedrigen oder mittleren (6-fache) Fluenzen (p < 0,05). Darüber hinaus hatten nach viermonatiger Nachbeobachtung alle Stellen, die eine niedrige oder mittlere Grippe erhielten, Rezidive, während diejenigen, die eine einmalige Behandlung bei 8 und 16 MED-Multiples erhielten, in Remission blieben. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass es mit 308nm UVB-Strahlung möglich sein kann, Psoriasis mit nur einer Behandlung mit mäßig langer Remission zu beseitigen. Die Behandlung mit höheren Fluenzen kann jedoch mit einer Blasenbildung der Psoriasis-Plaque verbunden sein, und daher muss die Dosierung auf den einzelnen Patienten zugeschnitten werden.11

Seitdem konzentrierten sich mehrere andere Studien auf die Behandlung von lokalisierter Psoriasis mit Dosimetrie basierend auf Vielfachen der MED (siehe Tabelle 1). In der größten multizentrischen, offenen Studie mit 124 Patienten von Feldman, et al., 84 Prozent der Patienten (95 Prozent CI, 79-87 Prozent) erreichten 75 Prozent Verbesserung oder besser in ihren Zielplaques nach 10 oder weniger Behandlungen und 50 Prozent der Patienten (95 Prozent CI, 35-61 Prozent) erreichten eine Verbesserung von 90 Prozent oder besser nach 10 oder weniger Behandlungen. 12 Der Patienten, die die Protokollanforderungen erfüllten, erreichten 72 Prozent bei durchschnittlich 6,2 Behandlungen eine Verbesserung von mindestens 75 Prozent. Im Allgemeinen wurde die Dosierung bei 3 MED begonnen und dann entsprechend dem klinischen Ansprechen angepasst. Insgesamt schien der 308-nm-Excimerlaser bei Psoriasis sehr wirksam zu sein und erforderte weniger Patientenbesuche als die herkömmliche Phototherapie.

Im Jahr 2003 haben Taneja et al. dann wurde ein neues, praktisches verhärtungsbasiertes Dosierungsschema mit dem Excimerlaser eingeführt.13 Sie behandelten Plaques zweimal wöchentlich mit einer Anfangsdosis, die ausschließlich auf der Verhärtungskomponente des modifizierten PASI-Scores für diese Läsion basierte, anstatt MED zu testen und sich auf ein Vielfaches von MED zur Behandlung zu verlassen. Die nachfolgenden Behandlungen erfolgten zweimal pro Woche mit Dosisschritten von bis zu 50 Prozent, basierend auf der Änderung der Verhärtung. Vierzehn Patienten beendeten die Studie mit durchschnittlich 10 Behandlungen bei einer mittleren kumulativen Dosis von 8, 8 J / cm2. Die behandelten Plaques zeigten eine signifikante Verbesserung gegenüber dem Ausgangswert (p < 0,001), und die Autoren konnten zeigen, dass die selektive Ausrichtung der lasergenerierten Excimer-Bestrahlung mit diesem praktischen verhärtungsbasierten Dosierungsschema individuelle Behandlungspläne für jede Plaque ermöglicht.13 Die meisten Laserprotokolle verwenden jetzt indurationsbasierte Dosierung eher als MED-Bestimmung, angesichts seiner guten Ergebnisse und Bequemlichkeit im Vergleich zur Berechnung von Vielfachen von MED.

Excimerlaser können auch in schwer zu behandelnden Bereichen wie Handflächen, Fußsohlen und Kopfhaut eingesetzt werden. Nistico, et al. 54 Patienten mit palmoplantarer Psoriasis wurden in einer offenen Studie untersucht, die alle sieben bis 10 Tage mit einem Excimerlaser behandelt wurde.14 Eine mittlere Anzahl von 10 Sitzungen wurde durchgeführt. Nach viermonatiger Therapie wurde bei 31 Patienten eine vollständige Remission, bei 13 Patienten eine partielle Remission und bei 10 Patienten eine mäßige Besserung beobachtet. Eine Verbesserung von mehr als 75 Prozent wurde bei 44 Patienten beobachtet. Eine weitere Studie von Han, et al. führte auch die Behandlung der palmoplantaren Psoriasis mit dem Excimer-Laser durch.15 Alle 15 Patienten in der Studie absolvierten insgesamt 25 Behandlungssitzungen. Nach Abschluss des Behandlungsverlaufs erreichte ein einziger Patient (6,7 Prozent) eine Clearance, sieben Patienten (46,7 Prozent) zeigten eine deutliche Besserung und zwei Patienten (13,3 Prozent) sprachen nicht an. Diese unberechenbare Wirksamkeit kann auf die Tatsache zurückzuführen sein, dass UVB, auch durch Laser gegeben, für einige Patienten mit palmoplantarer Psoriasis immer noch nicht tief genug eindringen kann.

Morison, et al. testete die Verwendung des Excimer-Lasers bei 35 Patienten mit Psoriasis der Kopfhaut.16 Patienten erhielten zweimal wöchentlich eine Behandlung mit dem Laser mit manueller Trennung der Haare, um Zugang zur Behandlungsstelle zu erhalten. Alle Patienten verbessert, mit 49 Prozent der Patienten gelöscht, mit einem Mittelwert von 21 Behandlungen. Weitere 45 Prozent der Patienten verbesserten sich um 50-95 Prozent. Eine weitere Studie von Taylor, et al. evaluierte 13 Patienten mit Psoriasis der Kopfhaut, die nicht auf topische Steroide ansprachen.17 Nach 15-wöchiger Behandlung der Hälfte der Kopfhaut mit dem Excimer-Laser zusammen mit einem Luftblasgerät, um das Haar aus dem Weg zu räumen, zeigten die Patienten eine statistisch und klinisch signifikante Verbesserung (p < 0,001). Eine mittlere Abnahme eines modifizierten PASI-Scores von 4 wurde auf der behandelten Seite und eine Abnahme von 2,61 auf der unbehandelten Seite beobachtet.

Excimerlaser können auch gleichzeitig mit anderen Therapien eingesetzt werden. In einer großen Studie mit 272 Patienten, Trott, et al. zeigte, dass die Behandlung mit PUVA, gefolgt von vier Behandlungen mit dem Excimer-Laser anstelle von PUVA allein, die Wirksamkeit nicht veränderte, die Patienten jedoch in der Hälfte der Behandlungszeit und mit der Hälfte der kumulativen UVA-Dosis in Remission gingen.18 Eine weitere Studie untersuchte die Verwendung von topischem Psoralen plus Behandlung mit Excimerlaser. Zehn Patienten schlossen die Studie ab. Drei verschiedene Konzentrationen von 8- Methoxypsoralen (0,001%, 0,01% und 0,1%) wurden vor der Bestrahlung mit 4 Medikamenten der gezielten UVB-Phototherapie einmal wöchentlich für 12 Wochen angewendet.19 Mit Fläche unter der Kurvenanalyse, 0.1% 8-MOP / NB-UVB mit Excimerlaser war anderen Modalitäten, einschließlich der traditionellen topischen Farbe PUVA, bei der Verringerung des Psoriasis-Schweregradindex bei den getesteten Patienten überlegen. In jüngerer Zeit testete Dr. Klaus Fritz in Deutschland die Kombination von Excimerlaser mit topischem Calcipotriol. 20 In dieser Open-Label-Studie mit einem Zentrum erhielten 36 Patienten 308 nm UVB für alle Zielläsionen, wobei die Hälfte der Läsionen auch zweimal täglich Calcipotriolsalbe erhielt. Die Beseitigung von Infiltration, Erythem und Schuppen wurde bei 25 Prozent der Patienten nach zwei Sitzungen auf der mit Excimerlaser behandelten Seite ohne Calcipotriol und bei 40 Prozent auf der mit Calcipotriol plus Excimer behandelten Seite erreicht. Die Calcipotriol-Behandlung benötigte weniger Sitzungen der Excimer-Laserbehandlung, weniger Tage, um eine Verringerung des PASI-Parameters zu erreichen, und eine niedrigere kumulative Dosierung. Es wurden keine p-Werte angegeben.

Obwohl sich alle früheren Studien auf die Verwendung von Excimer-Lasern bei lokalisierter, leichter bis mittelschwerer Psoriasis konzentriert haben, können Fortschritte in der Lasertechnologie die Behandlung einer größeren Oberfläche ermöglichen, dh einer generalisierten, mittelschweren bis schweren Psoriasis vom Plaque-Typ. Gattu, et al., in einem Pilot, open-label-Studie, behandelt 13 Patienten mit 10-30 Prozent Körperoberfläche zweimal wöchentlich für 12 Wochen und dann folgte diesen Patienten für sechs Monate nach Abschluss der Behandlung.5 der 12 Patienten, die die Studie abschlossen, erreichten 54 Prozent der Patienten nach 12 Wochen PASI-75. In einer retrospektiven Analyse, die zwei suboptimale Patienten eliminierte (einer, der krankhaft fettleibig war und der andere mit Hauttyp 1), erreichten 77 Prozent der Patienten PASI-75. Während der sechsmonatigen Nachbeobachtungszeit behielten 83 Prozent PASI-50 ohne jegliche Behandlung bei. Diese Studie legt nahe, dass die Behandlung mit dem Excimer-Laser auch für Patienten mit mittelschwerer bis schwerer generalisierter Psoriasis zu einer praktikablen therapeutischen Option wird.

Sicherheit
Insgesamt wurden in den Studien mit dem 308-nm-Excimerlaser zur Behandlung von Psoriasis keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse festgestellt (siehe Tabelle 1). Die Behandlungen waren in der Regel gut verträglich, wobei häufige Nebenwirkungen im Allgemeinen auf Erythem, Blasenbildung, Hyperpigmentierung und periläsionales Ödem infolge einer phototoxischen Reaktion beschränkt waren. Andere weniger häufige Nebenwirkungen waren leichte Reizungen, mäßige Hautschmerzen und Juckreiz. Die meisten dieser Nebenwirkungen waren vorübergehend und klangen am häufigsten innerhalb von 12 bis 24 Stunden nach der Behandlung ab. Schwere Verbrennungen, die starke Schmerzen oder Behinderungen verursachten, wurden in keiner der Studien berichtet.

Ein weiteres großes Problem bei der NB-UVB-Phototherapie ist das hypothetische Risiko eines erhöhten Hautkrebses. Obwohl keine langfristigen Laserstudien durchgeführt wurden, in Bezug auf UVB im Allgemeinen, eine Analyse von Lee, et al. Die Überprüfung von 11 klinischen Studien mit NB-UVB ergab, dass keine der veröffentlichten Studien einen Anstieg des Hautkrebsrisikos mit NB- oder BB-UVB-Phototherapie zeigte, mit Ausnahme einer PUVA-Kohorte (die ebenfalls UVB ausgesetzt war) Analyse von Genitalkrebs.21 Daher kann auf der Grundlage der derzeit verfügbaren Daten auch für hellhäutige Kaukasier keine genaue Grenze für die Anzahl der zulässigen UVB-Behandlungen festgelegt werden. Diese Sorge sollte für dunklere Haut, Nicht-Kaukasier, die weniger anfällig für Schäden durch UV-Strahlen sind, noch geringer sein. Insgesamt legen sie nahe, dass die UVB-Phototherapie eine sehr sichere therapeutische Option für Psoriasis bleibt. Keine spezifischen Studien haben das Risiko von Hautkrebs bei Behandlungen mit dem Excimer-Laser untersucht. Im Gegensatz zur herkömmlichen UVB-Phototherapie schont die UVB-Bestrahlung mit dem Excimerlaser jedoch die nicht betroffene Haut, und daher ist es theoretisch möglich, dass das Hautkrebsrisiko mit dem Excimerlaser UVB im Vergleich zur herkömmlichen UVB-Phototherapie geringer ist.

Diskussion
Wachsende Beweise unterstützen die Sicherheit, Wirksamkeit und Geschwindigkeit der Clearance im Zusammenhang mit dem 308-nm-Excimerlaser für die Behandlung von nicht nur lokalisierter Plaque-Psoriasis, sondern auch generalisierter sowie inverser, palmoplantarer und Kopfhautpsoriasis. Der Laser hat viele Vorteile einschließlich Mangel an Körpergiftigkeit, Schutz der nicht-betroffenen Haut, Flexibilität in der Dosierung, Fähigkeit, die Bereiche zu behandeln, die schwierig sind, durch herkömmliche Phototherapie zu erreichen und Bequemlichkeit im Vergleich zur traditionellen Phototherapie, wegen der besseren Wirksamkeit und erfordert weniger Behandlungssitzungen. Obwohl weitere Untersuchungen gerechtfertigt sind, wird der Excimerlaser wahrscheinlich weiter verbreitet sein, da die Technologie leistungsfähiger wird und die Behandlungstechnik durch die Erforschung von Kombinations-, Sequenzial- oder Rotationsstrategien in der Zukunft weiter verfeinert wird.

Dr. Bhutani hat keine relevanten Angaben. Dr. Koo ist Berater für PhotoMedex.

1. Koo J. Populationsbasierte epidemiologische Studie zur Psoriasis mit Schwerpunkt auf der Beurteilung der Lebensqualität. Dermatol Kliniken. 1996;14(3):485-96.
2. Hamzavi ich, Kerr HA. Phototherapie und Laser zur Behandlung von leichter bis mittelschwerer Psoriasis. In: Koo JY, Lee CS, Lebwohl MG, Herausgeber. Leichte bis mittelschwere Psoriasis 2nd Edition ed. New York, NY: Informa Healthcare; 2009. s. 103-128.
3. Hong J, Malick F, Sivanesan P, Koo JY. Erweiterung der Verwendung des 308nm Excimer-Lasers zur Behandlung von Psoriasis. Praktische Dermatologie. 2007;Beilage (April 2007): 13-16.
4. Zakarian K., Nguyen A., Letsinger J., Koo J. Excimerlaser für Psoriasis: Eine Überprüfung der Theorien zur verbesserten Wirksamkeit gegenüber der herkömmlichen UVB-Phototherapie. J Drogen Dermatol. 2007;6(8):794-8.
5. Gattu S, Pang ML, Pugashetti R, Malick F, Hong J, Bowers E, et al. Pilotbewertung der supra-erythemogenen Phototherapie mit Excimerlaser bei der Behandlung von Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Plaque-Psoriasis. J Derm Behandlung. 2010;21:54-60.
6. Gattu S, Rashid RM, Wu JJ. 308-nm-Excimerlaser bei Psoriasis vulgaris, Psoriasis der Kopfhaut und Psoriasis palmoplantaris. IN: JEADV. 2009;23:36-41.
7. Bianchi B, Campoimi P, Mavillia L, Rossi R, Cappugi P. Monochromatisches Excimerlicht (308 nm): An immunohistochemical study of cutaneous T cells and apoptosis-related molecules in psoriasis. JEADV. 2003;17:408-13.
8. Bonis B, Kemeny L, Dobozy A, Bor Z, Szabo G, Ignacz F. 308nm UVB excimer laser for psoriasis. Lancet. 1997;350:1522.
9. Goldinger SM, Dummer R, Schmid P, Vavricka MP, Burg G, Lauchli S. Excimer laser versus narrow-band UVB (311nm) in the treatment of psoriasis vulgaris. Dermatology. 2006;213:134-9.
10. Kollner K, Wimmershoff MB, Hintz C, Landthaler M, Hohenleutner U. Vergleich des 308-nm-Excimerlasers und einer 308-nm-Excimerlampe mit 311-nm-Schmalband-Ultraviolett B bei der Behandlung von Psoriasis. In: Br J Dermatol. 2005;152:750-4.
11. Asawonda P, Anderson RR, Chang Y, Taylor CR. 308-nm-Excimerlaser zur Behandlung von Psoriasis. Arch Dermatol. 2000;136:619-24.
12. Feldman SR, Mellen BG, Housman TS, Fitzpatrick RE, Geronemus RG, Friedman PM, et al. Wirksamkeit des 308-nm-Excimerlasers zur Behandlung von Psoriasis: Ergebnisse einer multizentrischen Studie. In: Acad Dermatol. 2002;46(6):900-6.
13. Taneja A, Trehan M, Taylor CR. 308-nm-Excimerlaser zur Behandlung von Psoriasis. Arch Dermatol. 2003;139:759-64.
14. Nistico SP, Saraceno R, Stefanescu S, Chimenti S. Ein 308-nm-monochromatisches Excimerlicht bei der Behandlung der palmoplantaren Psoriasis. IN: JEADV. 2006;20:523-6.
15. Han L, Somani AK, Huang Q, Fang X, Jin Y, Xiang LH, et al. Bewertung von 308-nm-monochromatischem Excimerlicht bei der Behandlung von Psoriasis vulgaris und palmoplantarer Psoriasis. Photodermatologie Photoimmunologie und Photomedizin. 2008;24:231-6.
16. Morison WL, Atkinson DF, Werthman L. Effektive Behandlung der Psoriasis der Kopfhaut mit dem Excimer (308nm) Laser. . 2006;22:181-3.
17. Taylor CR, Racette AL. Ein 308-nm-Excimerlaser zur Behandlung von Psoriasis der Kopfhaut. Laser Surg Med. 2004;34:136-40.
18. Trott J, Wolfgang G, Hammes S, Ockenfels HM. Die Wirksamkeit der PUVA-Behandlung bei schwerer Psoriasis wird durch zusätzliche UV-308-nm-Excimer-Lasersitzungen signifikant erhöht. In: Eur J Dermatol. 2008;18(1):55-60.
19. Asawonda P, Amornpinyokeit N, Nimnuan C. Topisches 8-Methoxypsoralen verbessert die therapeutischen Ergebnisse der gezielten schmalbandigen Ultraviolett-B-Phototherapie bei Plaque-Psoriasis. IN: JEADV. 2008;22:50-55.
20. Fritz K. 308-nm-Excimer-Laser-Phototherapie der Psoriasis: Monotherapie versus Kombination mit Calcipotriol-Therapie. Medizinische Laseranwendung. 2008;23:87-92.
21. Lee E, Koo J, Berger T. UVB-Phototherapie und Hautkrebsrisiko: Eine Überprüfung der Literatur. In: International Journal of Dermatology. 2005;44:355-60.