Diagnose einer kutanen Vaskulitis

Kutane Vaskulitis ist definiert als Entzündung der Blutgefäßwände in der Haut. Die Klassifizierung dieses Zustands kann schwierig sein und basiert auf der Größe des betroffenen Blutgefäßes. Ein nützliches Klassifizierungsschema finden Sie in Feld 1.1

Sekundäre Vaskulitis wird häufig durch Medikamente, bakterielle oder virale Infektionen, Malignome oder Bindegewebserkrankungen verursacht. Dieser Zustand kann kleine oder mittlere Blutgefäße betreffen.2

Kasten 1: Klassifikation der kutanen Vaskulitis1

Kleine Gefäßvaskulitis

• Kutane kleine Gefäßvaskulitis
• IgA-Vaskulitis (Henoch-Schönlein-Purpur)
• Urtikaria-Vaskulitis

Mittlere und kleine Gefäßvaskulitis

• Rheumatoide Arthritis
• Mikroskopische Polyangiitis
• Granulomatose mit Polyangiitis
• Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis
• Kryoglobulinämische Vaskulitis

Vaskulitis mittlerer Gefäße

• Polyarteriitis nodosa
• Kutane Polyarteriitis nodosa
• Noduläre Vaskulitis

Anamnese und klinische Merkmale

Für diese Patienten ist eine vollständige Anamnese erforderlich, insbesondere um nach systemischen Merkmalen oder offensichtlichen Auslösern für die Vaskulitis zu suchen, z. B. nach neuen Medikamenten.

Petechien werden häufig gesehen, aber das häufigste Merkmal ist tastbare Purpura. Dies wird durch die geschwächten Gefäßwände verursacht, so dass rote Blutkörperchen extravasieren können.

Dieser Prozess wird durch erhöhten Druck verschlimmert, weshalb die Unterschenkel am häufigsten betroffen sind. Diese Bereiche können ulzerieren und die Größe des betroffenen Gefäßes korreliert tendenziell mit Ulzerationen – je größer das Gefäß, desto tiefer die Ulzeration. Knötchen und Livedo reticularis können bei mittlerer und großer Gefäßvaskulitis auftreten.

Untersuchungen

Bei allen Patienten mit Verdacht auf kutane Vaskulitis sollten folgende Untersuchungen durchgeführt werden:2

• FBC, die auf eine zugrunde liegende Ursache hinweisen kann
• LFTs, um eine Leberbeteiligung auszuschließen
• U&Es, um sicherzustellen, dass keine Nierenbeteiligung vorliegt
• Urinanalyse, um nach Hämaturie oder Proteinurie zu suchen, was auf eine Nierenbeteiligung hindeuten würde

Wenn die Ursache der Vaskulitis offensichtlich ist, sind keine weiteren Tests erforderlich. Wenn es unklar bleibt, würden weitere Tests beinhalten:2

• ANA und extrahierbare nukleare Antigene, die auf eine Bindegewebserkrankung hinweisen können
• ANCA, die auf eine systemische Vaskulitis hinweisen kann
• Immunglobuline und Elektrophorese
• Rheumafaktor
• Kryoglobuline
• Hepatitis B, Hepatitis C und HIV, die mit einigen seltenen Arten von Vaskulitis assoziiert sind

Hautbiopsie

Eine Hautbiopsie kann hilfreich sein, um die Diagnose einer kutanen Vaskulitis zu bestätigen. Die Biopsie einer Läsion, die 24 bis 48 Stunden alt ist, liefert höchstwahrscheinlich die relevanten diagnostischen Informationen.

Zu den Merkmalen gehören entzündliches Infiltrat um Blutgefäße, Störung oder Zerstörung der Gefäßwände und fibrinoide Nekrose.3 Weitere wichtige histologische Merkmale sind die Tiefe der Vaskulitis, das Vorhandensein von Kernstaub (Abbau weißer Blutkörperchen) und die Extravasation roter Blutkörperchen.2

Die Biopsie kann auch auf die Ursache der Vaskulitis hinweisen, insbesondere wenn beispielsweise Granulome vorliegen. Die direkte Immunfluoreszenz ist eine nützliche Ergänzung bei der Diagnose der Henoch-Schönlein-Purpura, da dies eine perivaskuläre IgA-Ablagerung zeigt.2

Kutane Kleingefäßvaskulitis

Kutane Kleingefäßvaskulitis ist die häufigste Art in der Praxis. Diese Vaskulitis ist auf die Haut beschränkt und hat keine andere Organbeteiligung, kann jedoch das erste Anzeichen einer systemischen Vaskulitis sein.

Bis zu 50% der Fälle sind idiopathisch. Von denen, die nicht idiopathisch sind, sind Medikamente eine häufige Ursache, darunter Penicilline, Schleifen- und Thiaziddiuretika, Antikonvulsiva und Allopurinol.4

Die nächsthäufigste Ursache ist eine virale oder bakterielle Infektion. Es ist wichtig, Hepatitis B, Hepatitis C und HIV auszuschließen. Schließlich gibt es eine Assoziation mit Malignität fester Organe, die bei der Anamnese berücksichtigt werden muss.5

Bei kutaner Vaskulitis kleiner Gefäße betreffen die Läsionen häufig sowohl die Unterschenkel als auch die Knöchel und sind häufig asymptomatisch, obwohl über Brennen und Pruritus berichtet wurde.6

Tastbare Purpura ist das häufigste Zeichen, dem das frühe Makulastadium vorausgehen kann.6 Läsionen können noch einige Wochen auftreten, lösen sich jedoch über einen ähnlichen Zeitraum auf. Ungefähr 10% der Patienten haben wiederkehrende Fackeln.6 Untersuchung, wie oben beschrieben, ist notwendig, um eine systemische Beteiligung auszuschließen.

Der Zustand ist selbstlimitierend, daher ist eine Behandlung oft nicht erforderlich. Alle ursächlichen Medikamente müssen abgesetzt werden. Maßnahmen zur Verringerung der venösen Stase können zusammen mit NSAIDs die Symptome verbessern.

In schwereren Fällen oder bei Ulzerationen kann ein reduzierendes Prednisolon-Regime erforderlich sein. Antibiotika und topische Kortikosteroide werden häufig verwendet, aber es gibt keine Hinweise darauf, dass sie von Vorteil sind.

Es gibt schwache Beweise für die Verwendung von Colchicin Second-line, und wenn dies fehlschlägt, können Azathioprin und Methotrexat in Betracht gezogen werden.6

IgA-Vaskulitis (Henoch-Schönlein-Purpura)

Die Henoch-Schönlein-Purpura ist eine Kleingefäßvaskulitis, die durch Immunablagerungen von IgA gekennzeichnet ist. Diese Störung betrifft fast ausschließlich Kinder und weist häufig einen Dreiklang aus Hautausschlag, Bauchschmerzen und Arthralgie auf.

Streptokokkeninfektionen sind der häufigste Auslöser, aber auch Atemwegsinfektionen sind beteiligt.6 Die Purpura betrifft hauptsächlich die Streckaspekte der Gliedmaßen und des Gesäßes.

Unterstützende Behandlung ist die Hauptstütze der Behandlung, aber gelegentlich ist systemisches Prednisolon erforderlich. Nach der Auflösung wird etwa ein Viertel der Patienten einen Rückfall erleiden und bis zur Hälfte werden Nierenanomalien auf Follow-up haben.6

Urtikarielle Vaskulitis

Urtikarielle Vaskulitis ist eine seltene Erkrankung, bei der sich verhärtete Quaddeln entwickeln, die sich von der üblichen Urtikaria unterscheiden, da sie tendenziell schmerzhaft sind, länger als 24 Stunden andauern und mit Blutergüssen verschwinden. Die Quaddeln können purpurische Herde enthalten und Angioödeme können koexistieren.

Der Nachweis der Wirksamkeit der Behandlung ist begrenzt, aber die meisten Patienten sprechen auf systemische Steroide an. Second-Line-Behandlungen, die sich in einigen Fällen als wirksam erwiesen haben, umfassen Dapson, Colchicin und Hydroxychloroquin.6

Mikroskopische Polyangiitis

Mikroskopische Polyangiitis ist eine ANCA-assoziierte Vaskulitis, die vorwiegend kleine Gefäße betrifft, obwohl auch mittlere Gefäße betroffen sein können. Es handelt sich um eine nekrotisierende Form der Vaskulitis mit sehr geringer Immunablagerung in den Gefäßwänden.7

Es gibt keine Granulome, was hilft, diesen Zustand von anderen ANCA-assoziierten Vaskulitiden zu unterscheiden. Glomerulonephritis und pulmonale Kapillaritis koexistieren häufig und konstitutionelle Störungen sind häufig vorhanden.7

Die Behandlung beinhaltet eine starke Immunsuppression mit systemischen Steroiden und Cyclophosphamid, um eine Remission zu induzieren.6

Granulomatose mit Polyangiitis

Granulomatose mit Polyangiitis ist eine ANCA-assoziierte nekrotisierende granulomatöse Entzündung kleiner und mittlerer Gefäße. Es betrifft häufig die oberen und unteren Atemwege und verursacht Glomerulonephritis.7

Zu den dermatologischen Merkmalen gehören tastbare Purpura, subkutane Knötchen, digitale Infarkte und Ulzerationen. Mundgeschwüre sind häufig und andere Symptome sind Epistaxis, Husten, Hämoptyse, Dyspnoe und Nasendeformität.6

Die Hauptstütze der Behandlung ist hochdosiertes Prednisolon und Cyclophosphamid.6 Bei schwerer Nierenerkrankung kann eine Plasmapherese indiziert sein.8

Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis

Die Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis ist eine eosinophilenreiche ANCA-assoziierte granulomatöse und nekrotisierende Vaskulitis mit kleinen bis mittleren Gefäßen.7

Glomerulonephritis ist häufig und mit Asthma bei Erwachsenen assoziiert.7 Periphere Eosinophilie ist vorhanden und die Vaskulitis kann fast jedes Organ betreffen.6

Die Hauptstütze der Behandlung bei diesen Patienten ist hochdosiertes Prednisolon und Cyclophosphamid.6

Kryoglobulinämische Vaskulitis

Kryoglobuline sind abnormale Proteine, die spontan ausfallen, wenn das Blut unter 37 ° C abgekühlt wird. Die gebildeten Immunkomplexe verursachen Vaskulitis und können periphere Nerven, Gelenke und Nieren sowie die Haut betreffen.6

Akute Episoden werden durch eine kalte Umgebung und Perioden der Immobilität ausgelöst. Hepatitis C ist in 80% der Fälle die Ursache.6

Das Management beinhaltet eine Kombination von systemischen Steroiden und anderen Immunsuppressiva. Wichtig ist, wenn Hepatitis C vorhanden ist, muss dies genotypisiert und angemessen behandelt werden.9

Polyarteritis nodosa und kutane PN

Polyarteritis nodosa (PN) ist eine seltene Form der nekrotisierenden Vaskulitis mittlerer Gefäße, die keine Glomerulonephritis verursacht und nicht mit ANCA assoziiert ist.7 Systemisches PN kann fast jedes Organ betreffen, kutanes PN hat keine systemische Beteiligung.6

Eine Vielzahl von Virusinfektionen, einschließlich Hepatitis B, wurden mit der Ursache der Erkrankung in Verbindung gebracht. Zarte Knötchen des Unterschenkels sind das häufigste Merkmal und diese können ulzerieren.6

Kutane Polyarteriitis kann häufig mit NSAR und hochdosiertem Prednisolon behandelt werden. Polyarteriitis mit systemischer Beteiligung sollte mit einer Kombination von Prednisolon und Cyclophosphamid behandelt werden. Hepatitis B, falls vorhanden, erfordert eine aktive Behandlung.6

Wann auf die Sekundärversorgung zu verweisen ist

Leichte Fälle von kutaner Vaskulitis kleiner Gefäße können in der Grundversorgung behandelt werden.

Wenn der Fall kutan ist und eine signifikante Hautbeteiligung vorliegt, ist eine dringende Überweisung an das Dermatologieteam erforderlich. Die Nierenbeteiligung sollte mit dem Nephrologie-Team besprochen werden. Patienten, die sich mit Verdacht auf eine systemische Beteiligung unwohl fühlen, sollten an das bereitschaftsmedizinische Team überwiesen werden.

In jedem Fall einer kutanen Kleingefäßvaskulitis ist eine vier- bis achtwöchige Nachsorge erforderlich, damit der Hausarzt Blutdruck, U & Es und Urinanalyse überprüfen und sicherstellen kann, dass eine Nierenerkrankung mit später Präsentation nicht übersehen wird.

• Dr. James Miller ist ein Dermatologie-Spezialist Registrar an der University Hospitals of Leicester; Dr. Anton Alexandroff ist beratender Dermatologe und Honorary Senior Lecturer am Nuffield Health Leicester Hospital, am Spire Leicester Hospital, am BMI Manor Bedford Hospital und am Nuffield Health Cambridge Hospital

1. Carlson JA. Die histologische Beurteilung der kutanen Vaskulitis. Histopathologie 2010; 56: 3-23
2. Fett N. Bewertung von Erwachsenen mit kutanen Läsionen der Vaskulitis. Aktuell April 2016
3. Carlson JA, Ng BT, Chen KR. Kutane Vaskulitis Update: diagnostische Kriterien, Klassifizierung, Epidemiologie, Ätiologie, Pathogenese, Bewertung und Prognose. Am J Dermatopathologen 2005; 27(6): 504
4. Carmen G. Überblick über kutane kleine Gefäßvaskulitis. Bis heute Oktober 2016
5. Podjasek JO, Wetter DA, Pittelkow MR et al. Kutane Vaskulitis kleiner Gefäße im Zusammenhang mit Malignomen fester Organe: die Mayo-Erfahrung, 1996 bis 2009. J Am Acad Dermatol 2012; 62 (2): e55-65
6. Einzelorgan-Kleingefäßvaskulitis; kutane Kleingefäßvaskulitis. In: J. M. Müller, J. M. Müller et al. (eds). Rooks Lehrbuch der Dermatologie. Chichester, Wiley, 2016
7. Jennette JC, Falk RJ, Speck PA et al. 2012 überarbeitete Internationale Chapel Hill Consensus Conference Nomenklatur der Vaskulitiden. Arthritis Rheum 2013; 65(1): 1-11
8. Jayne DR, Gaskin G, Rasmussen N et al. Randomisierte Studie mit Plasmaaustausch oder hochdosiertem Methylprednisolon als Zusatztherapie bei schwerer Nierenvaskulitis. J Am Soc Nephrol 2007; 18(7): 2180-8
9. Mukhtyar C, Guillevin L, Cid MC et al. EULAR Empfehlungen für die Behandlung von primären kleinen und mittleren Gefäß Vaskulitis. Ann Rheum Dis 2009; 68(3): 310-17