Auf einen Blick
- Patienten mit leichter NPDR müssen nicht an einen Netzhautspezialisten überwiesen werden, es sei denn, Sie sind besorgt oder haben eine Diagnose von DME bestätigt.
- Patienten mit mäßiger NPDR haben ein Risiko von 12% bis 27%, innerhalb von 1 Jahr eine PDR zu entwickeln, und sollten alle 6 bis 8 Monate untersucht werden.
- Patienten mit schwerer NPDR haben ein 52% iges Risiko, innerhalb von 1 Jahr eine PDR zu entwickeln, haben ein hohes Risiko für ein Fortschreiten der Krankheit und einen dauerhaften Sehverlust und leiden höchstwahrscheinlich an anderer Stelle an einer Neuropathie.
Patienten mit Typ-1- oder Typ-2-Diabetes haben das Risiko, neurovaskuläre Komplikationen zu entwickeln, die zu diabetischer Retinopathie und / oder diabetischem Makulaödem (DME) führen können. Forscher haben herausgefunden, dass eine nicht proliferative diabetische Retinopathie (NPDR) bei 25% der Patienten 5 Jahre nach der Diagnose Diabetes, 60% nach 10 Jahren und 80% nach 15 Jahren auftrat.1,2 Diese Studien ergaben auch, dass die Inzidenz der proliferativen diabetischen Retinopathie (PDR) von 2% bei Personen, die weniger als 5 Jahre an Diabetes litten, bis zu 15,5% bei Personen, die 15 Jahre oder länger an Diabetes litten, variierte.3
Als Augenoptiker behandeln und beobachten Sie den einzigen Ort im menschlichen Körper, an dem körperliche Schäden an Blutgefäßen durch systemische Erkrankungen nichtinvasiv betrachtet werden können. Dies erklärt, wie wichtig es ist, alle Patienten mit Diabetes zu überwachen und mit Hausärzten (PCPs) oder Endokrinologen zusammenzuarbeiten, um diese Patienten zu behandeln.
Die Praxisrichtlinien der American Optometric Association und die American Diabetes Association geben beide an, dass Patienten mit Typ-1-Diabetes innerhalb von 5 Jahren nach Ausbruch der Krankheit eine umfassende erweiterte Augenuntersuchung erhalten sollten.2,4 Patienten mit Typ-2-Diabetes sollten zum Zeitpunkt der Diagnose und danach jährlich eine umfassende erweiterte Augenuntersuchung erhalten.2,4 Frauen, bei denen zuvor Typ-1- oder Typ-2-Diabetes diagnostiziert wurde, sollten vor der Schwangerschaft oder innerhalb des ersten Trimesters eine umfassende erweiterte Augenuntersuchung durchführen lassen.2,4
Dieser Artikel enthält Tipps zur Pflege von Patienten mit Diabetes, einschließlich Ratschläge, die auf die spezifischen Stadien der diabetischen Retinopathie abgestimmt sind (Tabelle).
WORAUF ZU ACHTEN IST
Patienten mit NPDR weisen im Allgemeinen Blutungen unterschiedlicher Größe, Mikroaneurysmen (MAs), harte Exsudate, weiche Exsudate (Watteflecken) intraretinale mikrovaskuläre Anomalien (IRMAs) und venöse Schleifen oder Perlen auf.2,5,6 MAs sind sackartige Ausstülpungen von Netzhautkapillaren, die durch einen Verlust intramuraler Perizyten geschwächt wurden.4 Die geschwächten Kapillarwände können auslaufen oder reißen und Blutungen verursachen.2 IRMAs sind entweder neues Gefäßwachstum in der Netzhaut oder bereits vorhandene Gefäße mit proliferativen Endothelzellen, die sich durch Bereiche ohne Perfusion bewegen. Das Vorhandensein von IRMA weist auf Ischämie hin und ist ein Vorläufer der Neovaskularisation.2 Venöse Schleifen und Perlen werden durch schwere Netzhauthypoxie verursacht und weisen auf ein erhöhtes Risiko für das Fortschreiten zur Neovaskularisation hin.2 Wenn Patienten mit Diabetes auf Ihrem Stuhl sitzen, ist es wichtig, so viele Informationen wie möglich über ihren Zustand zu sammeln (siehe Fragen an Ihre Patienten).
STUFE 1: LEICHTE NPDR
Diese Patienten haben mindestens einen MA, aber keine anderen Befunde (Abbildung 1).2,5,6 Befunde sind oft subtil, daher sind eine genaue Inspektion und Überwachung unerlässlich.
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Abbildung 1. Dieser Patient mit Typ-2-Diabetes hat eine leichte NPDR ohne Makulaödem. Beachten Sie die Blutung in den unteren Arkaden.
Diese Patienten sollten alle 12 Monate einer erweiterten Augenuntersuchung unterzogen werden.2 Es besteht ein 5% iges Risiko, dass leichte NPDR innerhalb von 1 Jahr zu PDR fortschreitet.2 Wenn ein oder mehrere MAs im Auge eines Patienten vorhanden sind, bei dem noch kein Diabetes diagnostiziert wurde, sollte er als Diabetesverdächtiger angesehen werden und seinen PCP zur weiteren Untersuchung aufsuchen. Das Dokumentieren subtiler Befunde und das Notieren ihrer genauen Standorte hilft Ihnen, Patienten auf das Fortschreiten der Krankheit zu überwachen. Verwenden Sie Fundusfotografie, falls verfügbar, für einen einfacheren zukünftigen Vergleich.
Patienten mit leichter NPDR müssen nicht an einen Netzhautspezialisten überwiesen werden, es sei denn, Sie sind besorgt über eine Diagnose von DME oder haben diese bestätigt (siehe 411 zu DME). Es ist wichtig, die Ergebnisse mit Patienten zu besprechen, insbesondere mit Patienten, bei denen kürzlich Diabetes diagnostiziert wurde, um sicherzustellen, dass sie verstehen, dass MAs auf eine frühe Endorganschädigung durch ihre Krankheit hindeuten, und dass sie über ihre möglichen Auswirkungen aufgeklärt werden. Ermutigen Sie sie, ihren Blutzucker und ihre Ernährung zu überwachen. Senden Sie einen detaillierten Bericht an den PCP und / oder Endokrinologen des Patienten, damit dieser über die Ergebnisse informiert ist, was seine Entscheidungsfindung bei der Behandlung erleichtert.
DIE 411 AUF DME
Patienten mit diabetischem Makulaödem (DME) zeigen eine Netzhautverdickung innerhalb von 2 Scheibendurchmessern (DDs) des Zentrums der Makula.1-4 Es wird als klinisch signifikantes Makulaödem (CSME) angesehen, wenn eine der folgenden Bedingungen erfüllt ist.
- Die Verdickung der Netzhaut beträgt 500 µm oder weniger (1/3 TT) vom Zentrum der Makula entfernt.
- Harte Exsudate befinden sich 500 µm oder weniger (1/3 DD) vom Zentrum der Makula entfernt mit Verdickung des angrenzenden Netzhautgewebes.
- Zone oder Zonen der Netzhautverdickung sind 1 oder mehr DDs groß, von denen jeder Teil 1 oder weniger DD von der Mitte der Makula entfernt ist.1-4
Unabhängig vom Grad ihrer diabetischen Retinopathie sollten diese Patienten auf eine Abnahme des Sehvermögens beobachtet und mit Makula-OCT und Fluoreszeinangiographie überwacht werden, insbesondere wenn sie an CSME leiden. Wenn Sie das Vorhandensein von DME oder CSME mit diesen Tests vermuten, aber nicht bestätigen können, überweisen Sie den Patienten an einen Netzhautspezialisten. Patienten mit bestätigter oder vermuteter CSME benötigen auch eine sofortige Überweisung an einen Netzhautspezialisten für eine mögliche Behandlung und monatliche Überwachung.1,4 Patienten mit leichter oder mittelschwerer NPDR und DME sollten alle 4 bis 6 Monate für eine erweiterte Fundusuntersuchung und einen Makula-OCT-Scan aufgesucht werden.1 Diejenigen, die schwere NPDR oder PDR mit DME haben, sollten alle 2 bis 3 Monate gesehen werden.1
In der Vergangenheit wurden Patienten mit DME und CSME entweder mit fokaler Laserphotokoagulation der Makula oder mit intravitrealen Injektionen von Anti-VEGF-Wirkstoffen behandelt.1 Die meisten Netzhautspezialisten führen bei diesen Patienten keine Laserbehandlung mehr durch, da dies im Vergleich zur Anti-VEGF-Behandlung zu mehr Narben und einem insgesamt dauerhaften Sehverlust führt (Abbildung 1). Intravitreale Injektionen von Anti-VEGF-Wirkstoffen sind die erste Behandlungslinie für diese Patienten und lösen im Allgemeinen das CSME auf (Abbildung 2).4
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Abbildung 1. Dieser Patient wurde mit fokaler Laser-Photokoagulation in der Makula für CSME behandelt. Beachten Sie die schwache kreisförmige Narbenbildung in einem Gittermuster.
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Abbildung 2. Makula-OCT-Scan eines Patienten mit CSME vor der Behandlung (A). Derselbe Patient zeigte 1 Monat nach Erhalt der ersten intravitrealen Anti-VEGF-Injektion (B). Beachten Sie die Abnahme des Makulaödems und der Makulaverdickung.
1. In: American Optometric Association. Evidenzbasierte klinische Praxisrichtlinie: Augenpflege des Patienten mit Diabetes mellitus. www.aoa.org/optometrists/tools-and-resources/evidence-based-optometry/evidence-based-clinical-practice-guidlines/cpg-3–eye-care-of-the-patient-with-diabetes-mellitus. Zugriff am 2. Mai 2019.
2. Einstufung der diabetischen Retinopathie anhand stereoskopischer Farbfundusfotografien – eine Erweiterung der modifizierten Airlie House-Klassifikation: ETDRS-Berichtsnummer 10. Frühe Behandlung Diabetische Retinopathie Studie Forschung roup. Augenheilkunde. 1991;98(5):786-806.
3. Fundus und Risikofaktoren für das Fortschreiten der diabetischen Retinopathie: ETDRS-Bericht Nummer 12. Frühe Behandlung Diabetische Retinopathie Studie Forschungsgruppe. Augenheilkunde. 1991;98(5):823-833.
4. Wong TY, Sun J, Kawasaki R, et al. Richtlinien zur diabetischen Augenpflege: Empfehlungen des International Council of Ophthalmology für Screening, Follow-up, Überweisung und Behandlung basierend auf Ressourceneinstellungen. Augenheilkunde. 2018;125(10):1608-1622.
STADIUM 2: MÄßIGE NPDR
Diese Patienten haben Blutungen oder MAs in ein bis drei Netzhautquadranten und / oder Watteflecken, harte Exsudate oder venöse Perlen (Abbildung 2).2, 5-7
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Abbildung 2. Dieser Patient mit Typ-2-Diabetes hat eine mäßige NPDR und ein Makulaödem. Beachten Sie die weichen und harten Exsudate in der Makula und die moderaten, verstreuten Punktblutungen sowohl in den unteren als auch in den oberen Arkaden.
Patienten mit mäßiger NPDR sollten alle 6 bis 8 Monate untersucht werden.2,7 Es besteht ein Risiko von 12% bis 27%, dass sie innerhalb von 1 Jahr eine proliferative diabetische Retinopathie (PDR) entwickeln.2 Die Verwendung der Fundusfotografie wird für diese Patienten empfohlen, und Sie können nach eigenem Ermessen Makula-OCT-Bilder erhalten, wenn Sie DME vermuten. Diese Patienten müssen nicht an einen Netzhautspezialisten überwiesen werden, es sei denn, Sie haben DME bestätigt oder Sie glauben, dass die OCT-Bildgebung gerechtfertigt ist, haben aber keinen Zugang zu dieser Technologie.
Auch hier ist es wichtig, diese Patienten über die Ergebnisse aufzuklären und was sie über den Krankheitsprozess vorschlagen. Abhängig von ihrer jüngsten Blutzuckerkontrolle und der letzten Diabetesuntersuchung mit ihrem PCP oder Endokrinologen kann es erforderlich sein, die Patienten früher als geplant an diese Anbieter zurückzuüberweisen, damit sie Änderungen in der Behandlung in Betracht ziehen können.
STADIUM 3: SCHWERE NPDR
Diese Patienten haben intraretinale Blutungen (> 20 in jedem Quadranten), venöse Perlen in zwei oder mehr Quadranten oder eine IRMA in einem oder mehreren Quadranten (Abbildung 3).2,5-7 Dies wird als 4: 2: 1-Regel bezeichnet. Diese Befunde müssen in Abwesenheit einer Neovaskularisation vorliegen, was auf eine PDR hindeuten würde.
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Abbildung 3. Dieser Patient mit Typ-2-Diabetes hat eine schwere NPDR. Beachten Sie das venöse Abperlen in zwei Quadranten und die Gefäßdämpfung, die Punkt- / Blot-Blutungen in allen vier Quadranten und die Watteflecken.
Patienten mit schwerer NPDR sollten sowohl mit Makula-OCT als auch mit Fluoreszeinangiographie überwacht werden, um DME oder frühe Neovaskularisation festzustellen.2,7 Die Überweisung an einen Netzhautspezialisten wird empfohlen, und die Patienten sollten alle 3 bis 4 Monate mit einer Untersuchung des erweiterten Fundus überwacht werden.2,7 Möglicherweise können Sie mit einem Netzhautspezialisten zusammenarbeiten, indem Sie Termine abwechseln, um diese Patienten zu überwachen.
Patienten mit schwerer NPDR haben ein 52% iges Risiko, innerhalb von 1 Jahr eine PDR zu entwickeln.2,5 Ein Anruf beim PCP oder Endokrinologen des Patienten zur Besprechung der Netzhautbefunde ist ebenfalls gerechtfertigt. Diese Patienten haben ein hohes Risiko für das Fortschreiten der Krankheit und dauerhaften Verlust der Sehkraft, und Sie sind am ehesten erleben Neuropathie an anderer Stelle an diesem Punkt.
STUFE 4: PROLIFERATIVE DIABETISCHE RETINOPATHIE
Diese Patienten hatten eine NPDR, die zu einer PDR fortgeschritten ist, und sie zeigen entweder eine Neovaskularisation der Bandscheibe / des Gehirns oder eine Glaskörper- / Präretinalblutung.2,5-7
Diese Patienten müssen zur weiteren Untersuchung und Behandlung sofort an einen Netzhautspezialisten überwiesen werden. Die periphere Neovaskularisation wird normalerweise mit einer Laser-panretinalen Photokoagulation behandelt (PRP, Abbildung 4).7 Sie erhalten häufig auch intravitreale Anti-VEGF-Injektionen, die in Verbindung mit PRP durchgeführt werden können.7
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Abbildung 4. Dieser Patient mit Typ-2-Diabetes wurde mit Laser-PRP in der Peripherie für PDR in beiden Augen behandelt.
Bis sich ihre Krankheit stabilisiert hat, müssen diese Patienten monatlich von einem Netzhautspezialisten überwacht werden.7 Danach können sie alle 6 bis 12 Monate gesehen werden.7
Alle Befunde dem PCP und/oder Endokrinologen des Patienten mitteilen. Ein Anruf ist gerechtfertigt, wenn der Patient eine neu auftretende PDR hat.
BÜNDELN SIE IHRE KRÄFTE, UM DIE RICHTIGE VERSORGUNG ZU GEWÄHRLEISTEN
Angesichts der wachsenden Zahl von Patienten mit Diabetes in den USA ist es für Augenoptiker wichtig, mit PCPs, Endokrinologen und Netzhautspezialisten zusammenzuarbeiten, um die Krankheit dieser Patienten zu behandeln. Diese Teamarbeit, kombiniert mit einer effektiven Kommunikation zwischen Pflegekräften und Patienten, wird die Pflege verbessern, die sie erhalten.
- 1. Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. Die Wisconsin Epidemiologic Study der diabetischen Retinopathie. II. Prävalenz und Risiko einer diabetischen Retinopathie, wenn das Alter bei der Diagnose weniger als 30 Jahre beträgt. Arch Ophthalmol. 1984;102(4):520-526.
- 2. In: American Optometric Association. Evidenzbasierte klinische Praxisrichtlinie: Augenpflege des Patienten mit Diabetes mellitus. www.aoa.org/optometrists/tools-and-resources/evidence-based-optometry/evidence-based-clinical-practice-guidlines/cpg-3–eye-care-of-the-patient-with-diabetes-mellitus . Zugriff am 2. Mai 2019.
- 3. Stratton IM, Kohner EM, Aldington SJ, et al. UKPDS 50: risikofaktoren für das Auftreten und Fortschreiten der Retinopathie bei Typ-II-Diabetes über 6 Jahre ab Diagnose. In: Diabetologia. 2001;44(2):156-163.
- 4. Solomon SD, Kauen E, Duh EJ, et al. Diabetische Retinopathie: eine Stellungnahme der American Diabetes Association. Diabetes-Versorgung. 2017;40(3):412-418.
- 5. Einstufung der diabetischen Retinopathie anhand stereoskopischer Farbfundusfotografien – eine Erweiterung der modifizierten Airlie House-Klassifikation: ETDRS-Berichtsnummer 10. Frühe Behandlung Diabetische Retinopathie Studie Forschungsgruppe. Augenheilkunde. 1991;98(5):786-806.
- 6. Fundus und Risikofaktoren für das Fortschreiten der diabetischen Retinopathie: ETDRS-Bericht Nummer 12. Frühe Behandlung Diabetische Retinopathie Studie Forschungsgruppe. Augenheilkunde. 1991;98(5):823-833.
- 7. Wong TY, Sun J, Kawasaki R, et al. Richtlinien zur diabetischen Augenpflege: Empfehlungen des International Council of Ophthalmology für Screening, Follow-up, Überweisung und Behandlung basierend auf Ressourceneinstellungen. Augenheilkunde. 2018;125(10):1608-1622.