Zusammenfassung
Einführung. Die Mukozelen der Nasennebenhöhlen sind gutartige, expansive zystische Läsionen, die selten in der Keilbeinhöhle auftreten und Schleimmaterial enthalten, das von zylindrischem pseudostratifiziertem Epithel umgeben ist. Ziel. Um einen Fall von Keilbeinhöhlenmukozele zu melden, der mit Kopfschmerzen auftrat und einer chirurgischen Behandlung durch endonasale Endoskopie unterzogen wurde Ansatz. Fallbericht. 59-jähriger männlicher Patient mit einer Vorgeschichte von zunehmenden frontoorbitalen, bilateralen, schwankenden Kopfschmerzen und Exophthalmus. Es gab keine andere assoziierte klinische Anomalie. Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) bestätigten eine expansive Masse der Keilbeinhöhle, was auf eine Mukozele hindeutet. Der Patient wurde einer endonasalen endoskopischen Operation mit posteriorer Ethmoidotomie, großer Sphenoidotomie und Beuteltierbildung der Läsion unterzogen. Schlussfolgerung. Mukozelen der Keilbeinhöhle sind eine sehr seltene Erkrankung mit variabler klinischer und radiologischer Darstellung. Eine chirurgische Behandlung ist absolut indiziert und eine frühzeitige Behandlung vermeidet dauerhafte Sehschäden. Der endonasale endoskopische Ansatz mit Drainage und Beuteltierbildung der Keilbeinhöhle unter Verwendung eines transnasalen Korridors ist eine sichere und wirksame Behandlungsmodalität.
1. Einleitung
Die Nasennebenhöhlenmukozelen sind gutartige, expansive zystische Läsionen, die selten in der Keilbeinhöhle auftreten und Schleim enthalten, der von zylindrischem pseudostratifiziertem Epithel umgeben ist . Die Behandlung ist chirurgisch und derzeit ist die endonasale endoskopische Methode die Modalität der Wahl . Es werden jedoch weniger als 200 Fälle gemeldet und nur wenige endoskopisch behandelt Ansatz mit verschiedenen Techniken, die Beuteltier oder Schleimhautremotion umfassen . Der Mangel an Konsens reagiert auf ihre niedrige Frequenz. In diesem Artikel beschreiben wir den Fall eines Patienten mit Keilbeinhöhlenmukozele (SSM) und diskutierten die Operationstechnik.
2. Fallbericht
Ein 59-jähriger männlicher Patient mit einer 2-jährigen Vorgeschichte von zunehmenden frontoorbitalen bilateralen und schwankenden Kopfschmerzen wird vorgestellt. Es gab keine andere damit verbundene klinische Anomalie, Verlust des Sehvermögens oder nasale Obstruktion. Bei der Aufnahme gab es keine Anzeichen einer meningealen Reizung. Die klinische Untersuchung zeigte einen bilateralen Exophthalmus. Ophthalmologische Überprüfung und Fundoskopie waren normal. Augenbewegungen waren normal und schmerzlos, und die neurologische Untersuchung war negativ. Er hat keine Geschichte der lokalen Strahlung oder Chirurgie. Die Rhinoskopie war negativ.
Anfänglich wurde ein CT-Scan des Kopfes und der Nasennebenhöhlen durchgeführt und ergab eine große, isodense, gut definierte, expansive, raumgreifende Läsion in einer Mittellinie, die im Körper des Keilbeinknochens zentriert war und sich bis zu hinteren Siebbeinzellen erstreckte. Die Läsion verursachte eine deutliche Ausdünnung der knöchernen Wand der Keilbeinhöhle mit knöchernen Erosionsbereichen. Es gab keine Verkalkungen. Die MRT zeigt eine hyperintensive Läsion auf T1 und eine hyperintensive Läsion auf T2-gewichteten Bildern. Es gab kein unterdrücktes Fett auf der Sequenz (Abbildung 1). In sagittaler Ansicht war die Hypophyse intakt und es gab keine sellare Invasion, ausgenommen Hypophysenadenom mit Keilbeinhöhlenverlängerung (Abbildung 2).
Der Patient wurde einem endonasalen endoskopischen Ansatz mit großer Sphenoidotomie, Beuteltier und bilateraler posteriorer Ethmoidektomie unterzogen. Während des nasalen Schrittes wurden die rechten unteren und mittleren Turbinaten lateralisiert und die bilateralen oberen Turbinaten entfernt. Die vordere Wand der Keilbeinhöhle ragte zwischen der mittleren Turbinate und dem Nasenseptum nach vorne. Um eine große Sphenoidotomie durchzuführen, wurde das hintere Septum entfernt. Während dieses Manövers wurde eine Drainage durchgeführt und die Mukozele war leer. Die Sphenoidotomie zeigte eine kleine feste Masse, die eine entfernte Zahnfleischaussparung einnahm. Es war sehr dick und haftete an den Wänden der Keilbeinschleimhaut an und bedeckte einen knöchernen Erosionsbereich, insbesondere im Bereich der opticocarotiden Vertiefung (Abbildung 3). Die Schleimhaut der Keilbeinhöhle wurde vollständig entfernt. Der Blutverlust betrug 150 ml und die Operationszeit betrug 110 Minuten. Das präoperative RMI zeigt einen großen Interkarotisraum; Der intraoperative Abstand zwischen beiden Halsschlagadern war jedoch kurz (Abbildung 4).
Der Patient wurde mit Ceftriaxon behandelt, obwohl die Kultur negativ war. Es gab keine chirurgischen oder postoperativen Komplikationen. Der Krankenhausaufenthalt betrug 3 Tage. In den ersten 3 Monaten war eine Nasenspülung mit isotonischer Kochsalzlösung alle 4 Stunden angezeigt. In den ersten 6 Monaten vor der Operation unterzog er sich monatlich erfolgreichen Revisionsoperationen ohne Nasensynechien oder andere Komplikationen. Er präsentierte eine vollständige Verbesserung des algischen Bildes und postoperative CT-Scans zeigten einen luftgefüllten Hohlraum, der die Läsion im Keilbeinkörper ohne verbleibende Weichteilläsion ersetzte (Abbildung 5). Die histopathologische Analyse der festen Probe bestätigt das Vorhandensein von entzündlichem Gewebe und Verkalkung.. Er unterzog sich einer 1-jährigen postoperativen Nachsorge.
3. Diskussion
Mukozelen der Keilbeinhöhle sind eine sehr seltene Erkrankung und machen nur 1% aller Nasennebenhöhlenmukozelen aus . Seit der ersten Identifizierung durch Rouge im Jahr 1872 und der Beschreibung durch Berg im Jahr 1889 wurden fast 200 Fälle von Keilbein- und / oder intrasellären Mukozelen gemeldet . Es macht jedoch 15 bis 29 Prozent aller Fälle von isolierten Keilbeinerkrankungen aus .
Entwicklungsmechanismus der spontanen Mukozele ist nicht klar. Es gibt verschiedene Theorien: Obstruktion des Sinus, zystische Entwicklung von embryonalen Epithelresten, zystische Dilatation der Drüsenstrukturen und sogar eine atypische Form des Kraniopharyngeoms . Obstruktion kann auf angeborene Anomalien, Allergien, Infektionen, Traumata, Neoplasien, Bestrahlung oder chirurgische Eingriffe zurückzuführen sein .
Sie können in einer Altersspanne von 8 bis 83 Jahren präsentiert werden (48% waren 30 bis 60 Jahre alt) und es gibt keine geschlechtsspezifische Prävalenz. Das Intervall zwischen den ersten Symptomen und der Diagnose variierte von 3 Tagen bis 38 Jahren mit durchschnittlich 3, 7 Jahren . Sie sind klinisch durch eine unbestimmte stille Anfangsperiode gekennzeichnet, gefolgt von einer Periode, in der ihre Ausdehnung Symptome verursacht. Klinische Manifestationen hängen von der Richtung der Expansion in Richtung benachbarter Strukturen ab und umfassen frontoorbitale Kopfschmerzen (87%); Amaurose (58%); okulomotorische Lähmungen (55%); Nasensymptome (38%), die Anosmie, Nasenobstruktion, Hypoakusis und Nasenausfluss umfassen ; endokrine Störungen (3%); und Panhypopituitarismus (0,8%) . Die Symptome sind oft unspezifisch, was zu einer Verzögerung der Diagnose führt. Glücklicherweise zeigte der Patient nur Kopfschmerzen und wurde behandelt, bevor andere Symptome auftraten, insbesondere Sehverlust. Einige Autoren berichten von irreversiblem Sehverlust aufgrund einer Keilbeinmukozele nach chirurgischer Behandlung .
Mukozelen können im CT variable Dichten (die meisten von ihnen sind hypodense) und variable Signalintensitäten im MRT aufweisen, je nach Wasser- und Proteingehalt, Dichte und möglicher Infektion (die meisten von ihnen sind isointensiv auf T1- und hyperintensiv auf T2-Gewichtsbildern) und zeigen keine Kontrastverstärkung, außer in einigen Fällen mit dicker Verkapselung . Die Unterscheidung von einfacher Flüssigkeitsretention, die häufiger als Mukozele gefunden wird, beruht auf dem expandierenden Charakter der Mukozele .
Differentialdiagnosen umfassen nekrotisches primäres Adenom mit signifikanter intrasellärer Extension, Kraniopharyngeom, Chordom, Plasmazytom, Osteom, Osteoblastom, Basalzell- und Plattenepithelkarzinom, Rhinolitis, Polypen und fibröse Dysplasie . Das RMI ist essentiell für Differentialdiagnosen.
Der Inhalt von Mukozelen ist normalerweise steril, obwohl es infizierte Mukopyocelen geben kann. In diesen Fällen sind die am häufigsten isolierten Keime grampositive Organismen (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis und Streptokokken). In solchen Fällen sollte die antibakterielle Therapie auf den am wahrscheinlichsten anzutreffenden Organismen basieren. Bei sterilem Inhalt wird ein hohes Spektrum an antimikrobiellen Wirkstoffen empfohlen.
Eine chirurgische Behandlung ist bei Mukozelen absolut indiziert . Der Zweck der chirurgischen Behandlung besteht darin, die zystische Läsion zu evakuieren, die Symptome zu lindern und ein Wiederauftreten zu verhindern. Derzeit stellt der endonasale endoskopische Ansatz die Modalität der Wahl dar . Es gibt jedoch unterschiedliche Ansätze und Philosophien. Wir sind jedoch der Ansicht, dass dieses Manöver das Risiko eines erneuten Auftretens erhöhen kann. Die intranasale Beuteltierbildung der Mukozele wurde bereits 1921 von Horwath und kürzlich von anderen Autoren berichtet . Es gibt verschiedene Möglichkeiten, auf das Keilbeinostium zuzugreifen: während eines transnasalen, transeptalen und transethmoidalen Ansatzes. Einige Autoren schlagen einen transeptalen Ansatz für Keilbeinmukozelen vor . Die Autoren dieses Artikels sind der Ansicht, dass diese Ansätze einige Nachteile haben: begrenzte Exposition, die eine vollständige Sphenoidotomie (Beuteltierbildung) erschweren und eine posteriore Ethmoidektomie (bei ethmoidaler Extension wie diesem Patienten) erschweren kann. Im Gegenteil, der endonasale endoskopische Ansatz unter Verwendung eines transnasalen Weges bietet einen breiten chirurgischen Korridor und ermöglicht eine Technik mit vier Händen und zwei Chirurgen, so dass die Keilbeinhöhlenmarsupialisierung, die versucht, die Keilbeinhöhlenhöhle bei ausreichender Entfernung der vorderen und unteren Wand der Keilbeinhöhle vollständig nach außen zu bringen, sein kann mach es einfacher. Andererseits entwickeln sich Mukozelen progressiv und führen zu einer Resorption und sogar Erosion der knöchernen Wände des Sinus, was die Entfernung der Schleimhaut erschweren kann, selbst bei Gefahr eines Gefäßunfalls durch Ruptur der intrakavernösen Arterie oder Verletzung des Sehnervs, insbesondere während eines Chirurgen ‚Technik. Deshalb haben wir die Technik der 2 Chirurgen 4 Hände bevorzugt. Auch andere Autoren halten es für die Therapie der Wahl . Es gibt wenige ähnliche Fälle und sie werden weniger durch minimalinvasive Chirurgie operiert.
Moryiama et al. berichteten bei keinem ihrer 47 durch Beuteltierbehandlung behandelten Patienten über ein Wiederauftreten während der Nachbeobachtungszeiträume von 10 Jahren. Andere Autoren haben ähnliche Ergebnisse . Da sich die Mukozele jedoch 15-25 Jahre nach der ersten Operation entwickeln kann, ist eine langfristige postoperative Nachsorge obligatorisch .
Sphenoidale Mukozelen enthalten ungewöhnlich Verkalkungen in ihrer Wand . In diesem Fall beobachten wir eine Läsion, die eine Zahnfleischaussparung einnimmt, und die Histopathologie bestätigt die Verkalkung. Im Zusammenhang mit einer Begleitläsion ist es wichtig, sie zu untersuchen, da einige Tumor- und tumorähnliche Zustände wie Karzinom, fibröse Dysplasie, Osteom und ossifizierendes Fibrom assoziiert sein können .
4. Schlussfolgerung
Mukozelen der Keilbeinhöhle sind sehr seltene Erkrankungen mit variabler klinischer und radiologischer Darstellung. Eine chirurgische Behandlung ist absolut indiziert und eine frühzeitige Behandlung vermeidet dauerhafte Sehschäden. Der endonasale endoskopische Ansatz mit Drainage und Beuteltierbildung der Keilbeinhöhle unter Verwendung eines transnasalen Korridors ist eine sichere und wirksame Behandlungsmodalität.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.