Die Entwicklung endovaskulärer Stenttransplantate in der absteigenden Aorta hat die Anzahl der durchgeführten offenen chirurgischen Reparaturen erheblich reduziert. Die aufsteigende Aorta kann jedoch als eine der letzten Grenzen der endovaskulären Aortenbehandlung angesehen werden und umfasst die schwierigste Anatomie und Kontraindikationen. Chirurgen, Forscher und Innovatoren suchen zunehmend nach neuen chirurgischen Ansätzen und Geräten, um diesen schwierigen Bereich zu behandeln. Vascular News sprach mit einigen von denen, die an der Spitze dieses herausfordernden und aufregenden Feldes stehen.
Fortschritte und Einschränkungen bei der endovaskulären Behandlung aufsteigender Aortenläsionen
Ali Khoynezhad, Cedars-Sinai Heart Institute, Los Angeles, USA
Die Verwendung von bildgesteuerten Therapeutika und die Reparatur von thorakalen endovaskulären Aneurysmen (TEVAR) ist zum Standard der Versorgung für die meisten Patienten mit absteigenden thorakalen Aortenpathologien geworden. Tatsächlich werden derzeit viele Patienten mit distalem Aortenbogenaneurysma oder thorakoabdominalem Aortenaneurysma mit Endotransplantaten behandelt, insbesondere wenn sie als schlechte chirurgische Kandidaten angesehen werden. Dies hat mit Morbidität und Mortalität sowie einer langwierigen Genesung zu tun, die mit einer offenen Reparatur des distalen Bogens und der thorakoabdominalen Aorta verbunden ist.
In Bezug auf die aufsteigende Aorta wurde TEVAR erfolgreich unter Verwendung von meist Off-Label-absteigenden Thorax-Stenttransplantaten in Hochrisikountergruppen wie Typ-A-Aortendissektion und chirurgischem Turn-Down eingesetzt. Darüber hinaus haben Zone 0-Debranching und verzweigte Thorax-Stent-Transplantate die allgemeine Bedienerfahrung erhöht. Schließlich haben die ständig wachsenden Erfahrungen mit der Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) und die Entwicklung neuerer Katheter und Drähte dazu beigetragen, dass Ascending TEVAR zu einem reproduzierbareren und zuverlässigeren Verfahren wurde.
Die derzeitige Praxis der aufsteigenden Stenttransplantation unterliegt vielen Einschränkungen. Ergebnisse mit Off-Label-Stent-Transplantaten sind mit signifikanten Schlaganfall- und Mortalitätsrisiken weniger als wünschenswert, während die Lernkurve für neue Operateure steil bleibt. Vorbestehende oder iatrogene Aortenklappeninsuffizienz wird schlecht vertragen und ist derzeit in den meisten Zentren nicht perkutan behandelbar. Letzteres kann bei Wechselwirkung des Stenttransplantats mit der Aortenklappe in der proximalen aufsteigenden Aorta auftreten. Die Koaxialität des Stenttransplantats zur Aortenmittellinie am sinotubulären Übergang bleibt eine Herausforderung, und dies ist auch bei den dedizierten aufsteigenden Stenttransplantaten der Fall, die für diesen Ort hergestellt wurden. Offensichtlich werden neuere Geräte und neuere Bereitstellungssysteme benötigt.
Rodney White und ich beantragten vor ungefähr vier Jahren die von der US-amerikanischen Food and Drug Administration genehmigte, von Ärzten gesponserte Ausnahmeregelung für Prüfpräparate (PS-IDE) für aufsteigende Endografiken. Während 48 Patienten mit aufsteigenden Aortenpathologien behandelt wurden, wurden 14 von ihnen in dieses PS-IDE aufgenommen, das derzeit auf weitere Standorte erweitert wird. Im Vergleich zu den Off-Label-Verfahren hat die PS-IDE viele Vorteile: Sie garantiert die Erstattung von Verfahren / Geräten, hat erhebliche rechtliche Auswirkungen im Falle eines Verfahrensfehlers und kann bei der zukünftigen behördlichen Genehmigung der neuen Indikation hilfreich sein, da die PS-IDE-Ergebnisse von der FDA genau verfolgt werden.
Die Zukunft dieser Technologie ist sehr aufregend und hat erhebliche Auswirkungen auf die zukünftige Behandlung von aufsteigenden Aortenpathologien, die 60-70% der Aortenpathologien umfassen. Die Zugabe von TAVI zu Ascending TEVAR ermöglicht es dem Aortenspezialisten, eine signifikante Anzahl von Patienten mit Klappenaorta (Stenose, Regurgitation oder gemischte Läsionen) und aufsteigenden Aortenpathologien wie Typ-A-Aortendissektion mit Aorteninsuffizienz zu behandeln. Abbildung 1 ist ein Beispiel für ein „Endo-Weizen“ -Verfahren, ein Name, der von einer Herzoperation stammt, bei der die Aortenklappe und die aufsteigende Aorta durch herkömmliche Mittel des offenen Herzens ersetzt werden, wobei die nativen Nebenhöhlen der Valsalvae und die Herzkranzgefäße intakt bleiben. Dieser Patient entwickelte nach einer TAVI eine Typ-A-Dissektion und wurde mit dem Valiant PS-IDE-Stenttransplantat (Medtronic) behandelt. Weitere technologische Fortschritte werden ein „Endo-Bentall“ -Verfahren ermöglichen, ein Name, der von einer anderen Herzoperation stammt, bei der die Aortenklappe, die Aortenwurzel und die aufsteigende Aorta durch herkömmliche Mittel am offenen Herzen ersetzt werden. Obwohl wir noch weit von dieser Iteration entfernt sind, glauben viele Aortenspezialisten, dass dies innerhalb des nächsten Jahrzehnts machbar sein wird.
Promises and current limitations of ascending aortic endografts
Ralf Kolvenbach, Augusta-Krankenhaus, Düsseldorf, Deutschland
Die Aorta ascendens ist eine der letzten Grenzen der endovaskulären Aortenbehandlung. Es gibt immer noch eine beträchtliche Anzahl von Kontraindikationen wie Aortenklappeninsuffizienz, Herzinsuffizienz und koronare Herzkrankheit im Endstadium, die ein Bypass-Transplantatverfahren für Koronararterien erfordern, die einen sicheren endovaskulären Ansatz verbieten.
Der Einsatz eines aufsteigenden Stenttransplantats erfordert eine identische Infrastruktur und Logistik wie eine transfemorale Aortenklappenreparatur wie transoösophagealer Ultraschall und transvalvuläre Kathetermanipulationen.
Eine distale Landezone ist in den meisten Fällen der wichtigste Faktor für eine erfolgreiche aufsteigende Aortenendoskopie. Ideale Patienten sind diejenigen, die sich zuvor einer chirurgischen aufsteigenden prothetischen Aortenreparatur unterzogen haben. Hier finden wir eine zylindrische Landezone, die eine sichere Bereitstellung eines Stenttransplantats ermöglicht. Echte Aneurysmen mit einem umgekehrt verjüngten suprakoronaren Aortensegment sind immer noch die eigentliche Herausforderung für jede endovaskuläre Lösung und sollten daher in den meisten Fällen eher operiert werden. Der Zugang kann problematisch sein, insbesondere in Fällen, in denen nach dem Passieren der Aortenklappe mit der Spitze des Stenttransplantats aufgrund der Knicke der absteigenden Aorta keine sichere Lenkbarkeit möglich ist. Um ein Abknicken des Stenttransplantats zu vermeiden, sollte in einigen dieser Fälle ein transapikaler Ansatz oder ein Transkarotiszugang in Betracht gezogen werden, der einen direkteren Ansatz mit einem verringerten Risiko einer Beeinträchtigung der Transplantatfunktion durch Fehlentwicklung ermöglicht.
Der geeignete Durchmesser und die Länge des Stenttransplantats können ein Problem darstellen, da heute nur wenige dedizierte aufsteigende Stenttransplantate verfügbar sind. Viele handelsübliche Thorax-Stent-Transplantate sind zu lang, wenn man bedenkt, dass in den meisten Fällen der Abstand vom sinutubulären Übergang zum Ursprung der Arteria innominata 8-9 cm nicht überschreitet.
Einfache Fälle sind häufig solche mit embolisierendem wandhaftendem Thrombus, Pseudoaneurysmen oder penetrierenden Geschwüren. Hier muss nur ein kurzes Segment der aufsteigenden Aorta abgedeckt werden. In vielen dieser Fälle kann eine Thoraxmanschette, entweder als eigenständiges Verfahren oder in Kombination mit einer Okklusionsvorrichtung, verwendet werden.
Mehr lokalisierte Typ-A-Dissektionen, die den sinutubulären Übergang und die Koronararterien sowie die Aortenklappe ausschließen, können mit einem speziellen aufsteigenden Stenttransplantat behandelt werden. Bei Bedarf kann der gesamte Bogen mit Kamintransplantaten oder handelsüblichen verzweigten oder gefensterten Geräten abgedeckt werden. Flussmodulierende Bare-Metal-Stents können eine weitere einfach zu implementierende Option sein, obwohl in all diesen Fällen bisher keine größeren Kohorten von Patienten mit zwischenzeitlicher Nachsorge behandelt wurden. Die endovaskuläre Behandlung von Typ-A-Dissektionen kann dem Hochrisikopatienten entweder als Überbrückungsverfahren oder als endgültige Lösung angeboten werden.
Die meisten großen echten aufsteigenden Aortenaneurysmen müssen immer noch von jedem endovaskulären Ansatz ausgeschlossen werden. Wenn wir in Zukunft nicht über die technischen Mittel verfügen, um ein totales endovaskuläres Bentall-Verfahren durchzuführen, erfordern aufsteigende Aneurysmen aufgrund des Fehlens einer distalen Landezone in erster Linie eine Operation mit kardiopulmonalem Bypass und tiefer Hypothermie. Die aktive Fixierung eines Stenttransplantats mit einem Endostapler kann eine Option sein, die es wert ist, verfolgt zu werden.
Alternativ kann eine supra-aortale Landezone mit einem chirurgischen Wickelverfahren in Aneurysmen mit einem Durchmesser von weniger als 6 cm geformt werden. Durch eine Mini-Sternotomie wird die aufsteigende Aorta freigelegt. Nach Umfangsdissektion der aufsteigenden Aorta wird ein Wickelvorgang vorzugsweise mit einem Polypropylennetz oder einem Dacron-Transplantat durchgeführt. Dies ermöglicht die Schaffung einer ausreichend langen distalen supra-koronaren Landezone. Diese Technik kann verwendet werden, um eine ausreichend lange Landezone für ein aufsteigendes Transplantat oder in Fällen einer totalen endovaskulären Bogenreparatur zu schaffen. Obwohl es nur durch eine Mini-Sternotomie und als Off-Pump-Verfahren durchgeführt wird, ist es immer noch, wenn auch weniger invasiv, eine hybride Operationstechnik.
Die nahe Zukunft wird zeigen, ob alternative Techniken, wie das Anbringen eines Stenttransplantats an den Streben einer durch einen transfemoralen Zugang implantierten Aortenklappenprothese, die Indikation für eine endovaskuläre aufsteigende Aortenreparatur erweitern.
Frühe Machbarkeitsstudie für das Gore thoracic branched Graft bei der Behandlung von Typ-A-Dissektionen
Michael J Reardon und Jean Bismuth, Houston Methodist DeBakey Heart & Vascular Center, Houston, USA
Die Einführung der Stenttransplantation als Alternative zur offenen Chirurgie bei der Behandlung von Aortenerkrankungen hat einen Großteil der einst großen offenen chirurgischen Eingriffe auf weniger invasive Stenttransplantationsverfahren verlagert. Die aufsteigende Aorta stellt aufgrund ihrer herausfordernden Anatomie und Physiologie den Höhepunkt dieses Prozesses dar. Die Dissektion vom Typ A bleibt eine Krankheit mit sehr hoher Mortalität ohne Behandlung, und diese Behandlung war weiterhin eine offene chirurgische Reparatur, die einen kardiopulmonalen Bypass mit unterschiedlichem Grad an Hypothermie und Kreislaufstillstand erforderte. Offene chirurgische Reparatur kann lebensrettend sein, trägt aber immer noch erhebliche Morbidität und Mortalität. Chirurgie für Typ-A-Dissektion ist in der Regel dringend oder emergent, ist technisch anspruchsvoll und erfordert ein hohes Maß an Operationssaal, Anästhesie und Intensivpflege-Unterstützung, die viele Institutionen nicht haben. Darüber hinaus heilen wir die Dissektion nicht, sondern behandeln den Teil in der aufsteigenden Aorta, der eine unmittelbare Lebensgefahr darstellt, und wandeln dies in eine Dissektion vom Typ B um, die eine medizinische Behandlung und Nachsorge erfordert. Ein weniger invasiver Ansatz zur Typ-A-Dissektion wäre eine willkommene Ergänzung zu unserem Behandlungsarmamentarium.
Die frühe Machbarkeitsstudie zur Evaluierung der Gore TAG Thoracic Branch Endoprothesis (Gore) zur Behandlung der DeBakey Typ I/II Aortendissektion ist eine von der Industrie geförderte klinische Studie, die von Gore durchgeführt wird. Der Early Feasibility Study Pathway ist eine neue regulatorische Ergänzung durch die FDA, um eine frühe klinische Bewertung von Produkten zu ermöglichen, um den Nachweis des Prinzips und erste klinische Sicherheitsdaten zu liefern.
Diese Studie ist derzeit für die Aufnahme von bis zu 10 zugelassen geeignete Dissektionspatienten. Frühe Ergebnisse sind ermutigend und zeigen eine gute Fähigkeit, den Riss zu bedecken und das falsche Lumen in der aufsteigenden Aorta zu verschließen. In dieser Machbarkeitsstufe werden geeignete Patientenauswahl- und Verfahrensbest Practices ausgearbeitet. Die technischen Herausforderungen bei der Verwendung von Transplantaten, die für andere Teile der Brustaorta entwickelt wurden, werden mit speziell für die aufsteigende Aorta entwickelten Transplantaten angegangen, und wir hoffen, diese für die Freistellungsstudie für Prüfmittel verwenden zu können.
Der nationale Principal Investigator ist Michael J Reardon vom Houston Methodist DeBakey Heart & Vascular Center, das mit Jean Bismuth zusammenarbeitet. Es gibt drei aktiv einschreibende klinische Standorte: Das Houston Methodist DeBakey Heart & Vascular Center, Baylor / St. Lukes / CHI und die University of Texas im Houston Health Science Center. Die Erweiterung der Studie auf weitere drei Standorte ist geplant und im Gange.
Aktuelle und zukünftige Fortschritte bei aufsteigenden Aortenendotransplantaten
Carlos Donayre, University of California-Irvine, Orange, USA
Der Erfolg der Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) fördert weiterhin die Anwendung von Endotransplantaten zur Behandlung aufsteigender Aortenpathologien. Infolgedessen werden Endotransplantate zur Behandlung der Bauchaorta wie Manschettenverlängerungen in der aufsteigenden Aorta eingesetzt. Aufgrund der kurzen Länge der Abgabehüllen, die für die Aufnahme solcher Endotransplantate ausgelegt sind, ist eine Bereitstellung vom femoralen Zugang aus nicht immer möglich. Daher wurden die rechte Halsschlagader und der transapikale Zugang für die Off-Label-Bereitstellung von Aortenendotransplantatverlängerungen verwendet. Mittelfristige Ergebnisse haben die Umgestaltung der erkrankten Aorta ascendens und in Fällen von Typ-A-Dissektionen dokumentiert Vergrößerung des wahren Lumens und Thrombose und Regression des falschen Lumens.
Bei Hochrisikopatienten mit operativer Mortalität im Bereich von 6-10% wurden auch Hybridtechniken verfolgt, bei denen offene kreative Debranching-Techniken verwendet werden, gefolgt von der Bereitstellung von thorakalen Endotransplantaten knapp über dem Ursprung der Koronararterien. Komplikationen sind jedoch immer noch signifikant, hauptsächlich Schlaganfälle aufgrund katheterbedingter Manipulationen und höhere Inzidenz von retrograder Typ A Dissektion nach Endotransplantateinsatz in Zone 0. Bei Patienten, die einen hybriden Ansatz nicht tolerieren können oder wenn eine emergente Behandlung erforderlich ist Thorakale Endotransplantate werden mit kleineren parallelen Transplantaten eingesetzt (Chimney-Verfahren), um die Aorten- und Bogengefäßperfusion aufrechtzuerhalten. Dies hat zu anhaltenden Typ-Ia-Endoleaks, Geräteknicken, Okklusion und Bedenken hinsichtlich einer kompromittierten Dichtungszone geführt.
Verzweigte Endotransplantate, die speziell für die Behandlung der aufsteigenden Aorta und des Aortenbogens entwickelt wurden, werden jedoch hauptsächlich in Europa und Japan verwendet. Im Gegensatz zu Ast-Endotransplantaten, die für die Bauchaorta entwickelt wurden, wird der Hauptkörper mit großen Öffnungen und inneren Tunneln normalerweise zuerst eingesetzt. Anschließend erfolgt die Kanülierung aus den Zielgefäßen und der Einsatz eines überbrückenden Endotransplantats, das den inneren Tunnel abdichtet. Eine ordnungsgemäße Ausrichtung des Hauptkörpers ist erforderlich, um eine Abdeckung der Bogengefäße mit einer daraus resultierenden Beeinträchtigung des Blutflusses und des Schlaganfalls zu vermeiden. Das Relay NBS plus Endotransplantat (Bolton Medical) basiert auf einem abgedeckten proximalen Stentdesign und einem selbstausrichtenden Hauptkörper, um Kanülierungsschwierigkeiten und mögliche retrograde Dissektionen aufgrund der Zone 0 zu minimieren. Das von Mario Lachat entworfene Nexus-Bogen- und aufsteigende Aorta-Endotransplantat hat einen Hauptkörper mit einem einzigen Ast, der im Innominat mit einer Durchgangs- und Durchgangsdrahttechnik eingesetzt wird, um eine korrekte Ausrichtung, Positionierung und anatomische Fixierung zu ermöglichen. Ein proximaleres Endotransplantat kann ebenfalls hinzugefügt werden, um eine längere Versiegelungs- und Fixierungszone zu erreichen.
Die Krümmung und Tortuosität des Aortenbogens in Kombination mit einer konstanten Aortenpulsation sind gewaltige Herausforderungen, um anfänglichen und langfristigen Erfolg zu erzielen. Längere Dichtungszonen in der proximalen Aorta sollten verfolgt werden, um eine Regression der Aortenpathologien zu ermöglichen. Die Ankunft von verzweigten Endotransplantaten in den USA wird gegen Ende dieses Jahres erwartet und wird eine weitere Bewertung dieser Therapie ermöglichen.