Eosinophilic Fasciitis (Shulman Disease, Diffuse Fasciitis with Eosinophilia)

Table I.

Optimaler therapeutischer Ansatz für diese Krankheit

Es gab keine kontrollierte Studie zur Behandlung von EF. Systemische Kortikosteroide sind die Hauptstütze der Therapie für EF, basierend auf Fallberichten und Fallserien. Hochdosiertes orales Prednison (Bereich von 0, 5 bis 1 mg / kg / Tag) mit einer langsamen Verjüngung, wenn die Krankheit anspricht, ist die konsistenteste Empfehlung. Die Mehrzahl der Fälle spricht im Gegensatz zu Fällen von Sklerodermie schnell auf eine Kortikosteroidtherapie an.

EF-Patienten (59-88%) zeigen typischerweise eine vollständige oder fast vollständige Remission mit 1-5 Monaten oraler Prednisontherapie. Die Therapie ist in der Regel zwischen 6 und 24 Monaten abgeschlossen. Die Prognose für die Remission ist günstiger, wenn sie in einem früheren Stadium der Krankheit behandelt wird.

Während der medizinischen Behandlung mit systemischen Steroiden sollten alle Patienten von einem Physiotherapeuten überwiesen und sorgfältig überwacht werden, um Gelenkkontrakturen zu vermeiden. In einer kürzlich durchgeführten Kohortenstudie wurden nur 37% der mit EF diagnostizierten Patienten an eine physikalische Therapie überwiesen. Bei Patienten sollten Blutdruck, Blutzucker und Knochendichte während einer systemischen Steroidtherapie untersucht werden. Eine Kalzium- und Vitamin-D-Supplementierung wird ebenfalls empfohlen. Aktuelle Empfehlungen des Institute of Medicine legen fest, dass Erwachsene zwischen 19 und 70 Jahren täglich 1000 mg Kalzium und 600 IE Vitamin D / Tag zu sich nehmen sollten.

Die Bisphosphonattherapie kann auch in den entsprechenden Altersgruppen angewendet werden. Ein akzeptables Bisphosphonat-Regime ist Alendronat 70 mg durch den Mund jede Woche für diejenigen mit Osteoporose oder 35 mg durch den Mund pro Woche, um Osteoporose bei Risikopersonen zu verhindern.

Wenn Prednison versagt oder wenn der Patient nur eine teilweise Remission mit systemischen Steroiden hat, kann die Behandlung geändert werden. Jedes der folgenden Mittel kann allein oder in Kombination mit den systemischen Steroiden angewendet werden: Hydroxychloroquin 200 mg zweimal täglich, Hydroxyzin 25-100 mg alle 8 Stunden, Cimetidin 400 mg zweimal täglich, Ibuprofen 800 mg drei- bis viermal täglich oral (max 3200 mg / Tag), Azathioprin 1-2,5 mg / kg / Tag oral, Cyclosporin 2,5-4 mg / kg / Tag oral, aufgeteilt in zweimal tägliche Dosierung, methotrexate10-25 mg durch den Mund wöchentlich, Infliximab 5 mg / kg intravenös alle 8 Wochen oder Cyclophosphamid 1,5-3 mg / kg durch den Mund täglich. Pulse hochdosiertes Methotrexat (4 mg / kg monatlich für 5 Monate) wurde in einer kleinen Fallserie mit Verbesserung untersucht. Tocilizumab wurde auch in einem Einzelfall angewendet. Sirolimus ist auch mit einigem Erfolg verwendet worden. Topisches Tacrolimus wurde in Verbindung mit Hydroxychloroquin und Prednison bei einem Patienten angewendet und erbrachte keinen Nutzen.

In vier Fällen von Gelenkkontrakturen der oberen Extremitäten im Setting von EF wurde kurz nach der Diagnose eine chirurgische Fasziektomie durchgeführt, gefolgt von einer Behandlung mit oralem Prednison. In diesen Fällen kann ein chirurgischer Eingriff die Genesung beschleunigt haben und innerhalb weniger Wochen eine größere Bewegungsfreiheit bieten als bei Kortikosteroiden allein. Ein anderer Bericht ergab, dass die Fasziektomie für die Linderung von Gelenkkontrakturen von Vorteil war, wenn andere medizinische Behandlungen versagt hatten. Daher kann ein chirurgischer Eingriff eine Rolle bei der Therapie von Gelenkkontrakturen bei KINDERN spielen, es gibt jedoch derzeit keine Studie zum Vergleich von medizinischen, chirurgischen oder kombinierten Therapien.

Patientenmanagement

Patienten mit Verdacht auf EF sollten die folgenden Tests durchführen lassen:

– Exzisionshautbiopsie in voller Dicke zur Muskelfaszie

– Vollständiges Blutbild mit Differential (CBC d / p)

– Komplettes Stoffwechselpanel (Elektrolyte, Nierenpanel, Leberfunktionstests)

– Erythrozytensedimentationsrate (ESR)

– Urinanalyse

– Aldolase

– Gammaglobuline

– Serum– und Urinproteinelektrophorese sowie Immunfixierung

– Lyme–Titer

– Schilddrüsen-stimulierendes Hormon (TSH) und freies T4

– Antinukleärer Antikörper (ANA)

– Anitneutrophile zytoplasmatische Antikörper (c-ANCA und p-ANCA)

– Kreatinkinase

– Erwägen Sie eine MRT- oder PET-Untersuchung, um die beteiligten Gliedmaßen zu bewerten.

Die T2-gewichteten Bilder sollten eine fasziale Signalhyperintensität zeigen, während T1-gewichtete Bilder eine fasziale Verdickung zeigen sollten, insbesondere bei chronischen Erkrankungen. MRT kann verwendet werden, um die Führung der Exzisionsbiopsie in voller Dicke zu unterstützen. Ein PET-Scan wurde nur einmal zur Unterstützung der Biopsie verwendet, nicht als einzigartiges diagnostisches Werkzeug.

Patienten wurden häufig von mehreren Ärzten gesehen (Mittelwert von 2.4 ärzte, bereich von 1-7) durch die zeit, die sie präsentieren für diagnose. Die mittlere Zeit vom Auftreten der Symptome bis zur Diagnose beträgt ungefähr 11 Monate. Sie können verständlicherweise mit ihrer Pflege frustriert sein. Es sollte sichergestellt werden, dass die meisten Fälle auf Steroide ansprechen und dass die Krankheit typischerweise selbstlimitiert ist, selbst wenn die Behandlung nicht verabreicht wird.

Wenn eine Überprüfung der Systeme oder eine körperliche Untersuchung erforderlich ist, ist ein altersgerechtes Screening auf innere Malignität angebracht. Eine vollständige körperliche Untersuchung durch ihren Hausarzt sollte ebenfalls durchgeführt werden. Bei der Nachbeobachtung alle 3-6 Monate sollten EF-Patienten regelmäßig mit CBC überwacht werden, um jede Veränderung der peripheren Eosinophilie und jede sich entwickelnde hämatologische Malignität zu überwachen. TSH sollte auch für jede sich entwickelnde Schilddrüsenerkrankung untersucht werden.

Die orale Prednisontherapie kann 3-6 Monate lang als Monotherapie angewendet werden. Wenn der Patient zu diesem Zeitpunkt nur minimal oder gar nicht angesprochen hat, ist es sinnvoll, andere Mittel hinzuzufügen, wie oben erläutert.

Ohne medizinische Therapie dauert die Remission der Krankheit typischerweise 3-5 Jahre. Eine Behandlung mit systemischen Steroiden ist jedoch erforderlich, um das Risiko von Gelenkkontrakturen zu minimieren. Regelmäßige Physiotherapie ist wichtig, um Gelenkkontrakturen zu minimieren. Die Überweisung an einen Physiotherapeuten ist ratsam.

Ungewöhnliche klinische Szenarien, die im Patientenmanagement zu berücksichtigen sind

Selten tritt EF einseitig auf und erfordert eine umfangreiche Aufarbeitung, um sie von Sklerodermie und Sklerodermievarianten zu unterscheiden. Patienten können auch ausschließlich mit Myositis als erstes Symptom auftreten, mit Hauterkrankungen nach einigen Wochen bis Monaten, was die Unterscheidung von Polymyositis zunächst schwierig machen kann.

EF kann bei bestimmten Patienten auch nach vollständiger Remission wieder auftreten. Patienten mit EF, die sich in Remission befinden, sollten auf diese Möglichkeit aufmerksam gemacht werden.

Wenn der Patient bei der Überprüfung der Systeme über Schluchzen klagt, ist ein einfacher Film der Brust und des PFTs sinnvoll, um einen restriktiven Prozess auszuschließen. Wenn der Patient bei der Überprüfung der Systeme über Refluxsymptome klagt, ist eine Überweisung an die Gastroenterologie für eine mögliche obere Endoskopie sinnvoll.

Was ist der Beweis?

Antic, M, Lautenschlager, S, Itin, PH. „Eosinophile Fasziitis 30 Jahre danach – Was wissen wir wirklich“. Dermatologisch. Vol. 213. 2006. s. 93-101. (Die Autoren präsentieren 11 Patienten mit EF und überprüfen sorgfältig die Literatur. Sie präsentieren eine Vielzahl von Patienten, einschließlich des jüngsten gemeldeten Falls, bei einer 1-jährigen Frau. Sie präsentieren Behandlungsmodalitäten und überprüfen die Notwendigkeit einer umfangreichen Arbeit, um EF von anderen Krankheiten zu unterscheiden. Sie erkennen an, dass in den 30 Jahren, seit EF von Shulman beschrieben wurde, unser Verständnis der Krankheit nicht fortgeschritten ist und dass weitere In-vitro- und In-vivo-Untersuchungen erforderlich sind.)

Bischoff, L, Derk, CT. „Eosinophile Fasziitis: Demografie, Krankheitsmuster und Ansprechen auf die Behandlung: Bericht über 12 Fälle und Überprüfung der Literatur“. Int J von Dermatol. Vol. 47. 2008. s. 29-35. (Diese jüngste Überprüfung der EF-Literatur präsentiert auch die Ergebnisse von 12 Patienten in einem Sklerodermie-Zentrum an einer Universität Rheumatologie Praxis. Sie heben die gemeinsamen Merkmale der Krankheit hervor und berichten über die hohe Häufigkeit, mit der Patienten mit EF falsch diagnostiziert werden, was zu Verzögerungen in der Therapie führt. Verzögerungen in der Therapie für EF wurden mit schlechteren Ergebnissen in Verbindung gebracht.)

Cheriet, S, Chastan, M, Levesque, H, Marie, I. „Positronen-Emissions-Tomographie bei der Diagnose von eosinophiler Fasziitis“. In: Q J Med. 2010. (Dieser Artikel zeigt die Verwendung von PET-Scans, um die Gesamtbelastung der Krankheit eines Patienten zu untersuchen. Die Autoren schlagen vor, dass weitere Studien von Patienten mit EF PET-Scans unterzogen werden, um die Verwendung dieser Modalität weiter zu bewerten, insbesondere bei Patienten, bei denen keine Biopsie durchgeführt werden kann.)

Daniel, RS, Lavery, S, Mais, JC, Braun, EIN, Stärken, MB. „Einseitige eosinophile Fasziitis: Ein unterschätzter Subtyp“. In: J Clin Rheumatol. Vol. 15. 2009. s. 247-9. (Ein kurzer Bericht eines Patienten mit einer ungewöhnlichen Variante von EF mit einseitiger Beteiligung. Die Autoren betonen die Bedeutung der Überprüfung einer Hautbiopsie in voller Dicke durch einen Dermatopathologen sowie die Fähigkeit, EF von einer Sklerodermie-Variante zu unterscheiden, basierend auf einer schnellen Reaktion auf Steroide. Sie geben Anlass zur Sorge, dass EF oft als Sklerodermie-Variante falsch diagnostiziert werden kann, und daher kann EF häufiger sein als bisher erkannt.)

Desvignes-Englelbert, A, Sauliere, N, Loeuille, D, Blum, A, Chary-Valckenaere, I. „Von der Diagnose bis zur Remission: Ort der MRT bei eosinophiler Fasziitis“. In: Clin Rheumatol. Vol. 29. 2010. s. 1461-4. (Dieser Artikel befasst sich mit der Verwendung von MRT bei der Diagnose und Verfolgung des Ansprechens auf die Behandlung bei EF. Die Autoren beschreiben einen Patienten, der sich einer MRT-geführten Biopsie seines Muskels und seiner Muskelfaszie unterzog, um seine Diagnose zu bestätigen, der auch nach mehreren Monaten Kortikosteroiden eine „MRT-Remission“ zeigte. Sie überprüfen kurz EF und die sich entwickelnde Verwendung von MRT bei der Diagnose der Krankheit.)

Ortega-Loayza, AG, Merritt, BG, Groben, PA, Morrell, DS. „Eosinophile Fasziitis bei einem weiblichen Kind“. In: Acad Dermatol. Vol. 58. 2008. pp. S72-4. (Dieser Fallbericht zeigt einen Fall von EF bei einer jungen 12-jährigen Patientin, die erfolgreich mit systemischen Steroiden, Methotrexat und Physiotherapie behandelt wurde. Die Autoren geben an, dass ihr Fall hervorheben kann, dass die Existenz eines EF-Phänotyps häufiger bei Kindern auftritt, wobei die Mehrheit der pädiatrischen Fälle bei Frauen auftritt und die meisten Fälle auf Steroide ansprechen.)

Suzuki, G, Itoh, Y, Horiuchi, Y. „Chirurgisches Management der eosinophilen Fasziitis der oberen Extremität“. J Hand Surg Brit. Vol. 22. 1997. s. 405-7. (Eine Fallserie von vier Patienten, die bei eosinophiler Fasziitis wegen Gelenkkontrakturen der oberen Extremitäten operiert wurden, gefolgt von einer Behandlung mit oralem Prednison.)

Neumiester, NW, Robertson, GA. „Therapeutische Fasziektomie bei eosinophiler Fasziitis“. In: Ann Plast Surg. vol. 41. 1998. s. 208-10. (Ein Fallbericht eines Patienten, der eine medikamentöse Therapie für EF mit daraus resultierenden Gelenkkontrakturen versagt hatte, der nach einer Unterarmfasziektomie eine Linderung der Symptome und eine erhöhte Bewegungsfreiheit erlebte.)

Mertens, JS, Zweers, MC, Kievit, W, Knaapen, HK, Gerritsen, M, Radstake, TR, van den Hoogen, FH, Creemers, MC7, de Jong, EM. „Hochdosiertes intravenöses Puls-Methotrexat bei Patienten mit eosinophiler Fasziitis“. In: JAMA Dermatol. Vol. 152. 2016 November 1. s. 1262-1265. (Eine kleine Studie mit 12 Patienten, die mit hochdosiertem Puls-Methotrexat behandelt wurden, mit einer Verbesserung ihres Zustands, gemessen anhand des modifizierten Hautscores, sowie sekundärer Ergebnismaße wie Gelenkbeweglichkeit, visuelle Analogskalen und subjektive Gesundheitsfragebögen.)

Das, J1, Chinoy, H, Dick, J, Matthews, R, Roberts, M. „Eine Literaturübersicht über eosinophile Fasziitis mit einem illustrierten Fall“. Curr Rheumatol Rev. 2016 Oktober 7. (Eine aktuelle, umfassende Überprüfung der Erkrankung und der derzeit bevorzugten Behandlungsmöglichkeiten.)

Wright, NA, Mazori, DR, Patel, M, Merola, JF, Femia, EIN, Vleugels, RA. „Epidemiologie und Behandlung der eosinophilen Fasziitis: Eine Analyse von 63 Patienten aus 3 Tertiärzentren“. In: JAMA Dermatol. Vol. 152. 2016 Jan. s. 97-9. (Größte Kohortenstudie zur eosinophilen Fasziitis in der Literatur mit Überlegungen zur Verzögerung der Diagnose, Fehldiagnose, diagnostische Nachahmer, Behandlung mit Kortikosteroiden und steroidsparenden Mitteln sowie erwartete Ergebnisse.)

Scheu, J, Kattapuram, SV, Stankiewicz, JM, Merola, JF. „Eosinophile Fasziitis-ähnliche Störung, die sich im Rahmen der Multiple-Sklerose-Therapie entwickelt“. J Drogen Dermatol. Vol. 13. 2014 September. s. 1144-7. (Ein Fallbericht, der ein eosinophiles Fasziitis-ähnliches Syndrom beschreibt, das bei der Behandlung von MS mit Dimethylfumarat auftritt, das von der FDA zur Behandlung von MS zugelassen wurde.)

Espinoza, F, Jorgensen, C, Pers, YM. „Wirksamkeit von Tocilizumab bei der Behandlung von eosinophiler Fasziitis: Bericht über einen Fall“. Gemeinsame Knochen Wirbelsäule. Vol. 82. 2015 Dezember. s. 460-1. (Ein Fallbericht eines Patienten, der die Behandlung mit systemischen Kortikosteroiden und Methotrexat versagt hatte, die mit einer biologischen Anti-IL-6-Behandlung mit sofortiger und dauerhafter Reaktion behandelt wurden.)

Vikash, S Oza, Rabina, Walsh, Jeffrey, Norden, Timothy, GBerger, Jenny, E Murase. „Behandlung der eosinophilen Fasziitis mit Sirolimus“. In: JAMA Dermatology. Vol. Vol.152. 2016. s. 488-490. (Ein Fallbericht eines einzelnen Patienten, bei dem systemische Kortikosteroide und Methotrexat versagt hatten, mit Besserung nach Zugabe von Sirolimus zu systemischen Kortikosteroiden.)