Erkennung, Prävention und Behandlung von Sputumretention

Ursachen der Sputumretention

Die effektive Entfernung von Sekreten aus den Atemwegen hängt von zwei Schlüsselfaktoren ab: dem mukoziliären Transportsystem und der Fähigkeit zu Husten (siehe p63).

Menschen, die rauchen und Menschen mit Erkrankungen, die mit der Produktion von überschüssigem Schleim verbunden sind – wie chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), Bronchiektasen und Mukoviszidose -, haben das Risiko, eine Sputumretention zu entwickeln, insbesondere während akuter Exazerbationen ihrer Krankheit. Während Exazerbationen kann der Auswurf sowohl reichlicher als auch viskoser werden und somit schwieriger auszuhusten sein. Die Stärke und Wirksamkeit des Hustens kann aufgrund von Schmerzen (insbesondere nach einer Operation), körperlicher Schwäche, Müdigkeit, schlechter Hustentechnik und trockenem Mund verringert werden (Hough, 1992). Daher können Patienten, die sich einer Operation mit einer Vorgeschichte von Rauchen und / oder chronischen Lungenerkrankungen unterziehen, besonders anfällig für die Entwicklung von Sputumretention sein.

Erkennen der Sputumretention

Die klinischen Anzeichen einer Sputumretention sind Atemnot mit schnellen, flachen und sprudelnden Atemzügen (Matthews und Hopkinson, 1984). Es sollte bei Patienten vermutet werden, bei denen eines der folgenden Anzeichen vorliegt:

– Knistern in der Lunge, das durch ein Stethoskop zu hören ist;

– Verdächtig leise Atemgeräusche;

– Der Patient sagt, dass sich etwas in meiner Brust befindet, insbesondere wenn in der Vergangenheit eine Lungenerkrankung aufgetreten ist, kürzlich operiert wurde oder wenn der Patient dehydriert ist (Hough, 1992).

Es muss auch zwischen Lungenödem und Sputumretention unterschieden werden (Tabelle 1).

Arten der Sputumretention

Kompensierte Phase – In der frühen Phase der Sputumretention kompensieren Patienten den durch die zurückgehaltenen Sekrete verursachten Verlust der Atemfunktion durch Erhöhung ihrer Atemfrequenz. Die Hautfarbe des Patienten und die arteriellen Blutgase können stabil erscheinen, insbesondere wenn zusätzlicher Sauerstoff verschrieben wird, und ein nachfolgender Anstieg der Sputumretention und ein mögliches Fortschreiten der Pneumonie werden möglicherweise nicht erkannt. Unbehandelt wird der Patient zunehmend erschöpft mit zunehmender Hypoxie (niedriger Sauerstoffgehalt im Gewebe), Hyperkapnie (erhöhter Kohlendioxidgehalt im arteriellen Blut und Gewebe) und einem reduzierten Bewusstseinsniveau, das in die dekompensierte Phase übergeht.

Dekompensierte Phase – Diese ist gekennzeichnet durch zunehmende Schläfrigkeit, Zyanose, Tachykardie, Schwitzen und hörbare, sprudelnde Atmung (Bonde et al, 2002a). Ein dringender Eingriff ist erforderlich, da die Retention von Sekreten in den Atemwegen zu einer Obstruktion des Bronchopulmonaltrakts und einer Atelektase (Kollaps des Lungengewebes) führen kann. Die Nichtbehandlung der Erkrankung kann zu Lungen-Shunt, Lungenentzündung, systemischer Sepsis, Hypoxie, Atemversagen und Verschlimmerung der zerebralen und kardialen Ischämie führen (Bonde et al., 2002b).

Verhinderung der Sputumretention

Strategien umfassen Hydratation, um die Sekrete zu verdünnen und einen trockenen Mund zu verhindern; Sicherstellen, dass Patienten eine angemessene Schmerzlinderung erhalten; Umgang mit Stressinkontinenz; und Absaugung.

Hydratation – Dehydratation schädigt die Zilien (Clarke, 1989) und eine ausreichende Hydratation – oral oder intravenös – hilft, die Sekrete zu verdünnen, wodurch sie für den Patienten leichter auswurfbar sind.

Maßnahmen wie regelmäßiges Mundwasser und Eis saugen können helfen, einen trockenen Mund zu verhindern. Hartnäckige Sekrete, die an einem trockenen Mund haften, verursachen ein unangenehmes Gefühl und können zur Entwicklung einer Sputumretention beitragen.

Eine Schädigung der Zilien kann durch Befeuchtung der Atemwege über Luftbefeuchter und Vernebler verhindert werden. Die Heißwasserbefeuchtung liefert einen Dampf, der in den oberen Atemwegen des Patienten kondensiert, und wird für diejenigen verwendet, deren obere Atemwege durch einen Endotrachealtubus oder eine Tracheotomie umgangen wurden, und für diejenigen mit trockenem Mund, die Hilfe beim Husten benötigen (Hough, 1992). Die Kaltwasserbefeuchtung erreicht keine Luftfeuchtigkeit und liefert daher nicht genügend Feuchtigkeit, um die Atemwege zu befeuchten.

Es sollte auch daran erinnert werden, dass Sauerstoff eine trocknende Wirkung hat und dass die Befeuchtung hoher Sauerstoffkonzentrationen wichtig ist, insbesondere wenn eine Lungenerkrankung vorliegt.

Vernebler erzeugen einen feinen Tröpfchennebel, der die kleinen Atemwege der Lunge erreichen kann, wodurch Feuchtigkeit bereitgestellt wird, um Sekrete zu lösen und zu verdünnen. Es wurde gezeigt, dass vernebelte Beta-2-Adrenozeptor-Agonisten wie Salbutamol und Mukolytika wie rekombinante humane Desoxyribonuklease (Dnase) die mukoziliäre Clearance erhöhen. Orale Hustenauslöser und Mukolytika können auch verwendet werden, um die Viskosität hartnäckiger Sekrete zusammen mit heißen Getränken zu verringern.

Schmerzlinderung – Eine Studie mit Patienten, die sich einer Lungenoperation unterzogen, ergab, dass Raucher mit ischämischer Herzerkrankung in der Vorgeschichte und unzureichender Schmerzkontrolle ein hohes Risiko für die Entwicklung einer Sputumretention hatten (Bonde et al, 2002a). Die Forscher fanden auch heraus, dass es einen Trend zur Sputumretention bei Patienten mit COPD und präoperativem zerebrovaskulärem Unfall in der Vorgeschichte gab.

Regelmäßige Analgesie ist daher in der postoperativen Phase unerlässlich und kann durch spezifische Handhabungstechniken ergänzt werden. Wenn Patienten postoperativ husten, kann die Krankenschwester die Wunde stützen und Schmerzen minimieren, indem sie die Wundränder fest zusammenhält, während der Patient entweder im Bett oder über der Bettkante sitzt. In Kombination mit einer wirksamen Analgesie sollte dies sicherstellen, dass die Patienten keine Angst vor Husten haben. Sie können auch ermutigt werden, ein Kissen oder Handtuch zu verwenden, um die Wunde beim Husten zu stützen.

Andere postoperative Schmerzfaktoren, die die Fähigkeit eines Patienten, effektiv zu husten, einschränken können, sind vermindertes Bewusstsein, Vollnarkose, narkotische Analgetika, Pleuritis, Brustwandtrauma, gelähmte Stimmbänder, exspiratorische Muskelschwäche und schlechter Luftstrom. Die Beurteilung der Wirksamkeit des Hustens eines Patienten ist daher wichtig, um eine Sputumretention zu verhindern.

Physiotherapie – Physiotherapie kann Patienten helfen, überschüssige Sekrete zu entfernen, indem sie aktive Übungen zur Verbesserung der mukoziliären Clearance einsetzt. Atemtechniken wie aktiver Atemzyklus, Körperpositionierung und manuelle Techniken, einschließlich Schlagzeug, Schütteln und Vibrationen, können ebenfalls verwendet werden, um Sekrete zu lockern und so das Abhusten zu erleichtern. Druckgeräte einschließlich der positiven exspiratorischen Druckmaske und der intermittierenden positiven Druckatmung können ebenfalls verwendet werden.

Andere Geräte, die das Prinzip der Schwingungen verwenden, wie orale Hochfrequenzschwingung, hochfrequente Brustwandkompression und das Flatterventil, sind ebenfalls erhältlich. Das Flatterventil ist ein handgehaltenes, rohrförmiges Gerät mit einem Kugellager im zentralen Kern, das mit der Atmung oszilliert. Es kombiniert positiven exspiratorischen Druck mit hochfrequenten Schwingungen.

Bei einigen intubierten Patienten können manuelle Hyperinflationstechniken erforderlich sein (Pryor und Webber, 1998). Die Rolle der posturalen Drainage bei der Behandlung von Zuständen im Zusammenhang mit chronischer Sputumproduktion wurde in Frage gestellt, insbesondere im Vergleich zum Flatterventil (Fink, 2002; Bellone et al., 2000).

Patienten, deren Husten geschwächt ist, wie z. B. Patienten mit neuromuskulärer Erkrankung oder unheilbarer Krankheit, können beim Husten unterstützt werden, indem der Bauch während des Ausatmens manuell zusammengedrückt wird. Einige können sich selbst helfen, indem sie mit einem Kissen gegen ihren Bauch sitzen und sich dann nach einem tiefen Atemzug beim Ausatmen nach vorne beugen (Hough, 1992).

Stressinkontinenz – Patienten mit Stressinkontinenz oder übermäßigem Flatus können im Falle eines ‚Unfalls‘ zu verlegen sein, um zu husten. Da dies zur Sputumretention beitragen kann, sollten Patienten mit diesen Problemen ermutigt werden, ihre Beckenmuskulatur vor und während Hustenanfällen zusammenzuziehen.

Absaugung – Die Absaugung der Atemwege über die Nase oder den Mund ist normalerweise erforderlich, um Sekrete von Patienten mit einem Endotrachealtubus, einer Tracheostomie oder einer Minitracheostomie oder von Patienten mit einem oropharyngealen Atemweg zu entfernen. Das Absaugen sollte jedoch nur angewendet werden, wenn alle anderen Bemühungen zur Beseitigung von Sekreten fehlgeschlagen sind. Es ist ein unangenehmer Eingriff für den Patienten und kann das Trachealepithel schädigen. Dies kann durch Verwendung eines geeigneten Absaugkatheters und einer geeigneten Absaugtechnik minimiert werden.

Bei Patienten mit Stridor, schwerem Bronchospasmus, Liquorleck, Gerinnungsstörung, Lungenödem und kürzlich erfolgter Pneumonektomie oder Ösophagektomie sollte keine Absaugung durchgeführt werden. Das Saugen mit Gewalt ist unethisch und illegal, außer in lebensbedrohlichen Situationen (Hough, 1992).

Verwalten der Sputumretention

Wenn eine Sputumretention auftritt, kann die Nasen-Tracheal-Absaugung einige Sekrete erfolgreich beseitigen. Es ist jedoch unangenehm für den Patienten und muss häufig von einem erfahrenen Arzt wiederholt werden.

Eine sichere und komfortable Absaugung kann durch eine Minitracheostomie erreicht werden – eine kleine chirurgische Öffnung in der Luftröhre, die eine Möglichkeit bietet, Sekrete leichter zu entfernen und gleichzeitig invasivere Maßnahmen wie Bronchoskopie, Intubation oder Tracheostomie zu vermeiden. Sobald der Patient in der Lage ist, Sekrete selbständig zu entfernen, ohne erschöpft zu werden, kann die Minitracheostomie entfernt werden und der kleine Schnitt heilt schnell. Die Cricothyreoidotomie wurde auch zur Behandlung der Sputumretention eingesetzt (Bonde, 2002a).

Patienten in der dekompensierten Phase der Sputumretention benötigen einen dringenden Eingriff entweder in Form einer Bronchoskopie oder einer endotrachealen Intubation und Beatmung, um Atemnot abzuwenden. Die besprochenen Maßnahmen zur Lockerung und Verdünnung von Sekreten, zur Verhinderung weiterer Schäden an den Zilien und zur Erleichterung des Auswurfs sollten auch fortgesetzt werden, wenn sich eine Sputumretention entwickelt.

Klinische Ergebnisse

Die kurzfristigen Vorteile der Förderung einer wirksamen Clearance von Sputum umfassen:

– Erhöhter Auswurf des Sputums;

– Verbessertes FEV1 (erzwungenes Exspirationsvolumen in einer Sekunde) und Peak Flow (die maximale Geschwindigkeit, mit der Luft aus der Lunge ausgestoßen werden kann);

– Auflösung von Röntgenanomalien des Brustkorbs;

– Verbesserung oder Auflösung von damit verbundenen Problemen, beispielsweise Dyspnoe.

Zu den langfristigen Vorteilen gehören:

– Eine Verringerung der Anzahl von Exazerbationen;

– Weniger Antibiotikakurse;

– Weniger und kürzere Krankenhausaufenthalte;

– Eine Verringerung der Arbeits- oder Studientage;

– Verbesserte Lebensqualität.

Es verhindert auch Brustinfektionen bei postoperativen Patienten mit hohem Risiko (Pryor und Webber, 1998). Verbesserte Husten- oder Huff-Techniken können auch Probleme wie Müdigkeit, Dyspnoe, Synkope (Bewusstseinsverlust durch vorübergehenden, unzureichenden Blutfluss zum Gehirn), arterielle Sauerstoffentsättigung oder Stressinkontinenz lindern (Pryor und Webber, 1998).