Flushing

Sind Sie von der Diagnose überzeugt?

Worauf Sie in der Anamnese achten sollten

Die folgenden Fragen sind hilfreich, um die Differentialdiagnose des Flushing–Patienten einzugrenzen:

– Ist die Spülung intermittierend oder anhaltend?

– Wenn die Spülung intermittierend ist, wie lange dauern die Episoden der Spülung?

– Wie oft treten Flushing-Episoden auf?

– Wie verteilt sich die Rötung und/oder das Wärmegefühl?

– Ist die Spülung mit einer starken Emotion verbunden?

– Ist die Spülung mit gleichzeitigem Schwitzen (Unterscheidung „Nassspülung“ von „Trockenspülung“) oder Durchfall verbunden?

– Gibt es zugehörige Trigger?

– Gibt es irgendwelche Augensymptome?

– Welche Medikamente hat der Patient eingenommen?

– Sind die Hitzewallungen mit einem der folgenden Symptome verbunden: Fieber; schweißtreibend; Müdigkeit; Unwohlsein; Gewichtsverlust; Augenrötung oder -trockenheit; Rhinorrhoe; Schwellung der Zunge, des Mundes oder der Lippen; Keuchen (Asthma); Atembeschwerden; Brustschmerzen; Herzklopfen; Tachykardie; Benommenheit / Synkope; bauchkrämpfe oder Schmerzen; Übelkeit; Erbrechen; Durchfall; Hämaturie; Flankenschmerzen; Perimenopause / Menopause / Postmenopause Timing; Kopfschmerzen; Hauttrockenheit; oder Urtikaria?

Charakteristische Befunde bei der körperlichen Untersuchung

Bei der körperlichen Untersuchung kann es spezifische körperliche Befunde geben oder auch nicht, insbesondere wenn der Patient derzeit keine Hitzeepisode hat; Man sollte jedoch nach bestimmten Hinweisen suchen, die helfen können, die Differentialdiagnose einzugrenzen.

Intermittierendes oder anhaltendes Erythem, beschränkt auf das Gesicht, mit Papeln, Pusteln, Teleangiektasien oder rhinophymatösen Veränderungen deutet auf eine Diagnose von Rosazea hin. Eine Untersuchung der Augen auf assoziierte Anzeichen von Augenrosazea ist hilfreich für die Diagnose; Am häufigsten haben Patienten Blepharitis und Konjunktivitis.

Bei einem perimenopausalen Patienten betrifft die klimakterische Spülung typischerweise Kopf, Hals und Brust und ist mit starkem Schwitzen und Wärme verbunden. Die sogenannten „Hitzewallungen“ dauern in der Regel etwa 3-5 Minuten, und Frauen können im Laufe eines Tages zahlreiche Episoden erleben.

Die mit dem Karzinoid-Syndrom verbundene Spülung wurde als rotbraune oder hellrote Spülung beschrieben und kann verallgemeinert werden. Erythem der Handflächen kann mit diesem Syndrom gesehen werden. Patienten können dauerhafte Teleangiektasien haben, und sie können eine bläuliche Tönung auf der Haut auf ihrem Gesicht haben.

Im Rahmen der Mastozytose kann es bei der körperlichen Untersuchung eine Reihe von Hinweisen geben, einschließlich rotbrauner Makula oder Papel. Wenn es Hautläsionen gibt, kann man nach einem positiven Darier-Zeichen suchen, um diese Diagnose zu unterstützen. Dariers Zeichen ist die Urtikation einer Hautläsion nach dem vorsichtigen Streicheln einer der Läsionen mit der Rückseite eines Applikators mit Baumwollspitze oder Zungenspatel.

Das Vorhandensein von Dermatographismus, Nesselsucht oder lokalisierten Ödemen deutet auf eine Diagnose von Urtikaria, Angioödem oder Anaphylaxie hin. Anhaltendes Spülen von Gesicht und Armen mit möglichen damit verbundenen Teleangiektasien und Hautverfärbungen, insbesondere wenn bei der Untersuchung ein Schilddrüsenknoten festgestellt wird, deutet auf eine Diagnose eines Markkarzinoms der Schilddrüse hin.

Erwartete Ergebnisse diagnostischer Studien

Erwartete Ergebnisse diagnostischer Studien sowie die Differentialdiagnose der Spülung finden Sie in den folgenden Tabellen.

Wer ist gefährdet, an dieser Krankheit zu erkranken?

Die Epidemiologie und die Risikofaktoren für Flushing hängen von der zugrunde liegenden Ätiologie ab.

Was ist die Ursache der Krankheit?

Ätiologie

Flushing wird durch erhöhten kutanen Blutfluss verursacht, mit daraus resultierender erhöhter Rötung und oft Wärme in der Haut. Es ist eine häufige Hauptbeschwerde bei Patienten, und die zugrunde liegenden Ursachen sind vielfältig. In der Tat ist die Differentialdiagnose der Spülung lang und umfasst sowohl häufige als auch seltene Erkrankungen sowie gutartige und bösartige Erkrankungen.

Pathophysiologie

Die häufigsten Ursachen für Spülung sind die folgenden Bedingungen: gutartige Hautrötung (verursacht durch Nahrung oder Getränke, Hyperthermie, Bewegung oder Emotionen), Fieber, klimakterische Spülung (d. H. „Hitzewallungen“ in den Wechseljahren aufgrund verminderter Östrogenspiegel), Rosacea, Alkohol und bestimmte Medikamente.

Die Medikamente, die am häufigsten eine Spülantwort hervorrufen, sind Vasodilatatoren (einschließlich Kalziumkanalblocker), Phosphodiesterase-5-Hemmer, Nitroglycerin und Nikotinsäure.

Niacin oder Nikotinsäure ist ein B-Komplex-Vitamin (Vitamin B3) und ist wirksam zur Behandlung von Dyslipidämie. Patienten klagen häufig über Hitzewallungen, und die meisten erleben leichte bis mittelschwere Symptome, die mit der Zeit bei fortgesetzter Einnahme des Medikaments abnehmen. Schätzungsweise 5% -20% der Patienten erleben schwere Flushing-Episoden, die ihre Fähigkeit zur Einhaltung des Behandlungsschemas einschränken.

Flushing aufgrund von Niacin resultiert aus einem Anstieg des zirkulierenden Prostaglandin D2, das dann an Rezeptoren auf Kapillaren bindet, was zu einer Vasodilatation führt. Die gleichzeitige Anwendung von Aspirin oder nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs) kann dem Anstieg von Prostaglandin D2 durch Cyclooxygenase-Blockade der Prostaglandin-D2-Synthese entgegenwirken und somit die Flushing-Nebenwirkung von Niacin abschwächen.

Andere Möglichkeiten, intensive Hitzewallungen zu minimieren, sind folgende: Einnahme des Niacins mit einer fettarmen Mahlzeit, Vermeidung der gleichzeitigen Einnahme von Alkohol oder heißen Getränken und Beginn des Niacins mit einer niedrigen Dosis, mit langsamer Titration auf die volle Dosis, wie toleriert. Es wurde vorgeschlagen, dass eine gute Beratung der Patienten vor Beginn der Therapie ihnen hilft, die Spülung besser zu bewältigen und eine verbesserte Compliance sicherzustellen.

Alkohol kann durch seinen Metaboliten Acetaldehyd, der ein starker Vasodilatator ist, zu einer Spülung führen. Patienten mit einem Alkoholdehydrogenase-Mangel (häufig in asiatischen Populationen) erleben schnell eine Spülung mit Alkoholaufnahme, da sich Acetaldehyd ansammelt und dem Nebennierenmark und den sympathischen Nerven signalisiert, Katecholamine freizusetzen, was wiederum zu einer Vasodilatation führt.

Medikamente, die das Enzym Alkoholdehydrogenase systemisch hemmen, verursachen in Kombination mit Alkohol eine Spülreaktion.

Topische Calcineurin-Inhibitoren (Pimecrolimus und Tacrolimus) haben in Kombination mit Alkoholkonsum zu lokalisierten Gesichtsrötungen geführt. Im Allgemeinen tritt die Spülung 5-10 Minuten nach der Einnahme von Alkohol auf, und die Reaktion beginnt 2-4 Wochen nach Beginn der Behandlung mit den topischen Medikamenten, die häufig zur Behandlung von atopischer Dermatitis, seborrhoischer Dermatitis, Vitiligo oder anderen entzündlichen Erkrankungen des Gesichts verwendet werden.

Es gibt eine Reihe von Hypothesen darüber, warum dies auftreten kann. Derzeit sind weder die prädiktiven Faktoren noch die Inzidenz dieses Phänomens bekannt. Es ist erwähnenswert, dass topische Calcineurin-Inhibitoren auch unabhängig vom Alkoholkonsum eine Rosacea-ähnliche Dermatitis verursachen, die 2-3 Wochen nach Therapiebeginn beginnt.

Flushing kann auf eine Vasodilatation zurückzuführen sein, die durch die Reaktion der glatten Gefäßmuskulatur auf autonome Innervation oder zirkulierende vasodilatierende Mediatoren verursacht wird. Aufgrund der autonomen Innervation der ekkrinen Drüsen wird eine durch einen autonomen Reiz verursachte Spülung mit Schwitzen oder sogenannter „Nassspülung“ kombiniert.“

Eine Vasodilatation als Reaktion auf zirkulierende vasodilatierende Mediatoren kann zu einer Spülung ohne Schwitzen oder einer sogenannten „Trockenspülung“führen.“ Zirkulierende vasodilatierende Mediatoren können exogen sein, z. B. aus aufgenommenen Substanzen, oder endogene Mediatoren, z. B. solche, die mit einer systemischen Störung assoziiert sind.

Systemische Implikationen und Komplikationen

Die selteneren, aber bösartigen oder lebensbedrohlichen Ursachen für Flushing sind Anaphylaxie, Karzinoid-Syndrom (CS), Mastozytose, medulläres Karzinom der Schilddrüse, Pankreaszelltumor (z. B. Vasoaktiver intestinaler Polypeptidtumor

), Nierenzellkarzinom (RCC) und Phäochromozytom.

Hitzewallungen aufgrund von Anaphylaxie sind ein echter medizinischer Notfall. Es ist auf die Freisetzung von Mastzellen und Basophilen von vasoaktiven Substanzen zurückzuführen. Das Auftreten von Anaphylaxie wird oft von anderen Anzeichen und Symptomen begleitet: Urtikaria; Angioödem; keuchen oder Schwellung der Zunge, der Lippen oder des Oropharynx; Kurzatmigkeit; Übelkeit oder Bauchschmerzen; und Hypotonie.

Hitzewallungen aufgrund von Anaphylaxie werden im Allgemeinen klinisch diagnostiziert; bestätigende Labortests umfassen jedoch erhöhte Serumspiegel von Histamin und Tryptase während Episoden. Akut muss der Patient stabilisiert werden, und die Verabreichung von Adrenalin sowie Antihistaminika kann lebensrettend sein. Unterstützende Pflege und sorgfältige Überwachung sind ebenfalls angebracht.

Die Identifizierung und Vermeidung von Auslösern ist für Patienten mit Anaphylaxie unerlässlich. Sobald der Patient stabilisiert ist, kann die Konsultation eines Allergiespezialisten zur weiteren Beurteilung und Behandlung gerechtfertigt sein. Viele Patienten, die an einer anaphylaktischen Episode leiden, tragen eine persönliche Dosis Adrenalin (Epipen) mit sich, falls sie eine wiederholte Episode erleben.

Flushing aufgrund von CS ist eine seltene, aber wichtige Diagnose, die aufgrund ihres Mortalitätspotenzials ausgeschlossen werden muss. CS tritt bei etwa 10% der Patienten mit einem Karzinoidtumor auf, der eine Malignität von neuroendokrinen Enterochromaffin- oder Kulchitsky-Zellen darstellt. Das Auftreten von CS hängt von den Arten von Mediatoren ab, die von den Tumorzellen sezerniert werden, sowie von der Anwesenheit und Menge von Lebermetastasen. Tumoren, die distal des Portalsystems liegen, verursachen eher CS.

Der klassische Dreiklang von CS ist Flushing, gastrointestinale Symptome (Bauchkrämpfe, Bauchschmerzen und Durchfall) und rechtsseitige Herzinsuffizienz. Die meisten treten nicht mit dieser Triade auf; Bei mehr als 90% der Patienten mit CS treten jedoch Flushing auf.

Die mit CS verbundene Spülung soll unverwechselbar sein. Patienten mit einem Magenkarzinoid-Tumor haben oft eine rötlich-braune Farbe und ein buntes Aussehen. Die Spülung kann verallgemeinert werden, und die Handflächen und Fußsohlen können ebenfalls beteiligt sein. Während der Hitzeepisoden kann es zu starkem Juckreiz kommen.

Patienten, bei denen eine Bronchokonstriktion als Teil ihrer Erkrankung auftritt, entwickeln häufig eine konfluente, generalisierte, hellrote Spülung, die stundenlang anhalten oder tagelang anhalten kann. Diese Episoden können mit anderen Anzeichen verbunden sein, einschließlich Gesichtsödem, Oligurie und Hypotonie. Im Laufe der Jahre, wenn die Spülung Episoden weiter, Patienten können eine bläuliche Färbung auf das zentrale Gesicht entwickeln, sowie Teleangiektasien und Hautverdickung. Flushing-Episoden können durch verschiedene Medikamente, Lebensmittel oder körperliche oder emotionale Reize ausgelöst werden, die eine adrenerge Reaktion hervorrufen.

Die Diagnose einer Spülung aufgrund einer Mastozytose kann einen hohen Verdachtsindex erfordern, insbesondere wenn es sich nicht um Urticaria pigmentosa handelt. Eine Mastozytose sollte in Betracht gezogen werden, wenn die Spülung in Kombination mit Hypotonie auftritt. Das Ausmaß der Hautbeteiligung und die Morphologie der Hautläsionen variieren, insbesondere in der erwachsenen Bevölkerung.

Erwachsene haben eine höhere Inzidenz von systemischen Symptomen, vollständigen Blutzellanomalien und c-Kit-aktivierenden Mutationen, was zu langwierigen Erkrankungen und systemischer Beteiligung führt. In der pädiatrischen Bevölkerung manifestiert sich die Mastozytose am häufigsten als Urtikaria pigmentosa. Die charakteristischen rotbraunen Makula, Papeln, Plaques oder Knötchen weisen ein positives Darier-Zeichen auf.

Bei allen Formen der Mastozytose können Flushing-Episoden in der Einstellung bestimmter Medikamente sowie körperlicher und emotionaler Reize aufflammen. Siehe Mastozytose für die weitere Charakterisierung der klinischen Präsentationen, Aufarbeitung und Behandlungen.

Anhaltende Hitzewallungen, die durch ein Markkarzinom der Schilddrüse verursacht werden, können das Gesicht oder die oberen Extremitäten betreffen und von Teleangiektasien begleitet sein. In dieser Einstellung wird die Spülung durch vasoaktive Peptide verursacht, die vom Tumor sezerniert werden. Diese Art von Schilddrüsenkarzinom kann aufgrund einer RET-Genmutation als Teil des multiplen endokrinen Neoplasie-Syndroms angesehen werden. Ein asymptomatischer Schilddrüsenknoten kann bei der Untersuchung palpiert werden.

Die Aufarbeitung kann Serumcalcitoninspiegel, Radioimmunoassay für Calcitonin nach intravenöser Calcium- und Pentagastrin-Verabreichung, Schilddrüsen-Kernscanning und Feinnadelaspiration der Masse umfassen. Wenn diese Diagnose vermutet wird, konsultieren Sie Endokrinologie und Chirurgie. Man sollte auch andere mögliche Assoziationen in Betracht ziehen, wie Phäochromozytom und Hyperparathyreoidismus.

Hitzewallungen, die durch Pankreaszelltumoren wie ein Vipom verursacht werden, treten häufig mit anderen Begleitsymptomen auf, wie wässrigem Durchfall, Dehydratation, niedrigem Kaliumgehalt und Achlorhydrie. Die Patienten können lethargisch sein und Schwäche, Muskelkrämpfe, Übelkeit, Erbrechen oder Bauchschmerzen aufweisen. Einige Patienten können Hyperglykämie aufweisen, dies ist jedoch eine Minderheit.

Flushing, wenn vorhanden, tritt im Allgemeinen während Angriffen auf, die auf die Tumorsekretion von physiologisch aktiven Peptiden zurückzuführen sind. Ein erhöhter VIP-Spiegel bei wässrigem Durchfall bestätigt die Diagnose. Ein Serum-Chromogranin-A-Spiegel kann auch bei Patienten mit einem Vipom erhöht sein. Bildgebende Untersuchungen sollten durchgeführt werden, um den Tumor zu lokalisieren. Chirurgische oder medizinische Behandlung kann notwendig sein, abhängig von der Lage und dem Ausmaß der Krankheit auf der Bildgebung.

Flushing aufgrund von RCC wird durch Sekretion von vasoaktiven Substanzen verursacht. Die klassische Triade, die mit RCC verbunden ist, besteht aus einer Bauchmasse, Flankenschmerzen und grober Hämaturie. Die Minderheit der Patienten mit RCC (weniger als 10%) weist jedoch diese Triade auf. Die Mehrheit der Patienten zeigt Hämaturie oder systemische Symptome wie Anorexie, Verschwendung und Müdigkeit.

Labortests können Anämie, Eosinophilie oder Leukozytose aufdecken. Ein hoher Verdachtsindex und bildgebende Untersuchungen sind erforderlich, um diesen Zustand beim ersten Patienten zu diagnostizieren. Sobald ein Tumor identifiziert ist, sollte der Patient zur Beurteilung der radikalen Nephrektomie an eine Operation überwiesen werden. Andere medizinische Therapien, wie Chemotherapie, können in einigen Fällen gerechtfertigt sein.

Das Phäochromozytom ist ein seltener Katecholamin-sezernierender Tumor von Chromaffinzellen im Nebennierenmark (etwa 80-85% der Fälle) oder seltener in den Paraganglien (extra-adrenale Phäochromozytome werden als „Paragangliome“ bezeichnet). Sie sind am häufigsten sporadisch, oder sie können mit einer genetischen Störung assoziiert sein, insbesondere multiple endokrine Neoplasie-Syndrom Typ 2A und 2B, Neurofibromatose Typ 1, von Hippel-Lindau-Krankheit, familiäres extra-adrenales Paragangliom und Phäochromozytom-Syndrom.

Das Phäochromozytom tritt klassisch bei Patienten mit paroxysmalen Episoden von Kopfschmerzen, Herzklopfen, Atemnot, Schwitzen und Hitzewallungen in Verbindung mit Bluthochdruck auf. Ungefähr 60% der Patienten mit Phäochromozytom haben jedoch eine labile, aber anhaltende Hypertonie, während ungefähr 4% der Patienten während Krisen eine Hypertonie aufweisen. Patienten können auch gastrointestinale Symptome sowie Brustschmerzen und ein Gefühl des drohenden Untergangs haben.

Die direkten Wirkungen von Katecholaminen und anderen sekretierten Mediatoren auf die glatte Gefäßmuskulatur sowie ein erhöhter Blutdruck und ein erhöhtes Herzzeitvolumen führen bei diesen Patienten zu Flush. Die Diagnose basiert auf der Messung von fraktionierten 24-Stunden-Metanephrinen im Urin. Weitere bildgebende Untersuchungen können angezeigt sein, um den Tumor genau zu lokalisieren.

Eine (123)I-Metaiodobenzylguanidin-Szintigraphie sollte durchgeführt werden, wenn die Katecholaminspiegel nicht erhöht sind, aber ein Phäochromozytom vermutet wird. Eine ungehinderte Beta-Blockade sollte bei solchen Patienten vermieden werden, und Beta-Blocker sind erst nach Beginn der Behandlung mit Alpha-Blockern für die Behandlung reserviert. Die endgültige Behandlung erfolgt durch chirurgische Exzision des Phäochromozytoms, die kurativ sein kann.

Mehrere genetische Störungen verleihen ein erhöhtes Risiko für Phäochromozytom, obwohl die Mehrheit sporadisch sind. Solche genetischen Erkrankungen sind Neurofibromatose Typ 1, multiple endokrine Neoplasie Typ 2A, von-Hippel-Lindau-Krankheit, familiäre extra-adrenale Paragangliome und Phäochromozytom-Syndrom. Bei jungen Patienten, die an Bluthochdruck leiden oder Anzeichen oder Symptome der oben genannten genetischen Erkrankungen aufweisen, sollte der Verdacht auf ein mögliches Phäochromozytom bestehen.

Weitere Spülursachen sind in Tabelle I(Stoffe in Lebensmitteln) aufgeführt.

Tabelle I.

spülung durch autonomen Reiz (Spülung + Schwitzen oder „Nassspülung“)	Diagnostische Hinweise	Diagnostische Aufarbeitung	Behandlung
Thermoregulatorische spülungfIeber, Bewegung, Hyperthermie	Erhöhte Körpertemperatur, erhöhte Umgebungstemperatur, kürzliche Übung, kürzliche Einnahme von Heißgetränken	Keine	– Antipyretika gegen Fieber- Kühldecken- Anpassung der Umgebungstemperatur – Zeit für die Abkühlung heißer Getränke- Einnahme eines kalten Getränks
Emotionales Erröten oder Erröten	Episoden, die durch emotionale Auslöser ausgelöst werden, häufig bei Patienten keltischer Abstammung; betrifft Frauen häufiger als Männer	Keine	– Vertuschungs-Make-up mit einem grünen Farbton- Betablocker wie Nadolol
Klimakterische spülungmEnopausale „Hitzewallungen“	Peri- oder menopausale Frau, episodische Episoden von Spülung und intensivem Schwitzen von 3-4 Minuten Dauer, die bis zu zwanzig Mal pro Tag auftreten.Episoden können belastend sein und den Schlaf oder die Aktivitäten des täglichen Lebens beeinträchtigen.	Serum-FSH (erhöht)	– Alpha-2-Agonist (z. B. Clonidin über transdermales Pflaster) bei 0,1 mg / Tag oder oral in Dosen zwischen 0,1 und 0,4 mg dreimal täglich.)- Östrogenersatztherapie oder Gestagenverwaltung in Verbindung mit dem Gynäkologen des Patienten können hilfreich sein, wenn man Symptome verringert – SSRIs (z.B. verlängerte Freigabe venlafaxine an 75mg täglich) jedoch haben nicht alle SSRIs Nutzen gezeigt, der mit Placebo in den Versuchen verglichen wird. SSRIs müssen bei Frauen mit Brustkrebs in der Vorgeschichte, die sich einer Tamoxifentherapie unterziehen, mit Vorsicht angewendet werden.-Gabapentin kann die Häufigkeit von Hitzewallungen reduzieren. Dosen von 300 mg bis 600 mg vor dem Schlafengehen können nützlich sein.
Neurologische spülungmigräne, Clusterkopfschmerz, Parkinson-Krankheit, Multiple Sklerose, Trigeminusneuralgie, ZNS-Tumor, Horner-Syndrom, Frey-Syndrom / auriculotemporales Syndrom / gustatorische Spülung, autonome Epilepsie, autonome Hyperreflexie / Rückenmarksverletzung, orthostatische Hypotonie, Streeten-Syndrom / posturales orthostatisches Tachykardie-Syndrom	Neurologische Störung in der Vorgeschichte, Rückenmarksverletzung, Verletzung des Trigeminusnervs (einschließlich postherpetischer Neuralgie, Parotischirurgie in der Vorgeschichte oder Geburt / Kindheit gesichtstrauma)		Verweisung an neurologe
Psychiatrische Störungenangst, Panikstörung, Depression, Somatisierungsstörung	Geschichte dieser Störungen		Überweisung an Psychiater
( Spülung ohne Schwitzen oder „Trockenspülung“)
Rosacea	Gesichtsrötung, insbesondere als Reaktion auf bekannte Auslöser, Brennen im Gesicht, Teleangiektasien, Papeln oder Pusteln, Augensymptome. Im Laufe der Zeit können bei einigen Patienten anhaltende Gesichtsrötungen und Ödeme sowie rhinophymatöse Veränderungen auftreten.	Nichthautbiopsie (selten durchgeführt, da die Diagnose normalerweise durch Anamnese und körperliche Untersuchung gestellt wird)	– Im Allgemeinen ist die Spülkomponente von Rosacea schwer zu behandeln- Vermeidung von Auslösern- Vermeidung von Sonne- Topische oder systemische Antibiotika (z. B. Metronidazol 1% täglich, Azelainsäure 20% zweimal täglich, Natriumsulfacetamid–Lotion, Clindamycin 1% oder Benzoylperoxid) – Grün getönte Vertuschung- Topische Retinoide (z.B. Tretinoin)- Orale Antibiotika (z.B. tetracycline) – Lasertherapie (besonders hilfreich bei assoziierter Teleangiektasie) – Botulinumtoxin-A wurde in Fallberichten als wirksam gemeldet, jedoch aufgrund potenzieller Nebenwirkungen und mangelnder Evidenz in randomisierten, placebokontrollierten klinischen Studien wird diese Methode im Allgemeinen nicht empfohlen
Aufnahme von Lebensmitteln oder Getränken	Vorgeschichte von Lebensmitteln oder Getränken, die Episoden auslösen	Keine	– Vermeidung von Auslösern
Medikamente	Medikationsgeschichtedie häufigsten Klassen von Medikamenten, die Spülung verursachen, sind vasodilatatoren	Keine	– Vermeidung von Medikamenten-, Dosis- oder Formulierungsänderungen in Verbindung mit dem verschreibenden Arzt- Wirksame symptomatische Therapie hängt vom Wirkmechanismus ab-Flushing auslösen
Alkohol	Vorgeschichte von alkoholauslösenden Episoden, insbesondere bei Patienten asiatischer Abstammung, aufgrund eines Alkoholdehydrogenase-2-Mangels, der zu einer Ansammlung von Acetaldehyd führt (einem Metaboliten, der die zirkulierenden Katecholamine über das Nebennierenmark und die sympathischen Nerven erhöht)Alkohol kann auch Hitzeepisoden auslösen, wenn in Kombination mit bestimmten Medikamenten	Keine	-Vermeidung-Mäßigung- Aspirin und Antihistaminika können die Spülreaktion verringern, wenn sie mit Alkohol eingenommen werden
Anaphylaxie	Hitzewallungen im Zusammenhang mit Urtikaria, Zungen- oder Lippenschwellung, Stridor, Hypotonie, Bauchschmerzen	– Serumtryptasespiegel (nur während der Episode erhöht)- Überweisung an einen Allergologen in Betracht ziehen	– Erkennung von Notfällen und potenziell lebensbedrohlichen Zuständen- Strikte Vermeidung bekannter Auslöser- Subkutanes Adrenalin- Antihistaminika
Karzinoid-Syndrom	Spülungen von Magenkarzinoid-Tumoren neigen dazu, eine rotbraune Färbung zu haben und mit Urtikaria-Läsionen assoziiert zu sein, während Bronchialkarzinoid-Tumoren dazu neigen, zu hellroten, konfluenten Spülungen zu führen. Flushing-Episoden können mit Hypotonie, Tachykardie, Durchfall und Bronchospasmus einhergehen und durch Reize wie Alkohol, Schokolade und Rindfleisch ausgelöst werden.	24-Stunden-Urin für 5-Hydroxyindolessigsäurespiegel (erhöht)	– Somatostatin- Octreotid- Lantreotid- Antihistaminika mit H1- und H2-Kombinationsblockern- Ketanserin (5-HT-Antagonist)- Chirurgische Resektion, wenn möglich- Chemotherapie
Systemische Mastozytose	Charakteristische Hautläsionen der Urticaria pigmentosa, wie rotbraune Makula, Papel oder Plaques, die ein positives Darier-Zeichen aufweisen (Läsionsurtikation nach Streicheln). Flushing kann mit Hypotonie, Tachykardie, Anaphylaxie, Bauchkrämpfen, Durchfall, Übelkeit, Erbrechen oder Fieber einhergehen. Systemische Symptome können durch Mastzell-Degranulatoren ausgelöst werden.	– Serum-Tryptase-Spiegel (anhaltend erhöht) – 24-Stunden–Urin – n-Methylhistamin- und Prostaglandin–D2-Spiegel (erhöht) – Hautbiopsie- Knochenmarkbiopsie bei Erwachsenen	– Vermeidung von Mastzell-Degranulatoren- Symptombasierte Behandlungen für Flushing umfassen: H1-blockierende Antihistaminika.- Bei gleichzeitigem Pruritus sollten Sie H2-blockierende Antihistaminika, topische Steroide, Photochemotherapie oder systemische Steroide hinzufügen. (Siehe Mastozytose für weitere Behandlungsdetails)- Weitere symptombasierte Behandlungen für systemische Mastozytose, die andere Organe betrifft (siehe Mastozytose)- Zytoreduktive Therapie, reserviert für Patienten mit Endorganschäden im Rahmen einer systemischen Erkrankung (Überweisung an den Onkologen)
Phäochromozytom	Kopfschmerzen, Schwitzen, Tachykardie, Atemnot, Bluthochdruck, die anhaltend oder episodisch sein können, ein Gefühl des Schicksals, Übelkeit, Erbrechen, Brust- oder Bauchschmerzen. Episoden können Minuten-Stunden dauern. Flushing folgt häufiger einer Episode, kann aber auch während einer Episode aufgrund der Katecholaminfreisetzung und des erhöhten Herzzeitvolumens auftreten. 24-Stunden-Katecholaminspiegel im Urin und fraktioniertes Metanephrin. Bei Patienten kann es in der Vorgeschichte zu Neurofibromatose, multipler endokriner Neoplasie (MEN) Typ II-Syndrom, von-Hippel-Lindau-Krankheit und familiären extra-adrenalen Paragangliomen und Phäochromozytomen kommen. Berücksichtigen Sie auch die Diagnose bei einem jungen Patienten mit Bluthochdruck oder einer Familienanamnese der oben genannten Syndrome.	– 24-Stunden-Urin fraktionierte Metanephrine- Thrombozyten-Noradrenalinspiegel- 123I-Metaiodobenzo-Guanidin- (123I-MIBG) Szintigraphie (nützlich in Verdachtsfällen mit normalem 24–Stunden-Urin- und Thrombozyten-Screening) – Bewertung und Gentests auf assoziierte Syndrome bei klinischem Verdacht basierend auf Anamnese und körperlicher Untersuchung.	– Alpha-Rezeptorblocker (z.B. Phenoxybenzamin in Anfangsdosen von 10 mg ein- oder zweimal täglich oder Phentolamin bei hypertensiven Krisen)- Chirurgischer Eingriff
Medulläres Schilddrüsenkarzinom	Gesichtsrötung und Rötung der oberen Extremitäten. Teleangiektasien können auch auf Gesicht und Armen gesehen werden. Ein Schilddrüsenknoten kann bei der Untersuchung abgeholt werden. Kann als Teil des MEN-Syndroms gesehen werden.	– Calcitoninspiegel (erhöht) – Calcitonin-Radioimmun-Assay- Endokrine Beratung- Feinnadelaspiration des Schilddrüsenknotens – Beurteilung des MEN-Syndroms in Betracht ziehen	– Überweisung an den Endokrinologen- Chirurgisches Management
Pankreastumorvipom	Wässriger Durchfall	– VIP-Plasmaspiegel (erhöht)
Nierenzellkarzinom	Grobe Hämaturie, tastbare Bauchmasse und Flankenschmerzen. (Triade nur bei ~ 10% der Patienten gesehen). Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Müdigkeit und Anämie können auch bei der Überprüfung der Systeme festgestellt werden. Flushing kann aufgrund von Gonadotropin-ähnlichen Substanzen auftreten, die aus dem Tumor freigesetzt werden und die Hypophyse herunterregulieren.	– Urinanalyse (Hämaturie)- CBC (Anämie)- Bildgebung zur Beurteilung der Bauchmasse
Serotonin-Syndrom	Medikamentenanamnese unter Berücksichtigung möglicher Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten. Schwitzen, Hyperthermie kann aufgrund der autonomen Hyperreaktivität, die bei diesem Syndrom auftritt, mit Hitzewallungen einhergehen.	Keine
Andere seltene Ursachen für Flushing
Dumping-Syndrom	Vorgeschichte eines Bypasses oder einer anderen gastrointestinalen Operation, was zu einer verkürzten Transitzeit führt. Tachykardie, Schwitzen, Hypotonie und Schwindel können mit Hitzewallungen einhergehen; Episoden folgen häufig Mahlzeiten, Heißgetränkeaufnahme oder hoher Glukosebelastung.	None
SarcoidosisLupus pernio subtype	Facial flushing due to granuloma infiltration of cutaneous blood vessels	– Skin biopsy- Chest radiograph- Serum ACE level	See Sarcoidosis
Hyperthyroidism	Characteristic skin and hair changes	Thyroid function tests	Referral to an endocrinologist
Bronchogenic carcinoma
Androgen deficiency in males	Men mit niedrigem Testosteron, eine Geschichte von Prostatakrebs auf Androgen-Deprivationstherapie, Geschichte der bilateralen Orchiektomie
Mitralklappenstenose	Chronische Malaria und Zyanose
POEMS-Syndrom (eine plasmazellproliferative Störung, normalerweise multiples Myelom, assoziiert mit Polyneuropathie, Organomegalie, Endokrinopathie oder Ödem, M-Protein und Hautanomalien)	Hyperpigmentierung, Hypertrichose, Glomeruloidangiome, Hautverdickung		Überweisung zu einem Onkologen
Basophile granulozytäre Leukämie			Überweisung an einen Onkologen
Malignes Histiozytom
Periaortenchirurgie
Leigh-Syndrom (subakute nekrotisierende Enzephalomyelopathie), verursacht durch Mutationen der mitochondrialen DNA
Rovsing-Syndromhufeisenniere begleitet von Übelkeit und Bauchschmerzen	Assoziierte Nabelschmerzen durch Gefäßkompression

SSRI-selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer

ZNS- Zentralnervensystem

VIP- vasoaktives Darmpeptid

GI- gastrointestinal

Nierenpolyneuropathie, Organomegalie, Endokrinopathie, monoklonale Gammopathie und Hautveränderungen

Exogene Substanzen in Lebensmitteln und Getränken, die zu Hitzewallungen führen können, und deren Auswirkungen auf die mögliche Quellen sind in Tabelle II zusammengefasst.

Tabelle II.

Inhaltsstoffe in Lebensmitteln und Getränken, die Spülung verursachen	Inhaltsstoffquellen
Tyramin	Gereifter Käse, überreife oder getrocknete Früchte (z. B. Avocado, Aubergine, Feigen, Trauben, Rosinen, Orangen, Ananas, Pflaumen, Pflaumen, Bananenschalen), verarbeitete Lebensmittel (Hefeextrakt, Sauerkraut, Garnelenpaste, verarbeitetes / eingelegtes / gehärtetes / getrocknetes / eingemachtes Fleisch einschließlich Fisch, Brühwürfel zur Herstellung von Brühe), fermentierte Sojaprodukte (z. sojasauce, tofu, miso, teriyaki sauce), bier, Chianti wein, wermut, fava bohnen, protein ergänzungen
Histamin	Fermentierter Käse, Bier, Wein, geräucherter Fisch, Sardellen, Obst und Gemüse * Der Verzehr von verdorbenem oder unzureichend gelagertem / gekühltem Fisch wie Thunfisch, Makrele, Mahi Mahi und anderen führt zur Ansammlung von Histamin, das nicht durch Kochen zerstört wird. Das resultierende Syndrom, Scombroid, wird durch die Einnahme von Histamin verursacht, und die Symptome beginnen innerhalb einer Stunde nach Einnahme des Fisches. Es wird oft mit einer Überempfindlichkeit oder allergischen Reaktion verwechselt.
Mononatriumglutamat (MSG)	Fermentierte Lebensmittel, einschließlich Käse, Fleisch, Brühwürfel, Aromamischungen, Fast-Food-Restaurants * Die FDA verlangt eine Kennzeichnung, wenn Lebensmittel MSG enthalten
Sulfite (Kaliummetabisulfit)	Wein, Trockenfrüchte, Konservierungsstoffe * Die FDA verlangt die Kennzeichnung nur von Wein, der Sulfite enthält, andere Lebensmittel können jedoch Sulfite als Konservierungsmittel enthalten, dürfen jedoch nicht als solche gekennzeichnet werden
Nitrite	Wurstwaren und Fisch, Gemüse
Capsaicin	Würzige Lebensmittel (Wirkstoff in Chilischoten aus den Pflanzen der Gattung Capsicum)
Ciguatoxin	Produziert vom Dinoflagellaten Gambierdiscus toxicus; reichert sich in Korallenrifffischen wie Amberjack, Zackenbarsch, Lippfisch und Drückerfisch an, insbesondere in Haut, Kopf, Eingeweiden und Rogen. Das Toxin wird nicht durch Kochen zerstört.

FDA- Food and Drug Administration

Es gibt auch eine Vielzahl von Medikamenten, von denen bekannt ist, dass sie Spülung verursachen. Dazu gehören:

Vasodilators (nitroglycerin), nitric-oxide-releasers (sildenafil, vardenafil, tadalafil)

Niacin (nicotinic acid, vitamin B3)
Nicotine
Calcium channel blockers
Dihydropyridine agents (nifedipine, nisoldipine, amlodipine) cause flushing more commonly than nondihydropyridine agents (diltiazem, verapamil)
Beta blockers
Angiotensin-converting enzyme inhibitors
Opiates (e.g. morphin)
NSAIDs
Kontrastmittel
Prostaglandine D2, E
Enkephalin-Analoga
Cholinerge Medikamente
Katecholamine
Bromocriptin
Chemotherapeutika
Hochdosiertes Methylprednisolon und andere systemische Steroide, einschließlich intraartikulärer Kortikosteroidinjektionen
Entzug der Langzeitanwendung von topischen Steroiden
Antiemetika (z. alizaprid, Metoclopramid)
Leuprolid
Cyproteronacetat
Vancomycin (red-man-Syndrom)
Rifampicin
Calcitonin-Gen-verwandtes Peptid
Thyrotropin-Releasing-Hormon
Allgemeine Anästhetika
Goldtherapie bei rheumatologischen Erkrankungen
Koffeinentzug

Die folgenden Medikamente können in Kombination mit Alkohol eine Spülung verursachen:

Disulfiram

Metronidazole
Ketoconazole
Griseofulvin
Cephalosporins
Chloramphenicol
Antimalarials/quinacrine
Chlorpropamide
Calcium carbamide
Phentolamine
Coprinus mushroom ingestion
Topical tacrolimus
Topical pimecrolimus
Industrial solvents

Treatment Optionen

Die Behandlung ist auf die zugrunde liegende Erkrankung zugeschnitten. Bei exogenen Triggern ist die Vermeidung des auslösenden Mittels am hilfreichsten.

Bei Patienten mit medikamenteninduzierter Spülung verbessert die Vermeidung, wenn möglich, ebenfalls die Spülung; Gelegentlich kann jedoch eine Änderung der Medikamentenformulierung oder -dosierung zu einer Besserung der Spülungssymptome führen. Im Falle von Niacin kann die Zugabe von Aspirin die Symptome dramatisch verbessern. Einige mit Medikamenten verbundene Flush-Episoden können im Laufe der Zeit an Intensität oder Häufigkeit abnehmen.

Im Allgemeinen ist die Patientenaufklärung und -beratung entscheidend dafür, die Erwartungen der Patienten festzulegen und ihnen zu helfen, Flushing zu verstehen und möglicherweise zu tolerieren.

Optimaler therapeutischer Ansatz für diese Krankheit

Die optimale Therapie für Flushing variiert je nach Ätiologie.

Patientenmanagement

Mehrere Algorithmen für die diagnostische Aufarbeitung des Spülpatienten wurden vorgeschlagen und veröffentlicht. Im Wesentlichen sind die Anamnese und die körperliche Untersuchung unerlässlich, um Befunde aufzuklären, die auf eine zugrunde liegende Störung hindeuten. Für Patienten, bei denen die Diagnose nach Anamnese und körperlicher Untersuchung nicht sofort klar ist, wurde empfohlen, dass die Patienten 2 Wochen lang ein Tagebuch führen, um mögliche Auslöser im Zusammenhang mit Flushing-Episoden sowie damit verbundene Symptome zu identifizieren.

Wenn keine offensichtliche Ursache oder Diagnose vorgeschlagen wird, wurde vorgeschlagen, eine Screening-Bewertung durchzuführen, um häufige oder schwerwiegende Ursachen auszuschließen. Dies kann ein vollständiges Blutbild umfassen; Leberfunktionstests; Urinanalyse; 24-Stunden-Urin für 5-Hydroxyindolessigsäure (5-HIAA), fraktionierte Metanephrine und Prostaglandin-D2-Metaboliten; Serumserotonin; Tryptase; und Histaminspiegel. Wenn die Diagnose trotz der oben genannten Aufarbeitung schwer fassbar bleibt, sollten idiopathische, psychiatrische oder seltene Ursachen für Flushing in Betracht gezogen werden. Darüber hinaus kann die Überweisung an endokrine, allergische oder psychiatrische Spezialisten zur weiteren Beurteilung und Behandlung gerechtfertigt sein.

Ungewöhnliche klinische Szenarien, die im Patientenmanagement zu berücksichtigen sind

Es gibt mehrere ungewöhnliche Szenarien für Flushing, die eine weitere Diskussion rechtfertigen:

Patienten mit einer Vielzahl neurologischer Erkrankungen können Flushing entwickeln. Flushing unter diesen Umständen ist oft eine Folge von autonomen Dysfunktion und vaskuläre Dilatation. Eine Schädigung des Trigeminusnervs kann zu Hitzewallungen mit begleitenden Schmerzen, Brennen oder Taubheitsgefühl führen. Migräne kann mit Flushing verbunden sein.

Flushing kann auch in folgenden Fällen auftreten: aurikulotemporale Spülung oder Frey-Syndrom aufgrund abnormaler Regeneration autonomer Nervenfasern nach einem Geburtstrauma oder einem anderen Gesichtstrauma; autonome Epilepsie aufgrund sporadischer Freisetzung von Katecholaminen; und autonome Hyperreflexie aufgrund von Rückenmarksstörungen. Orthostatische Hypotonie, Streeten-Syndrom und Harlekin-Syndrom sind auch mit Hitzewallungen verbunden.

Bei Patienten mit psychiatrischen Störungen wie Angstzuständen oder Panikstörungen können Hitzewallungen auftreten. Diese Episoden werden oft von Schwitzen und anderen Symptomen wie Herzklopfen, Brustschmerzen, Atemnot, Angstgefühlen oder Ohnmacht begleitet. Bei Patienten mit ungeklärter Spülung muss man organische Ätiologien ausschließen, bevor man einen ausschließlich psychiatrischen Ursprung vermutet. Sobald andere Ursachen ausgeschlossen wurden, kann eine Überweisung an einen Psychiater sehr hilfreich sein, um die zugrunde liegende Ursache zu bestimmen und Behandlungen für die psychiatrische Erkrankung bereitzustellen.

Scombroid, eine Art von Fischvergiftung, die durch eine Ansammlung von Histamin im Fleisch verdorbener Fische verursacht wird, führt zu starker Rötung, Übelkeit, Erbrechen, Herzklopfen und Juckreiz. Es ist leicht mit einer allergischen Reaktion oder Anaphylaxie zu verwechseln. Sobald sich Histamin während des Auftau- und Verderbungsprozesses ansammelt, wird es nicht durch Kochmethoden inaktiviert. Antihistaminika sind die Hauptstütze der Behandlung, und schwere Episoden können unterstützende Pflege oder Bewertung durch Notfallpersonal erfordern. Dieser Zustand kann die wahre Ätiologie der vermuteten Meeresfrüchteallergie einiger Patienten sein.

Andere Zustände, die selten mit Flushing assoziiert sind, umfassen Folgendes: die Lupus Pernio-Variante von Sarkoid; Herzklappenerkrankung (insbesondere Mitralklappenerkrankungen können zu einer bläulichen Malarspülung führen); Polyneuropathie, Organomegalie, Endokrinopathie, monoklonale Gammopathie und Hautveränderungen (POEMS) Syndrom; „Dumping-Syndrom“ nach bariatrischer Operation; Androgenmangel bei Männern; basophile granulozytäre Leukämie; sowie einige andere Krebsarten.

Beim Rovsing-Syndrom oder bei Patienten mit einer Hufeisenniere können Hitzewallungen, Bauchschmerzen und Übelkeit auftreten. Diese Symptome werden klassisch durch Positionierung in Antiflexion gelindert. Bei Patienten mit Homocystinurie kann es zu Flush in einer malaren Verteilung kommen.

Was ist der Beweis?

Izikson, L, Englisch III, JC, Zirwas, J. „Der Spülung Patient: Differentialdiagnose, Aufarbeitung und Behandlung“. In: Acad Dermatol. Vol. 55. 2006. s. 193-208. (Eine äußerst gründliche Überprüfung des Ansatzes für den Flushing-Patienten, einschließlich einer hervorragenden Diskussion über die Differentialdiagnose, Aufarbeitung und Behandlung verschiedener Flushing-Ursachen.)

Heymann, WR. „Flushing, Phäochromozytom und der Dermatologe“. In: Acad Dermatol. Vol. 55. 2006. s. 1055-7. (Eine ausgezeichnete Diskussion über den Flushing-Patienten, mit Aufmerksamkeit auf eine zugrunde liegende Ätiologie des Phäochromozytoms. Eine gründliche Diskussion der Genodermatosen im Zusammenhang mit Flushing in diesem Zusammenhang vorgesehen ist, sowie die zugrunde liegenden genetischen Aberrationen und geeignete Aufarbeitung für diese speziellen Patienten.)

Bains, SN, Hsieh, FH. „Aktuelle Ansätze zur Diagnose und Behandlung der systemischen Mastozytose“. Ann Allergie Asthma Immunol. Vol. 104. 2010. s. 1-10. (Eine ausgezeichnete und aktuelle Überprüfung der Mastozytose, einschließlich einer gründlichen Erörterung verschiedener Darstellungen dieser Entität und der geeigneten Aufarbeitungs- und Behandlungsrichtlinien für Patienten mit verschiedenen Arten von Mastozytose.)

Jacobson, TA. „Ein „heißes“ Thema im Dyslipidämie-Management – „Wie man einen Flush schlägt“: Optimierung der Niacin-Verträglichkeit zur Förderung der langfristigen Therapietreue und Prävention von Koronarerkrankungen“. In: Mayo Clin Proc. Vol. 85. 2010. s. 365-79. (Eine gute Übersicht über Flushing bei der Einstellung bestimmter Medikamente, insbesondere Niacin, das ein häufig verwendetes Medikament zur Behandlung von Dyslipidämie ist. Ein praktischer Ansatz zur Behandlung von Flushing, eine häufige und oft störende und potenziell schwächende Nebenwirkung bei diesen Patienten.)

Stinco, G, Piccirillo, F, Sallustio, M, Patrone, P. „Facial flush reaction after alcohol ingestion during topical pimecrolimus and tacrolimus treatment“. Dermatologisch. Vol. 218. 2009. s. 71-2. (Ein Fallbericht und eine Diskussion dieses Phänomens, das bei Verwendung eines häufig verschriebenen steroidsparenden topischen Medikaments in der Dermatologie auftreten kann.)

Gorman, CR, Weiß, SW. „Rosaceiforme Dermatitis als Komplikation der Behandlung von seborrhoischer Dermatitis im Gesicht mit 1% Pimecrolimus-Creme“. Arch Dermatol. Vol. 141. 2005. s. 1168 (Ähnlich dem obigen Artikel enthält es Fallberichte über dieses beobachtete Phänomen.)

Yuraitis, M, Jacob, CI. „Botulinumtoxin zur Behandlung von Gesichtsrötung“. Dermatol. In: Surg. vol. 30. 2004. s. 102-4. (Eine interessante, wenn auch alles andere als bewährte Anwendung von Botulinumtoxin zur Behandlung von Flushing. Bis weitere Beweise auftauchen oder bis zusätzliche Studien durchgeführt werden, ist nicht klar, ob dies eine geeignete Therapie für den Spülpatienten ist.)

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