Eingeschlossene Pflegedienste waren unter bestimmten Bedingungen durchaus vergleichbar. Bei allen Initiativen, die ein gebündeltes Zahlungsmodell für dieselbe Erkrankung verwendeten, waren die enthaltenen Pflegedienste unabhängig vom Land ähnlich. Zum Beispiel Mutterschaftsinitiativen aus den USA. (Horizon Blue Cross, Arkansas Payment Improvement Initiative), Neuseeland (Leading Maternity Carer) und England (Maternity Pathway Bundled Payment) umfassten pränatale, natale und postnatale Dienstleistungen. Gleiches gilt für Initiativen, die sich auf die totale Gelenkendoprothetik (TJA) konzentrieren.
Alle TJA-Initiativen umfassten die Operation selbst, die Prothese und die Pflege nach der Entlassung, einschließlich Rückübernahmen und Komplikationen. In Schweden beinhaltete Orthochoice auch einen präoperativen Besuch, was bei den anderen TJA-Modellen nicht der Fall war. Darüber hinaus waren die enthaltenen Pflegedienste für die meisten Bündel auf einen einzigen Pflegesektor beschränkt, mit Ausnahme von Englands gebündeltem Zahlungsmodell für Langzeitpflege, das sowohl die Gesundheitsversorgung als auch die Sozialfürsorge umfasste. Im Allgemeinen waren keine präventiven Dienstleistungen in den Paketen enthalten.
Die Definition der Episode war unter den Bedingungen unterschiedlich. Gebündelte Zahlungsmodelle, die sich auf eine chronische Erkrankung konzentrieren, definierten im Allgemeinen eine Pflegeepisode als Kalenderzeitraum. Zum Beispiel beträgt eine Pflegeepisode in beiden Diabetesversorgungspaketen (Niederlande und Dänemark) 365 Tage. Bündel, die ein Verfahren oder eine Behandlung wie einen totalen Gelenkersatz (TJR) abdecken, definierten ihre Pflegeepisode als Krankheitsdauer oder Pflegezyklus. In den TJR-Bündeln umfasste diese Episode eine präoperative Periode, eine stationäre Periode und eine Postdischarge-Periode, wobei die Länge dieser Perioden variierte. TJA-Bündel variieren stark in der Art und Weise, wie sie Episoden quantifizieren: Im BPCI-Modell ist die Postdischarge-Periode bei 180 Tagen maximiert; Im schwedischen Modell betrug dieser Zeitraum zwei Jahre mit einer Verlängerung auf fünf Jahre, wenn innerhalb der ersten zwei Jahre eine Komplikation auftrat.
Es wurden sowohl retrospektive als auch prospektive gebündelte Zahlungsmodelle angewendet. Zahler und Anbieter wählen zwischen zwei Hauptstrategien für den Zahlungsfluss, nämlich 1) einem prospektiv festgelegten Preis, der als eine Zahlung an die rechenschaftspflichtige Stelle gezahlt wird; oder 2) Vorabzahlungen an einzelne Anbieter innerhalb der Episode mit einer rückwirkenden Abstimmungsphase. Unter den untersuchten gebündelten Zahlungsinitiativen verwendeten 10 Initiativen ein retrospektives gebündeltes Zahlungsmodell, während 12 ein prospektives gebündeltes Zahlungsmodell auswählten. Eine Initiative (BPCI) umfasste sowohl retrospektive als auch prospektive Zahlungsmodelle.
Eigenschaften der Risikoteilung, Methoden der Risikoanpassung, Verteilung und Verknüpfung mit Qualität wurden in vielen Initiativen nicht gut beschrieben. Unter den Forschungsarbeiten und Berichten zu gebündelten Zahlungsinitiativen wurden die Risikoteilungseigenschaften, Risikoanpassungsmethoden und die Verteilung des Entgelts für die eingeschlossenen Pflegedienste nicht oder nur kurz beschrieben.
Was zeigen empirische Evidenz über die Auswirkungen von gebündelten Zahlungsmodellen?
Etwa die Hälfte der E-Payment-Initiativen wurde empirisch evaluiert. Insgesamt haben wir 35-Papiere abgerufen, die 11-E-Payment-Initiativen bewerten. Unseres Wissens haben die 12 zusätzlichen Initiativen in unserer Studie keine öffentlich zugänglichen empirischen Beweise für ihre Auswirkungen auf die Qualität der Versorgung und die medizinischen Ausgaben erbracht. Die meisten Studien befassten sich mit den gebündelten Zahlungsmodellen in den USA, von denen der BPCI am häufigsten bewertet wurde. Alle Studien hatten ein Beobachtungsdesign und die am häufigsten angewandten Methoden waren Prä- und Post-Messung ohne Kontrollgruppe oder Differenz-in-Differenz-Ansatz (dh Prä- und Post-Messung mit einer Kontrollgruppe). Von den 35 abgerufenen Papieren berichteten 32 über die Auswirkungen des gebündelten Zahlungsmodells auf die Qualität der Versorgung; 32 berichteten über die Auswirkungen des gebündelten Zahlungsmodells auf die medizinischen Ausgaben; und keine Papiere berichteten über die Auswirkungen des Zahlungsmodells auf die Zugänglichkeit.
Die meisten Studien berichteten über positive (kostensparende) Effekte von gebündelten Zahlungsmodellen auf die medizinischen Ausgaben. Zwanzig der 32 Studien, die die Auswirkungen des gebündelten Zahlungsmodells auf die medizinischen Ausgaben bewerteten, berichteten im Vergleich zu ihrer Kontrollgruppe über geringere medizinische Ausgaben und / oder ein geringeres Ausgabenwachstum. Die Wirkung war zwischen den Studien sehr unterschiedlich. Zum Beispiel führte Schwedens gebündeltes Zahlungsmodell für Hüft- und Kniegelenkersatz zu einem Rückgang der durchschnittlichen medizinischen Gesamtausgaben um 34 Prozent, während eine US-amerikanische Initiative, die auf chronisch obstruktive Lungenerkrankungen bei Medicare-Patienten abzielte, im Vergleich zu den BPCI-Zielpreisen eine Kosteneinsparung von 4,3 Prozent verzeichnete.5 Die einzige Initiative, bei der ein Anstieg der medizinischen Ausgaben zu beobachten war, war das niederländische Modell der gebündelten Zahlungen für die Diabetesversorgung. Innerhalb dieses Modells stiegen die gesamten medizinischen Ausgaben in den ersten zwei Jahren.6 Es liegen keine Bewertungen zu den langfristigen Auswirkungen des niederländischen Diabetes-Selbstzahlungsmodells vor.
Achtzehn Studien berichteten über positive Auswirkungen auf die Versorgungsqualität, während zwei Studien negative Auswirkungen berichteten. Von den 32 Papieren, die über die Wirkung der Initiative auf die Versorgungsqualität berichteten, berichteten 18 insgesamt (kleine) positive Effekte auf die Qualität der Pflegemaßnahmen, während in 12 Studien keine (signifikanten) Qualitätsverbesserungen nachgewiesen wurden. Einige dieser 12 Studien hatten gemischte Ergebnisse: Einige Qualitätsmaßnahmen waren leicht positiv, während andere unverändert blieben. Zwei der Studien berichteten über negative Auswirkungen auf die Versorgungsqualität.
In allen Studien wurden sowohl Prozess- als auch Ergebnismaße einbezogen. Viele der Prozessmaßnahmen konzentrierten sich auf die Einhaltung der Richtlinien, wie der Prozentsatz der Patienten, die notwendige Untersuchungen erhalten. Es wurden keine Unterschiede in der Auswirkung auf Prozess- oder Ergebnismessungen festgestellt. Wenn positive Effekte berichtet wurden, wurde dies meistens sowohl bei Prozess- als auch bei Ergebnismessungen beobachtet.
Patientenerfahrungen wurden in den erhaltenen Studien nicht regelmäßig ausgewertet. Patientenerfahrungen wurden in den 35 Studien selten gemessen. Eine Studie berichtete über eine höhere Wahrscheinlichkeit, den Chirurgen innerhalb der gebündelten Zahlungsgruppe zu empfehlen (94.4%) im Vergleich zum durchschnittlichen Gesamtprozentsatz (76.0%).7
Schaubild 3 präsentiert ausgewählte Ergebnisse aus den Studien, die zeigen, wie sich gebündelte Zahlungsmodelle auf die Qualität der Versorgung und die Kosten auswirken. (Weitere Ergebnisse jeder der 23 Initiativen finden Sie im Anhang.)