ANATOMIE
Der BP besteht laut Anatomietexten aus fünf Komponenten: (1) fünf Wurzeln, (2) drei Stämme, (3) sechs Abteilungen, (4) drei Schnüre und (5) mehrere terminale Nerven78 (Abb. 55-1). Trotz dieser stereotypen Darstellung sind die erste und fünfte Komponente umstritten oder verwirrend.78,80 Es folgt jeweils eine Beschreibung, beginnend mit dem proximalsten.
Die ersten Komponenten sind die C5 bis T1 „Wurzeln“ oder „Wurzeln des Plexus brachialis.“ Anatomen und die meisten Kliniker sind sich nicht einig über das Ausmaß dieser Strukturen. Für Anatomen bestehen die „Wurzeln“ ausschließlich aus dem ventralen Rami (VR), die gebildet werden, wenn die gemischten Spinalnerven die Zwischenwirbelforamina verlassen und als VR- und Dorsal-Rami enden.78 So zu ihnen ist der BP streng extraforaminal. Umgekehrt stellen sich die meisten Kliniker vor, dass der BP nicht nur die VR umfasst, sondern auch die ventralen und dorsalen C5- bis T1-Primärwurzeln (die aus dem Rückenmark stammen) und die gemischten Spinalnerven (die gebildet werden, wenn die Primärwurzeln verschmelzen). Folglich sind die Wurzeln für sie ausgedehnter, und der BP hat auch intraspinale Kanal- und intervertebrale Foramina-Komponenten. Bei Verwendung dieses Konstrukts handelt es sich bei Wurzelausbrüchen ebenso wie bei Stamm- und Nabelschnurläsionen um Plexopathien der Brachialis.8,35 In jedem Fall ist es offensichtlich, dass der Begriff Wurzeln, wie er sowohl in anatomischen Texten als auch in klinischen Berichten vorkommt, anatomisch ungenau ist, da sich die eigentlichen Wurzeln — die ventralen und dorsalen Primärwurzeln — ausschließlich im Intraspinalkanal befinden, wo sie das Rückenmark und die gemischten Spinalnerven verbinden. Die extraforaminalen Teile der „Wurzeln“ oder der VR befinden sich zwischen den vorderen und mittleren Skalenmuskeln, tief bis zum Sternocleidomastoid. Bald nach ihrer Entstehung, Die VR erhalten postganglionäre sympathische Nervenfasern, über graue Rami communicans, von der zervikalen Sympathikuskette — speziell, die mittleren zervikalen und sternförmigen Ganglien. (Letzteres ist eine Fusion der unteren zervikalen und ersten thorakalen Ganglien.) Diese postganglionären Fasern stammen aus den Segmenten T3 (oder T4) bis T6 des Rückenmarks und versorgen nach dem Durchqueren des BP und anschließend der peripheren Nerven die Schweißdrüsen, Piloerektormuskeln und Arteriolen in der oberen Extremität. Zusätzlich senden die (C8) -, T1- und T2-REZEPTOREN präganglionäre sympathische Fasern über weiße Rami-Kommunikane zum Sternganglion. Nach dem Eintritt gelangen diese rostral in der sympathischen Kette zum Ganglion cervicalis superior, wo sie mit postganglionären Neuronen synapsieren, die die Schweißdrüsen und Arterien des Kopfes, den oberen Tarsalmuskel des Augenlids und den Dilatatormuskel der Pupille versorgen.29,57,83 Motorische Äste, die sich aus dem VR ergeben, umfassen (1) den N. phrenicus accessorius (zum Zwerchfell), einen Ast zum N. subclavius und den N. scapularis dorsalis (zu den Rhomboiden), die alle allein aus dem ventralen Ramus C5 stammen; (2) der lange Thorax oder der Nerv zum Serratus anterior von C5-C7 VR; und (3) verzweigt sich zu den Scalenen und Longus coli, von C5-C8 VR.78
Die zweite Komponente sind die drei Stämme, die am seitlichen Rand der Skalenmuskeln beginnen. Der C5- und C6-VR verschmelzen zum oberen Stamm, der C7-ventrale Ramus setzt sich als mittlerer Stamm fort und der C8- und T1-VR verbinden sich zum unteren Stamm. Die Stämme befinden sich im anteroinferioren Teil des hinteren Dreiecks des Halses. Teile davon sind relativ oberflächlich. Der untere Rumpf grenzt ebenfalls an die A. subclavia und die Lungenspitze. Aus dem oberen Rumpf entsteht der N. suprascapularis, der die Spinati-Muskeln (Infraspinatus und Supraspinatus) innerviert. Aus den mittleren oder unteren Stämmen stammen keine Äste.78
Die dritte Komponente sind die sechs Abteilungen, die sich ergeben, wenn sich jeder Stamm in eine vordere und eine hintere Abteilung teilt. Die Unterteilungen befinden sich zwischen der ersten Brustrippe und dem Schlüsselbein (Midportion). Obwohl daraus keine Zweige entstehen, sind sie aus zwei Gründen wichtig. Erstens erfährt der BP auf dieser Ebene eine grundlegende interne Reorganisation: Die motorischen Fasern, die den Strecker und die Beugemuskeln der Schulter und der oberen Extremität versorgen, trennen sich voneinander. Zweitens, weil das Schlüsselbein die Abteilungen überlagert, wenn die obere Extremität an der Seite ist, kann der BP als zwei getrennte Regionen betrachtet werden: supraklavikulär und infraklavikulär. (Zugegeben, es wäre logischer, diese beiden Regionen als supradivisional und infradivisional zu bezeichnen.) Diese Segmentierung ist klinisch wertvoll (siehe später).78,80
Die vierte Komponente sind die Schnüre. Die vorderen Teilungen, die sich vom oberen und mittleren Stamm ableiten, vereinigen sich zum Seitenstrang, der aus dem unteren Stamm entstehende Teil setzt sich als medialer Strang fort, und alle drei hinteren Teilungen verschmelzen zum hinteren Strang. Die Schnüre, die längsten Komponenten des BP, sind nach ihrer Beziehung zum zweiten Segment der A. axillaris benannt, zu dem sie parallel verlaufen. Sie befinden sich in der proximalen Achselhöhle und führen zu den großen Gliedmaßennerven und einigen der Hautnerven: vom lateralen Rückenmark, den lateralen Brust- und Muskelkutannerven und dem lateralen Kopf des Nervus medianus; vom medialen Rückenmark, den medialen Brust-, medialen Brachialhaut-, medialen Antebrachialhaut- (MAC) und Ulnarnerven und dem medialen Kopf des Nervus medianus; und vom hinteren Rückenmark, den Subclavia-, Thoracodorsal-, Axillar- und Radialnerven.78,80
Die fünfte und letzte Komponente sind die terminalen Nerven. Zwei Aspekte davon sind in anatomischen Texten verwirrend. Erstens gibt es keinen Konsens über ihre Anzahl. Alle sind sich einig, dass die medianen, ulnaren und radialen Nerven diese Bezeichnung verdienen; Einige umfassen auch die Achselhöhle, die muskulokutane oder beides. In diesem Kapitel werden alle fünf als „terminale Nerven“ betrachtet.“ Zweitens wird ihre genaue distale Ausdehnung nie angegeben; das heißt, wo enden sie und die proximalsten Teile der Hauptnervenstämme beginnen? Dies sind willkürliche Grenzen, da es keine anatomischen Trennlinien gibt. Unter Anatomen und Klinikern hat sich anscheinend nur ein Chirurg mit diesem Problem befasst, und selbst seine Definition ist ungenau: diese Teile der peripheren Nerven „an ihrem Ursprung und einige Zentimeter darunter“ sind terminale Nerven (d. H. Sind Die fünften Komponenten des BP).78 Aus praktischen Gründen wird eine Schädigung einer dieser Läsionen, die in der Achselhöhle auftritt, wahrscheinlich zu Recht als BP-Läsion eingestuft.
Größere Anomalien der BP-Anatomie sind relativ selten. Die am häufigsten erwähnte Anomalie betrifft die Wurzelursprünge der BP-Fasern. Manchmal sind diese rostral oder kaudal um eine Wurzel verschoben, zum Beispiel ein Hauptbeitrag von C4 und keiner von T1 (vorfixierter Plexus) oder ein Hauptbeitrag von T2 mit keinem von C5 (postfixierter Plexus). Zu anderen Zeiten scheinen sich die Wurzelursprünge eher auszudehnen als zu verschieben, da sowohl die C4- als auch die T1-Wurzeln dazu beitragen. Distaler können die medialen und lateralen Schnüre zu einer einzigen vorderen Schnur verschmelzen, oder die vordere Teilung von C7 kann sowohl die mediale als auch die laterale Schnur versorgen.3,84 Die Bedeutung dieser verschiedenen Anomalien ist unklar, insbesondere weil sie im Allgemeinen keinen Einfluss auf die segmentale Innervation der Äste des BP haben. Darüber hinaus ist fraglich, wie häufig sie sind. Obwohl ein Anatom berichtete, dass 62% von 175 BPs, die er untersuchte, einige Fasern von C4 enthielten (d. H. vorfixiert waren), beobachtete ein BP-Chirurg solche Wurzelanomalien nur bei 2% von 655 operierten Patienten.78
Die vaskuläre Versorgung des BP erfolgt durch die A. subclavia und ihre Äste. Die supraklavikulären Elemente werden wie folgt geliefert: (1) Wurzeln—vertebrale, inferiore Schilddrüse, tiefe zervikale, superior intercostal und costal zervikale Arterien; und (2) Stämme—transversale zervikale, suprascapuläre, subclavia und dorsale scapular Arterien. Die infraklavikulären Elemente werden von (1) medialen und lateralen Schnüren — axillären und thorakoakromialen Arterien — versorgt; (2) hinteres Kabel—axilläre und subskapuläre Arterien; und (3) terminale Nerven – mehrere periphere Arterien.78,84