Grenzen in der Endokrinologie

Einleitung

Nach mehreren Studien können verkapselte follikuläre Schilddrüsentumoren ohne histologischen Nachweis eines Karzinoms metastasieren (1-5); diese werden als metastasierende Adenome bezeichnet (2). Die Arten von gutartigen Läsionen, die Fernmetastasen unterzogen werden können, umfassen gutartigen Knotenstruma, follikuläres Adenom und gutartigen onkozytären follikulären Schilddrüsentumor (1-5). In einer früheren Studie, 5 (0.17%) von 2.975 adenomatösen Schilddrüsenknoten ohne pathologischen Nachweis eines Karzinoms zeigten Metastasen in Lymphknoten oder entfernten Organen (1). In einem anderen Bericht wurde ein Fall von Hirnmetastasen aus einem schilddrüsenadenomatösen Knoten oder einem eingekapselten Schilddrüsenfollikeltumor ohne Kapsel- und Gefäßinvasion erörtert (3). In einem kürzlich veröffentlichten Fallbericht berichteten die Ermittler über einen Fall von späten Knochenmetastasen von einem scheinbar gutartigen onkozytären follikulären Schilddrüsentumor (5). Diese Forscher schlugen vor, dass gutartiger Schilddrüsenknoten oder eingekapselter follikulärer Tumor ohne Kapsel- und Gefäßinvasion metastasieren kann (1, 3-5). Es gibt jedoch keine Hinweise auf die Pathogenese von Fernmetastasen aus diesen gutartigen Schilddrüsenläsionen. Um uns auf dieses Problem zu konzentrieren, präsentieren wir einen Fall einer eingekapselten follikulären Variante von PTC (FVPTC), die entfernte Lungen- und Hirnmetastasen aufwies und ursprünglich als follikuläres Adenom diagnostiziert wurde.

Fallberichte

Im Dezember 2006 besuchte eine 64-jährige Frau mit einer tastbaren Masse auf der rechten Halsseite eine örtliche Klinik und wurde an unser Krankenhaus überwiesen. Sie hatte keine Vergangenheit Krankengeschichte oder Risikofaktoren für Schilddrüsen-Malignität. Die Ergebnisse der Schilddrüsenfunktionstests waren wie folgt: T3, 164,7 ng / dl (Normalbereich, 80-200 ng / dl); freies T4, 1,28 ng / dl (Normalbereich, 0,93–1,71 ng / dl); und Schilddrüsen-stimulierendes Hormon, 1,02 mIU / l (Normalbereich, 0,27–4,20 mIU / l).

Zur Beurteilung von Schilddrüsenknoten wurde die Schilddrüsenultraschalluntersuchung (US) von einem Radiologen mit 4 Jahren Erfahrung unter Verwendung eines hochauflösenden Ultraschallinstruments (HDI 5000; Philips Medical System, Bothell, WA, USA) durchgeführt, das mit einer 5-12-MHz-Linearsonde ausgestattet war. Thyroid US zeigte einen überwiegend soliden Schilddrüsenknoten mit gutartigen US-Merkmalen im rechten Lappen (Abbildungen 1A, B). Dieser Knoten zeigte keine malignen US-Merkmale wie Hypoechogenität, spikuläre / mikrolobuläre Ränder, Mikroverkalkung und nicht parallele Orientierung (größer als breit). Im linken Lappen wurden zwei feste Schilddrüsenknoten mit ähnlichen US-Merkmalen gefunden. Zur weiteren Auswertung wurde eine US-geführte Feinnadelaspiration für den größten Schilddrüsenknoten im rechten Lappen durchgeführt. Die Zytologie ergab „Atypien von unbestimmter Bedeutung“ (Bethesda-Kategorie III). Zur Diagnose und Behandlung dieser Läsion wurden eine rechte Lobektomie und eine linke Knotektomie durchgeführt. Für die histopathologische Analyse wurde der Tumor als follikuläres Adenom im rechten Lappen diagnostiziert. Darüber hinaus wurden zwei Bereiche der knotigen Hyperplasie im linken Lappen gefunden. Der Patient verfolgte 9 Jahre nach der Operation wegen Follow-up-Verlust nicht. Während dieser Zeit nahm der Patient eine Thyroxin-Ersatztherapie in der örtlichen Klinik ein.

Abbildung 1. Longitudinale Graustufen- (A) und Farbdoppler- (B) Sonogramme zeigen einen überwiegend festen Schilddrüsenknoten (Pfeile, 5,5 cm im größten Durchmesser) im rechten Lappen. Dieser Knoten weist gutartige sonographische Merkmale wie Isoechogenität, glatte Ränder, einen echoarmen Halo, ovale Form und periphere Vaskularität auf. Basierend auf der histopathologischen Analyse nach der rechten Lobektomie wurde der rechte Schilddrüsenknoten als follikuläres Adenom diagnostiziert.

Im Oktober 2015 besuchte sie unser Krankenhaus mit trockenem Husten und leichter Dyspnoe. Eine anschließende Thoraxröntgenaufnahme und Computertomographie (CT) zeigten mehrere Lungenknoten in beiden Lungen (Abbildung 2A). Zur weiteren Auswertung wurde eine Halsuntersuchung durchgeführt, aber keine Masse oder Lymphadenopathie wurde in der verbleibenden linken Schilddrüse und anderen Halsbereich beobachtet. Eine CT-geführte transthorakale Kernnadelbiopsie wurde für den Lungenknoten im rechten Oberlappen durchgeführt. Für das biopsierte Gewebe wurden Hämatoxylin- und Eosin-Färbung und immunhistochemische Färbung für das biopsierte Gewebe durchgeführt. Die biopsierte Lungenmasse ergab follikulär gemusterte Tumorzellen, die positiv auf Thyreoglobulin, Schilddrüsen-Transkriptionsfaktor-1 und HBME-1 waren (Abbildungen 2B, C), und die histopathologische Analyse bestätigte die Lungenmetastasierung durch Malignität der Schilddrüse. In dieser Zeit betrug der Thyreoglobulinspiegel im Serum > 500 ng / ml.

Abbildung 2. Brust-Computertomographie (Lungenfenster) (A) zeigen mehrere, unterschiedlich große Knötchen in beiden Lungen. Computertomographie-geführte transthorakale Kernnadelbiopsie wurde für den Lungenknoten im rechten Oberlappen durchgeführt. Die biopsierte Lungenmasse bestand aus Zellen mit unregelmäßigem Follikelmuster (Hämatoxylin- und Eosinfärbung, ×100) (B). Die Follikelzellen zeigen eine Kernvergrößerung, Unregelmäßigkeit und Rillen (Hämatoxylin- und Eosin-Färbung, × 400), die positiv für Thyreoglobulin, Schilddrüsen-Transkriptionsfaktor-1 und HBME-1-immunhistochemische Färbung (Inset) waren (C).

Im November 2015 wurde auf Wunsch des Patienten eine nicht verbesserte Gehirn-CT durchgeführt, und es wurden keine abnormalen Läsionen im Gehirn gefunden. Im März 2018 wurden Röntgen- und CT-Untersuchungen des Brustkorbs durchgeführt (Abbildung 3A), und multiple metastasierte Lungenknoten zeigten eine Zunahme von Größe und Anzahl. Am selben Tag wurde der Patient einer Hals-CT unterzogen, um primäre Malignome auszuschließen. Obwohl eine rechte Parietallappenmasse zufällig im Hals-CT identifiziert wurde (Abbildung 3B), wurde kein Biopsieversuch für die rechte Parietallappenmasse durchgeführt.

Abbildung 3. Multiple metastatische Knötchen in beiden Lungen zeigten eine Zunahme der Größe und Anzahl auf Follow-up-Brust-CT (A). Am selben Tag wurde der Patient einer Hals-CT unterzogen und eine neu entwickelte heterogene Tumormasse (Pfeile) im rechten Parietallappen (B) nachgewiesen. Bei der Neubewertung einer früheren Probe mit rechter Lobektomie bestand die rechte Schilddrüsenmasse vollständig aus kleinen und großen Follikeln und diffus mit papillarähnlichen Kernmerkmalen (Hämatoxylin- und Eosinfärbung, × 400), die positiv waren für HBME-1-immunhistochemische Färbung (Inset) (C). Ein Fokus der diskreten vaskulären Invasion mit endothelbedeckten Tumorzellen, die an der Gefäßwand haften (Hämatoxylin- und Eosinfärbung, × 200), wird identifiziert (D).

Im April 2018 wurden serielle und tiefere Paraffinblockschnitte des vorherigen Schilddrüsentumors hergestellt, und ein Pathologe überprüfte die Objektträger. Die rechte Schilddrüsenmasse war eingekapselt und bestand vollständig aus kleinen und großen Follikeln. Die follikulären Zellen zeigten papillarähnliche Kernmerkmale und waren positiv für HBME-1 immunhistochemische Färbung. Ein Fokus der Gefäßinvasion mit endothelbedeckten Tumorzellen, die an der Gefäßwand haften, wurde auch auf einem Abschnitt des Schilddrüsentumors identifiziert (Abbildungen 3C, D). Schließlich wurde die Diagnose der rechten Schilddrüsenmasse als verkapseltes FVPTC überarbeitet, was zu Lungen- und Hirnmetastasen führte. Daher planten wir eine Behandlung, die externe Strahlung und radioaktive Jodablation nach Abschluss der Thyreoidektomie umfasste. Die Patientin lehnte diese Behandlungen jedoch ab, da sie die Änderung der Diagnoseergebnisse nicht akzeptieren konnte. Derzeit ist kein Follow-up für Patienten verfügbar.

In der Literatur wurden viele Schilddrüsenknoten, die zuvor als follikuläres Adenom diagnostiziert wurden, als nicht-invasives eingekapseltes FVPTC bezeichnet, da die minimalen Kernveränderungskriterien, die für die Diagnose von PTC erforderlich sind, nicht übereinstimmen (6, 7). Es ist wahrscheinlich, dass Bereiche mit Mikroinvasion aufgrund von Einschränkungen bei der histopathologischen Tumorprobenahme nicht in die untersuchten histologischen Schnitte einbezogen wurden (3-5). Darüber hinaus sollte die neue vorgeschlagene Terminologie „Nicht-invasives follikuläres Schilddrüsenneoplasma mit papillarähnlichen Kernmerkmalen“ (NIFTP), das wichtige histopathologische Merkmale aufweist, berücksichtigt werden (6). Darüber hinaus kann eine erhebliche Interobserver-Variabilität an der Diagnose von FVPTC beteiligt sein (7). Laut einer kürzlich durchgeführten Studie sollte die Diagnose von NIFTP / verkapseltem FVPTC mit Invasion auf der Grundlage einer sorgfältigen und umfassenden Überprüfung der Tumorkapselschnittstelle gestellt werden, um eine minimale Invasion auszuschließen, wie dies zuvor bei der Diagnose von verkapseltem follikulärem Adenom / follikulärem Karzinom der Fall war (6).

In unserem Fall zeigte FVPTC keine bösartigen US-Befunde. Die histopathologische Untersuchung ergab, dass der Tumor von einer dicken faserigen Kapsel eingekapselt war, und dies könnte dem glatten Rand mit einem echoarmen Halo auf UNS entsprochen haben. US-Untersuchungen können jedoch bei der Beurteilung von follikulären Adenomen, follikulärem Schilddrüsenkarzinom und FVPTC eingeschränkt sein, da diese Tumoren im Gegensatz zu klassischem PTC tendenziell keine bösartigen US-Befunde aufweisen (8). Insbesondere konnten follikuläres Schilddrüsenadenom und Karzinom nur anhand der Histopathologie unterschieden werden (6).

Abschließende Bemerkungen

Wir erlebten einen Fall von verkapseltem FVPTC mit unerwarteten Metastasen in Lunge und Gehirn 9 Jahre nach einer Schilddrüsenoperation, um eine Masse zu entfernen, die ursprünglich als follikuläres Adenom nach der Operation diagnostiziert wurde. Basierend auf unseren Erkenntnissen kann eine zusätzliche histopathologische Analyse mit sorgfältiger Beobachtung von Fällen erforderlich sein, bei denen zunächst gutartige Schilddrüsentumoren diagnostiziert wurden. Darüber hinaus kann das Bewusstsein für bildgebende Merkmale und histopathologische Befunde von NIFTP erforderlich sein, um NIFTP angemessen zu verwalten.

Erklärung zur Datenverfügbarkeit

Die Rohdaten, die die Schlussfolgerungen dieses Manuskripts stützen, werden von den Autoren ohne unangemessenen Vorbehalt jedem qualifizierten Forscher zur Verfügung gestellt.

Ethikerklärung

Diese Studie wurde vom Institutional Review Board des Busan Paik Hospital (IRB-18-0137) genehmigt, das auf die Notwendigkeit einer Einwilligung des Patienten nach Aufklärung verzichtete wegen des Verlusts der Nachsorge und der retrospektiven Untersuchung unter Verwendung anonymisierter Patientendaten. Alle in dieser Studie mit menschlichen Teilnehmern durchgeführten Verfahren entsprachen den ethischen Standards des institutionellen und / oder nationalen Forschungsausschusses und der Helsinki-Erklärung von 1964 und ihren späteren Änderungen oder vergleichbaren ethischen Standards.

Autorenbeiträge

YL und DK schrieben das Manuskript. Alle aufgeführten Autoren haben einen wesentlichen, direkten und intellektuellen Beitrag zum Werk geleistet und es zur Veröffentlichung freigegeben.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass die Forschung in Abwesenheit von kommerziellen oder finanziellen Beziehungen durchgeführt wurde, die als potenzieller Interessenkonflikt ausgelegt werden könnten.