Dosisüberwachung und Ziele
Das einfachste Maß für die Angemessenheit der Dialyse ist das Harnstoffreduktionsverhältnis. Nach gemessener Kinetik im Langzeit-Hämodialyse-Setting entspricht ein abgegebenes Kt/V von 1,0 einem Harnstoffreduktionsverhältnis von 60%.73 Outcome-Studien in der ESRD-Population, vor allem HEMO und die National Cooperative Dialysis Study (NCDS), haben Korrelationen zwischen geliefert gezeigt Single Pool (sp) Kt / V und Morbidität und Mortalität.95,96 Die nichtübertragbaren Krankheiten zeigten, dass die Mortalität erhöht war, wenn die spKt / V weniger als 1 betrug. Die HEMO-Studie, bei der spKt / V von 1,2 als Standardarm verwendet wurde, ergab, dass die Verabreichung höherer Dosen im herkömmlichen Modell dreimal pro Woche keinen zusätzlichen Überlebensvorteil brachte.96 Daher hat die Arbeitsgruppe Hämodialyse-Angemessenheit der National Kidney Foundation (NKF) empfohlen, dass das Ziel für eine minimale Dialyse-Angemessenheit für das ESRD-Management ein spKt / V von 1,2 sein sollte.97 Ähnliche Richtlinien fehlen in der akuten Hämodialyse, und daher wird der Bestimmung von Dosis-Ergebnis-Assoziationen sowie der angemessenen Dosisabgabe und Quantifizierung in den letzten Jahren große Aufmerksamkeit geschenkt.
Wie sagt die Dialysedosis die klinischen Ergebnisse bei der akuten Hämodialyse voraus? Eine retrospektive Kohortenanalyse von akuten Hämodialyse- und CRRT-Patienten ergab einen geringen Einfluss von Kt / V auf die Mortalität bei Patienten mit hohem oder niedrigem Schweregrad (Cleveland Clinic Foundation intensive Care Unit Acute Renal Failure Scores).98 Der Severity Score bewertete kritisch kranke Patienten, die eine akute RRT benötigten, auf einer 20-Punkte-Skala basierend auf ausgewählten klinischen Variablen (Geschlecht, mechanische Beatmung, Thrombozytenzahl, chirurgischer Status, Veränderung des Blutharnstoffstickstoffs und Serumkreatinin). Diejenigen mit Werten unter 5 hatten die beste Überlebensrate und diejenigen mit Werten über 14 hatten das schlechteste Überleben, unabhängig von der verabreichten Dialysedosis. Der Zwischenbereich wurde durch eine Punktzahl zwischen 5 und 14 definiert. Patienten in diesem Serveritätsbereich, die eine höhere Dialysedosis erhielten (Kt / V > 1), zeigten eine niedrigere Mortalität als Patienten, die eine niedrigere Dosis erhielten (Kt / V ≤ 1).99 Eine prospektive Analyse der Alternate-Day-versus Daily-Hämodialyse bei ARF ergab, dass eine höhere Kt / V-Abgabe mit einem verbesserten Überleben korrelierte.54 Höhere Kt / V wurden durch tägliche Dialyse und nicht durch alternative Dialyse erreicht. Die Abhängigkeit des Überlebens von der Dosis scheint bis zu einem gewissen Punkt eine direkte Beziehung und eine Funktion der allgemeinen Schwere der Erkrankung zu sein. Ronco und kollegen100 beschreiben dies elegant in einem kürzlich erschienenen Bericht über die Dosis von RRT in AKI.
Das geeignete Dosisziel für akute IHD wurde nicht eindeutig festgelegt. Bei CRRT wurde eine hohe Dosis oder die Dosis, bei der das Überleben beeinträchtigt wird, bei 35 ml / kg / h Ultrafiltrations- oder Abwasservolumen nachgewiesen.101 Dies entspricht einem abgegebenen Kt/V von 1,4 bei einem 70 kg schweren Mann, der 24 Stunden lang dialysiert wurde.102 Die Verschreibung von Akutdialysesitzungen mit dem Ziel von 1,4 würde eine Kt / V von ungefähr 1,2 liefern.103 Gründe für die Diskrepanz zwischen der verschriebenen und der verabreichten Dialysedosis wurden in mehreren prospektiven Studien untersucht.99,103,104 Gründe für diese Diskrepanz sind das Fehlen eines Steady State von Harnstoff Stickstoff Aussehen, variable Funktion und hohe Rezirkulation mit temporären Kathetern, verminderte QB, mehrere Unterbrechungen und verminderte Dialysator-Clearance, insbesondere bei antikoagulationsfreier Dialyse.105 Studien haben alternative Methoden zur Berechnung der Dosis bei akuter Hämodialyse untersucht. Das Konzept, nur K × t zu verwenden, wurde als genaues Maß für die Dialyseabgabe bei Langzeit-Hämodialysepatienten dargelegt.106 Ridel und Kollegen107 untersuchten Kt, gemessen durch ionische Dialysance im Vergleich zur Dialysatprobenahme. Die Kt-Ionendialysance ergab eine akzeptable Korrelation mit der Kt aus der Dialysatprobenahme. Bisher wurden keine entsprechenden Studien zu Outcome-Maßnahmen unter Verwendung von Kt-Ionendialysance als therapeutisches Ziel bei AKI durchgeführt.
Das Konzept der äquivalenten renalen Harnstoffclearance (EKRjc) wurde als genaues und einfaches Mittel zur Expression der Dialysedosis in AKI vorgeschlagen.108 Casino und Marshall108 weisen darauf hin, dass der EKRjc mehrere wichtige Kriterien für die Quantifizierung der akuten Dosis erfüllt: Unabhängigkeit von der Steady-State-Harnstoffkonzentration, einfache Berechnung im klinischen Umfeld, die unabhängig vom Zeitplan anwendbar ist (z. B. dreimal pro Woche, alternativer Tag, kontinuierlich), Einbeziehung einer geeigneten Schätzung der Harnstoff-Vd im akuten Umfeld und Vergleich mit der verbleibenden renalen Harnstoffclearance. Die erste und dritte Anforderung werden dadurch erfüllt, dass die Harnstoffentfernung (j) anstelle der Harnstofferzeugung verwendet wird und dass minimale interdialytische Perioden erforderlich sind, um interdialytische Harnstoffänderungen zu berechnen. In Bezug auf Ungenauigkeiten bei der Bestimmung von V in der akuten Umgebung ist EKRjc, wie in ihrer Analyse dargestellt, innerhalb von ungefähr 5% ihres theoretischen Standards (dpEKRjc) genau, wenn die geschätzte Vd innerhalb von 25% der wahren Vd liegt. EKRjc wird als fairer Vergleich der Clearance zwischen den Modalitäten vorgeschlagen. Studien haben EKRjc in SLEDD und CRRT untersucht.17,108-110 Weitere vergleichende Studien sind erforderlich, um die Stärke von EKRjc zu bestimmen Ergebnisse in AKI vorhersagen.
Bei der Dosisabgabe scheint in weiten Teilen der Medizin mehr besser zu sein. Dies hat sich jedoch in vielen gut konzipierten randomisierten Studien zur Dosisabgabe bei der Dialyse nicht als wahr erwiesen.96 In der wegweisenden Studie von Ronco und Kollegen 101 wurde kein signifikanter Unterschied zwischen den Dosisgruppen von 35 und 45 ml / kg / h festgestellt. Eine mögliche Erklärung für das Schadenspotenzial bei höheren Dialysedosen ist, dass bei kritisch kranken Patienten pro- und entzündungshemmende Marker in einem empfindlichen Aktivitätsgleichgewicht nebeneinander existieren.102 Wenn die Dialysedosis hoch genug ist, können entzündungshemmende Mediatoren mit ähnlichen oder höheren Raten wie proinflammatorische Mediatoren entfernt werden. Bei pauschalen Verordnungen mit hohem Kt / V (> 1,2) ist Vorsicht geboten, bis gut konzipierte Studien einen klaren Nutzen für AKI-Patienten gezeigt haben.