HAS-BLED-Tool – Was ist das tatsächliche Blutungsrisiko bei der Antikoagulation?

Die Schlaganfallprävention mit angemessener Anwendung der antithrombotischen Therapie bleibt absolut zentral für die Gesamtmanagementstrategie von Patienten mit Vorhofflimmern (AF).

Die erste Überlegung ist die Schlaganfallrisikobewertung. Verschiedene Risikofaktoren wurden verwendet, um abzuleiten Schlaganfall-Risikostratifizierungsschema, die Patienten künstlich in Schlaganfallschichten mit niedrigem, mittlerem und hohem Risiko eingeteilt haben, so dass die Patienten mit dem höchsten Risiko für eine Warfarin-Therapie identifiziert werden können. Viele dieser Risikofaktoren wurden aus den Nicht-Warfarin-Armen der historischen Studienkohorten abgeleitet, in denen nur < 10% der untersuchten Patienten randomisiert waren und viele Risikofaktoren weder systematisch gesucht noch konsistent definiert wurden. Mit der Verfügbarkeit der neuartigen oralen Antikoagulanzien, die Alternativen zu Warfarin sind, besteht die Notwendigkeit, häufige Schlaganfallrisikofaktoren stärker zu berücksichtigen, um sich mehr auf die Identifizierung von Patienten mit wirklich geringem Risiko mit Vorhofflimmern zu konzentrieren, die keine antithrombotische Therapie benötigen.

In der Tat empfiehlt die fokussierte Aktualisierung der Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) von 2012 die Bewertung des Schlaganfallrisikos anhand des CHA2DS2-VASc-Scores 1 und betont nachdrücklich eine Verlagerung der klinischen Praxis hin zu einem viel stärkeren Fokus auf die Definition der ‚wirklich risikoarmen‘ Patienten mit Vorhofflimmern, anstatt zu versuchen, ‚Hochrisikopatienten‘ zu identifizieren. Bei diesen ‚wirklich risikoarmen‘ Patienten handelt es sich um Patienten, die die Kriterien ‚Alter 65 Jahre und lone AF (unabhängig vom Geschlecht) oder CHA2DS2-VASc Score=0‘ erfüllen und keine antithrombotische Therapie benötigen).

Der zweite Aspekt in Bezug auf die Thromboprophylaxe ist die Beurteilung des Blutungsrisikos.2 Die HAS-BLED-Punktzahl ist die empfohlene Punktzahl in den ESC- und kanadischen Richtlinien für diesen Zweck.1,3 HAS-BLED wurde gut validiert,4-6 und es wurde gezeigt, dass es andere Risikowerte (einschließlich HÄMORR (2) -HAGES und ATRIEN) bei der Vorhersage klinisch relevanter Blutungen übertrifft.7-9 In der Tat wurden zuvor Einschränkungen einiger früherer Ergebnisse hervorgehoben.10 Außerdem hat HAS-BLED einen guten prädiktiven Wert für intrakranielle Blutungen, während andere Werte (z. B. Vorhöfe) nicht prädiktiv waren.7 In der schwedischen AF-Kohortenstudie nahmen die Raten schwerer Blutungen (und intrakranieller Blutungen) mit zunehmendem HAS-BLED-Score zu, die Raten waren jedoch bei mit Warfarin und Aspirin behandelten Patienten ziemlich ähnlich.11

Wie benutzt man HAS-BLED? Ein hoher HAS-BLED-Score (≥3) weist auf die Notwendigkeit einer regelmäßigen klinischen Überprüfung und Nachsorge hin, sollte jedoch nicht per se als Grund für das Absetzen der oralen Antikoagulation herangezogen werden.1 In der Tat ermöglicht ein hoher HAS-BLED-Score dem Kliniker, Patienten mit einem potenziellen Risiko für schwere Blutungen auf informierte Weise zu identifizieren, anstatt sich auf Vermutungen zu verlassen. Letzteres kann gefährlich sein, da sich gezeigt hat, dass Kliniker das Blutungsrisiko schlecht einschätzen können.12

Der HAS-BLED-Score lässt Kliniker auch über die potenziell reversiblen Risikofaktoren für Blutungen nachdenken, z. unkontrollierter Blutdruck (das H in HAS-BLED), labile INRs bei Warfarin (das L in HAS-BLED) und gleichzeitige Anwendung von Aspirin / NSAIDs (das D in HAS-BLED). Der HAS-BLED-Score ist auch prädiktiv für schwere Blutungen bei Patienten (sowohl Vorhofflimmern als auch Nicht-Vorhofflimmern), die sich einer Überbrückungstherapie unterziehen.13

Blutungsrisiko und Schlaganfallrisiko sind eng miteinander verbunden. Patienten mit Vorhofflimmern und einem hohen HAS-BLED-Score erzielen einen höheren klinischen Nettonutzen durch orale Antikoagulation, wenn sie einen ischämischen Schlaganfall gegen intrakranielle Blutungen abwägen.14,15 Dies ist unabhängig von den Schlaganfallrisikoschichten, unabhängig davon, ob sie durch CHADS2 oder CHA2DS2-VASc bewertet wurden, mit Ausnahme des CHA2DS2-VASc-Scores = 0, bei dem der klinische Nettovorteil negativ war und den Status solcher Patienten mit wirklich geringem Risiko widerspiegelte, was zu einem Nettonachteil der Warfarin-Therapie führen würde; Es gab keine Schlaganfallrisiko- oder HAS-BLED-Schichten, die einen positiven klinischen Nettovorteil für Aspirin zeigten.14

Eine illustrative Anwendung der CHA2DS2-VASc- und HAS-BLED-Scores zur Entscheidungshilfe wurde kürzlich veröffentlicht (Tabelle 1).16

1. Camm, AJ, Lippe GY, De Caterina R, et al. 2012: Aktualisierung der ESC-Richtlinien für die Behandlung von Vorhofflimmern: Eine Aktualisierung der ESC-Richtlinien für die Behandlung von Vorhofflimmern 2010. Eur Herz J 2012. PubMed PMID: 22922413
2. Lip GY, Andreotti F, Fauchier L, et al. Blutungsrisikobewertung und -management bei Patienten mit Vorhofflimmern. Zusammenfassung eines Positionspapiers der European Heart Rhythm Association , unterstützt von der Arbeitsgruppe Thrombose der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie. Thromb Haemost 2011;106:997-1011.
3. Skanes AC, Healey JS, Cairns JA, et al. Fokussierte Aktualisierung 2012 der Canadian Cardiovascular Societyatrial fibrillation guidelines: Empfehlungen für Schlaganfall
4. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJGM, Lip GYH. Ein neuartiger benutzerfreundlicher Score (HAS-BLED) zur Beurteilung des einjährigen Risikos schwerer Blutungen bei Patienten mit Vorhofflimmern: Die Euro Heart Survey. Brust 2010;138:1093-100.
5. Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane D. Vergleichende Validierung eines neuartigen Risikoscores zur Vorhersage des Blutungsrisikos bei antikoagulierten Patienten mit Vorhofflimmern. Der HAS-BLED-Score (Hypertonie, abnormale Nieren- / Leberfunktion, Schlaganfall, Blutungsgeschichte oder -veranlagung, labile INR, ältere Menschen, Drogen / Alkohol gleichzeitig). J Am Coll Cardiol 2011;57:173-80.
6. Olesen JB, Lip GY, Hansen PR, et al. Blutungsrisiko bei Patienten mit Vorhofflimmern in der realen Welt: Vergleich zweier etablierter Blutungsvorhersageschemata in einer landesweiten Kohorte. J Thromb Haemost 2011;9:1460-7.
7. Apostolakis S, Lane D, Gao Y, Buller H, Lippe GY. Leistung der HEMORR2HAGES, ATRIA und HAS-BLED Blutungsrisiko Vorhersage Scores bei antikoagulierten Patienten mit Vorhofflimmern: Die AMADEUS-Studie. J Am Coll Cardiol 2012;60:861-867.
8. Roldán V, Marín F, Fernández H, et al. Prädiktiver Wert der HAS-BLED- und ATRIA-Blutungswerte für das Risiko schwerer Blutungen in einer realen Welt antikoaguliertes Vorhofflimmern Bevölkerung. Brust 2012. DOI 10.1378/Brust.12-0608 PubMed PMID: 22722228.
9. Lippe GY, Banerjee A, Lagrenade I, Lane DA, Taillandier S, Fauchier L. Beurteilung des Blutungsrisikos bei Patienten mit Vorhofflimmern: Das Loire Valley Atrial Fibrillation Project. In: Circ Arrhythm Electrophysiol 2012. PubMed PMID: 22923275.
10. Olesen JB, Pisters R, Roldans V, Marin F, Lane DA. Das ATRIA-Risikoschema zur Vorhersage einer Warfarin-assoziierten Blutung: Nicht bereit für den klinischen Einsatz. J Am Coll Cardiol 2012;59;194-195.
11. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GYH. Bewertung von Risikostratifizierungsschemata für ischämischen Schlaganfall und Blutungen bei 182.678 Patienten mit Vorhofflimmern: Die schwedische Kohortenstudie zu Vorhofflimmern. Eur / J 2012;33:1500-10.
12. Lip GY, Zarifis J, Watson RD, Beevers DG. Arzt Variation in der Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern. Herz 1996;75:200-5.
13. Omran H, Bauersachs R, Rübenacker S, Goss F, Hammerstingl C. Der HAS-BLED-Score sagt Blutungen während der Überbrückung chronischer oraler Antikoagulation voraus. Ergebnisse aus dem nationalen multizentrischen BNK Online bRiDging REgistRy (BORDER). Thromb Haemost 2012;108:65-7.
14. Olesen JB, Lip GY, Lindhardsen J, et al. Risiken von Thromboembolien und Blutungen mit Thromboprophylaxe bei Patienten mit Vorhofflimmern: Eine klinische Netto-Nutzenanalyse unter Verwendung einer landesweiten Kohortenstudie aus der realen Welt. Thromb Haemost 2011;106:739-49.
15. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Klinischer Nettonutzen von Warfarin bei Patienten mit Vorhofflimmern: ein Bericht aus der schwedischen Kohortenstudie zu Vorhofflimmern. Auflage 2012;125:2298-30.
16. Spur DA, Lippe GY. Verwendung der CHA2DS2-VASc- und HAS-BLED-Scores zur Entscheidungshilfe für Thromboprophylaxe bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern. Auflage 2012;126:860-5.

Klinische Themen: Anticoagulation Management, Arrhythmias and Clinical EP, Anticoagulation Management and Atrial Fibrillation, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias

Keywords: Anticoagulants, Aspirin, Atrial Fibrillation, Blood Pressure, Intracranial Hemorrhages, Risk Assessment, Risk Factors, Stroke, Warfarin

< Back to Listings