Die HRO-Theorie floss aus der normalen Unfalltheorie heraus, was eine Gruppe von Forschern der University of California, Berkeley (Todd LaPorte, Gene Rochlin und Karlene Roberts) dazu veranlasste, zu untersuchen, wie Organisationen, die mit komplexen und gefährlichen Systemen arbeiten, fehlerfrei arbeiten. Sie recherchierten drei Organisationen: United States nuclear aircraft Carriers (in Partnerschaft mit Rear Admiral (ret.) Tom Mercer auf der USS Carl Vinson), dem Flugsicherungssystem der Federal Aviation Administration (und der kommerziellen Luftfahrt im Allgemeinen) und dem Kernkraftbetrieb (Pacific Gas and Electric’s Diablo Canyon Reactor).
Das Ergebnis dieser ersten Arbeit waren die bestimmenden Merkmale von HROs, die gemeinsam sind:
- Hyperkomplexität – extreme Vielfalt an Komponenten, Systemen und Ebenen.
- Enge Kopplung – gegenseitige Abhängigkeit über viele Einheiten und Ebenen hinweg.
- Extreme hierarchische Differenzierung – mehrere Ebenen, jede mit ihren eigenen ausgeklügelten Steuerungs- und Regelmechanismen.
- Große Anzahl von Entscheidungsträgern in komplexen Kommunikationsnetzen – gekennzeichnet durch Redundanz in Steuerungs- und Informationssystemen.
- Grad der Verantwortlichkeit, der in den meisten Organisationen nicht vorhanden ist – minderwertige Leistung oder Abweichungen von Standardverfahren haben schwerwiegende nachteilige Folgen.
- Hohe Häufigkeit von sofortigem Feedback zu Entscheidungen.
- Komprimierte Zeitfaktoren – Zyklen von Hauptaktivitäten werden in Sekunden gemessen.
- Mehr als ein kritisches Ergebnis, das gleichzeitig eintreten muss – Gleichzeitigkeit bedeutet sowohl die Komplexität von Operationen als auch die Unfähigkeit, Betriebsentscheidungen zurückzuziehen oder zu ändern.
Es ist wichtig zu beachten, dass viele Organisationen einige dieser Merkmale anzeigen, HROs jedoch alle gleichzeitig.
Normale Unfall- und HRO-Theoretiker waren sich einig, dass interaktive Komplexität und enge Kopplung theoretisch zu einem Systemunfall führen können. Sie vertreten jedoch unterschiedliche Meinungen darüber, ob diese Systemunfälle unvermeidlich oder beherrschbar sind. Schwere Unfälle in risikoreichen, gefährlichen Betriebsabläufen können durch eine Kombination aus Organisationsdesign, Kultur, Management und menschlicher Wahl verhindert werden. Theoretiker beider Schulen legen großen Wert auf die menschliche Interaktion mit dem System als Ursache (NAT) oder Prävention (HRO) eines Systemunfalls. Hochzuverlässigkeitsorganisationstheorie und HROs werden häufig Charles Perrows Normaler Unfalltheorie (NAT) gegenübergestellt (siehe Sagan für einen Vergleich von HRO und NAT). NAT repräsentiert Perrows Versuch, sein Verständnis der Katastrophe in der Atomanlage Three Mile Island in eine allgemeinere Formulierung von Unfällen und Katastrophen zu übersetzen. Perrows Buch von 1984 enthielt auch Kapitel über petrochemische Anlagen, Flugunfälle, Seeunfälle, Unfälle mit „erdgebundenen Systemen“ (Dammbrüche, Erdbeben) und „exotische“ Unfälle (Gentechnik, Militäroperationen und Raumfahrt). Auf Three Mile Island war die Technologie aufgrund zeitabhängiger Prozesse, invarianter Sequenzen und begrenzter Durchlässigkeit eng gekoppelt. Die Ereignisse, die sich durch diese Technologie ausbreiteten, waren unsichtbare Verkettungen, die nicht vorhersehbar waren und auf interaktiv komplexe Weise kaskadiert wurden. Perrow stellte die Hypothese auf, dass Unfälle in Systemen, die sich durch enge Kopplung und interaktive Komplexität auszeichnen, unabhängig von der Effektivität von Management und Betrieb normal oder unvermeidlich sind, da sie oft nicht vorhergesehen oder verhindert werden können. Diese pessimistische Sichtweise, die von einigen Theoretikern als unverschämt technologisch deterministisch beschrieben wird, steht im Gegensatz zu der optimistischeren Sichtweise von HRO-Befürwortern, die argumentierten, dass Organisationen mit hohem Risiko und hohem Risiko trotz der Gefahren komplexer Systeme sicher funktionieren können. Trotz ihrer Unterschiede konzentrieren sich NAT und High Reliability organization theory auf die sozialen und organisatorischen Grundlagen der Systemsicherheit und der Unfallverursachung / -prävention.Im Laufe der Forschung entstand ein Wissensschatz, der auf dem Studium einer Vielzahl von Organisationen basiert. Zum Beispiel wurden das Fire Incident Command System, die pädiatrische Intensivstation des Loma Linda Hospital und der California Independent System Operator als Beispiele für HROs untersucht.
Obwohl sie unterschiedlich erscheinen mögen, weisen diese Organisationen eine Reihe von Ähnlichkeiten auf. Erstens operieren sie in einem unversöhnlichen sozialen und politischen Umfeld. Zweitens sind ihre Technologien riskant und bergen Fehlerpotenzial. Drittens schließt die Schwere und das Ausmaß möglicher Folgen von Fehlern oder Fehlern das Lernen durch Experimentieren aus. Schließlich verwenden diese Organisationen alle komplexe Prozesse, um komplexe Technologien und komplexe Arbeiten zu verwalten und Fehler zu vermeiden. HROs teilen viele Eigenschaften mit anderen leistungsstarken Organisationen, darunter hochqualifiziertes Personal, kontinuierliche Schulungen, effektive Belohnungssysteme, häufige Prozessaudits und kontinuierliche Verbesserungsbemühungen. Noch andere Eigenschaften wie ein organisationsweites Gefühl der Verwundbarkeit, ein weit verbreitetes Verantwortungsbewusstsein und Rechenschaftspflicht für Zuverlässigkeit, weit verbreitete Besorgnis über Fehlwahrnehmung, Missverständnis und Missverständnis, das sich auf eine Vielzahl von Aufgaben, Operationen und Annahmen verallgemeinert, Pessimismus über mögliche Fehler, Redundanz und eine Vielzahl von Überprüfungen und Gegenprüfungen als Vorsichtsmaßnahme gegen mögliche Fehler sind ausgeprägter.
Die Definition einer hohen Zuverlässigkeit und die Spezifizierung dessen, was eine Organisation mit hoher Zuverlässigkeit ausmacht, haben einige Herausforderungen mit sich gebracht. Roberts schlug zunächst vor, dass Organisationen mit hoher Zuverlässigkeit eine Untergruppe gefährlicher Organisationen sind, die über lange Zeiträume hinweg eine hohe Sicherheit aufweisen. Insbesondere argumentierte sie: „Man kann diese Teilmenge identifizieren, indem man die Frage beantwortet: „Wie oft hätte diese Organisation scheitern können, was zu katastrophalen Folgen geführt hätte, die sie nicht hatte?“ Wenn die Antwort in der Größenordnung von Zehntausenden von Malen ist die Organisation „hohe Zuverlässigkeit““ (S. 160). Neuere Definitionen bauen auf diesem Ausgangspunkt auf, betonen jedoch den dynamischen Charakter der Erzeugung von Zuverlässigkeit (d. h., ständig bemüht, die Zuverlässigkeit zu verbessern und sowohl zur Vermeidung von Fehlern und Ausfällen als auch zur schnellen Bewältigung und Wiederherstellung von Fehlern einzugreifen). Einige Forscher betrachten HROs eher als zuverlässigkeitssuchend als als zuverlässigkeitswirksam. Zuverlässigkeitssuchende Organisationen zeichnen sich nicht durch ihre absolute Fehler- oder Unfallrate aus, sondern vielmehr durch ihr „effektives Management von inhärent riskanten Technologien durch organisatorische Kontrolle von Gefahr und Wahrscheinlichkeit“ (S. 14). Folglich bedeutet der Ausdruck „hohe Zuverlässigkeit“, dass ein hohes Risiko und eine hohe Effektivität für Organisationen, die unter sehr schwierigen Bedingungen gute Leistungen erbringen müssen, nebeneinander bestehen können und dass dies intensive Anstrengungen erfordert.
Während sich die frühe Forschung auf Branchen mit hohem Risiko konzentrierte, zeigten viele andere Interesse an Organisationen mit hoher Zuverlässigkeit und versuchten, ihren Erfolg nachzuahmen. Ein wichtiger Wendepunkt war Karl Weick, Kathleen M. Sutcliffe und David Obstfelds Neukonzeptualisierung der Literatur über hohe Zuverlässigkeit. Diese Forscher überprüften systematisch die Fallstudienliteratur zu HROs und veranschaulichten, wie die Infrastruktur hoher Zuverlässigkeit auf Prozessen kollektiver Achtsamkeit beruhte, die sich durch eine Beschäftigung mit dem Scheitern, die Zurückhaltung bei der Vereinfachung von Interpretationen, die Sensibilität für Operationen, das Engagement für Resilienz und die Achtung vor Fachwissen auszeichnen. Mit anderen Worten, HROs zeichnen sich durch ihre Bemühungen aus, sich so zu organisieren, dass die Qualität der Aufmerksamkeit in der gesamten Organisation erhöht wird, wodurch die Wachsamkeit und das Bewusstsein der Menschen für Details verbessert werden, so dass sie subtile Wege erkennen können, in denen Kontexte variieren und kontingente Reaktionen erfordern (dh kollektive Achtsamkeit). Dieses Konstrukt wurde als achtsames Organisieren in Weick und Sutcliffes Ausgaben von 2001 und 2007 ihres Buches Managing the Unexpected ausgearbeitet und verfeinert. Achtsames Organisieren bildet eine Grundlage für Einzelpersonen, um kontinuierlich zu interagieren, während sie ein gemeinsames Verständnis der Situation, mit der sie konfrontiert sind, und ihrer Fähigkeiten, auf dieses Verständnis zu reagieren, entwickeln, verfeinern und aktualisieren. Achtsames Organisieren löst proaktiv Aktionen aus, die Fehler und Krisen verhindern und eindämmen, und erfordert von Führungskräften und ihren Mitarbeitern, dass sie der Gestaltung der sozialen und relationalen Infrastruktur der Organisation besondere Aufmerksamkeit widmen. Sie etablieren eine Reihe miteinander verbundener Organisationsprozesse und -praktiken, die gemeinsam zum System beitragen (z., team, Einheit, Organisation) Gesamtkultur der Sicherheit.