Identifizieren und Verwalten von Typ-III-Endoleak nach EVAR

Die Reparatur endovaskulärer Aneurysmen (EVAR) hat als bevorzugte Behandlungsmethode für infrarenale abdominale Aneurysmen breite Akzeptanz gefunden. Es ist mit niedrigeren 30-Tage-Mortalitäts- und Morbiditätsraten sowie einer schnelleren Entlassung verbunden.1-5 EVAR ist jedoch auch mit höheren Reinterventionsraten im Vergleich zur offenen Reparatur verbunden, und Endoleaks sind die häufigste Indikation.1

Endoleak ist definiert als persistierende arterielle Perfusion des Aneurysmasacks nach endovaskulärer Behandlung und wurde von White et al.6 Die modernste Definition von Typ-III-Endoleak findet sich in den Berichtsstandards, die es als Leckage zwischen Endotransplantatkomponenten oder Gewebestörung beschreiben.7 Typ III Endoleak umfasst zwei Subtypen. Typ IIIa Endoleak wird als Trennung zwischen dem Hauptkörper und der kontralateralen Extremität beschrieben, kann aber auch auf eine Trennung der iliakalen Extremität von der ipsilateralen distalen Verlängerung oder einer proximalen Manschette vom Endotransplantat-Hauptkörper zurückzuführen sein. Typ IIIb umfasst Störungen des Gewebes des Endotransplantats, wie Geweberisse und Stentfrakturen, und ist weiter in Löcher > 2 mm oder < 2 mm unterteilt. Der zugrunde liegende Mechanismus der Gewebedefekte wird noch diskutiert und kann Prozesse umfassen, die während des anfänglichen Verfahrens auftreten, bei dem das Gewebe durch die Spitze eines Stents beschädigt wird, der durch starke Angulation des Halses oder durch Reibung durch stark verkalkte, gewundene Iliakalarterien verschoben wird. Eine weitere mögliche Ursache für intraoperative Gewebedefekte kann ein übermäßiger Druck während des Ballonfahrens sein.8 Es ist wahrscheinlich, dass mit zunehmender Haltbarkeit von EVAR ein weiterer sehr später Gewebedefekt aufgrund biologischer Degeneration auftreten kann, ähnlich wie bei älteren offenen Prothesentransplantaten.

Frühe Typ-III-Endoleaks werden während der Koronarangiographie im Operationssaal sichtbar gemacht. Umgekehrt können sich späte Typ-III-Endoleaks Monate bis Jahre später entwickeln, mit einem mittleren Zeitintervall von 5,6 Jahren (Bereich 1-13,2 Jahre) zwischen dem Indexverfahren und Diagnose und Behandlung.9 Die meisten sind asymptomatisch, aber etwa 10% der Patienten zeigen klinische Symptome einer Ruptur.9 Die Trennung hängt normalerweise mit einer unzureichenden Überlappung der Stenttransplantatkomponenten zusammen, es wurde jedoch die Hypothese aufgestellt, dass späte Typen auch aufgrund von Konformationsänderungen im Aneurysmasack, Endotransplantatmigration oder Dilatation von Aorten- und Beckenbefestigungsstellen auftreten können. Die resultierende Transplantatverdrängung tritt häufiger bei größeren Aneurysmen auf und ist mit einer erhöhten Inzidenz von Typ-IIIa- und Typ-I-Endoleaks verbunden.9,10 Tatsächlich entstand das modulare Design der Transplantate zum Teil, um diese Interkomponentenbewegung aufzunehmen, und frühe Praktiker beobachteten, dass eine größere Überlappung die Unterbringung der Vorrichtung in einem sich ändernden Aortensack ermöglichte, ohne die proximale und distale Dichtung übermäßig zu belasten.

Die Inzidenz von Typ-III-Endoleak, wie in randomisierten kontrollierten Studien einschließlich der EVAR-1-Versuche1 und der OVER-Versuche4 oder in prospektiven Registern wie dem EUROSTAR-Register5 beschrieben, liegt zwischen 3% und 4,5% und umfasst verschiedene Arten von Endotransplantaten. Es gab eine relativ hohe Inzidenz von frühen und späten Typ-III-Endoleaks bei Endotransplantaten der ersten und zweiten Generation (hauptsächlich Stentor- oder Vanguard-Geräte). Die Inzidenz lag zwischen 8% und 12%, wahrscheinlich aufgrund der geringen Überlappung, die für frühe Mehrkomponentenstents empfohlen wurde, sowie eines langsam entstehenden Verständnisses der Bedeutung der Befestigung des Gewebes am Stent. Mit derzeit verfügbaren Endotransplantaten kann die Inzidenz von Typ-III-Endoleaks jedoch auf 1% reduziert werden, wobei zu berücksichtigen ist, dass die Nachbeobachtungszeit bei diesen Endotransplantaten kürzer ist.11 Typ III Endoleak ist eine seltene Komplikation, die meist in Fallberichten oder kleinen Fallserien beschrieben wurde. Eine kürzlich durchgeführte Literaturrecherche ergab 12 Publikationen, darunter 62 Typ-III-Endoleaks. Endoleak vom Typ IIIa war die Hauptursache in 22 der 62 (35,5%) Fälle und Endoleak vom Typ IIIb war in 16 (25,8%) Fällen vorhanden.12

Obwohl sie selten sind, sollten Typ-III-Endoleaks als schwerwiegend angesehen werden, da sie zu einem Blutfluss in das Aneurysma führen, der den Sack unter Druck setzt und zu einem sekundären Aortenriss führen kann. Sie sind auch mit einem fast neunmal erhöhten Risiko für Aortenruptur verbunden, was die Notwendigkeit einer frühzeitigen Reparatur nach bildgebender Diagnose unterstreicht.13

DIAGNOSTIK

In den meisten empfohlenen Überwachungsprotokollen wird die Langzeitbeobachtung nach EVAR mit jährlichem Überwachungsduplex-Ultraschall durchgeführt. Bei Surveillance-Scans werden zunächst Endoleaks mit oder ohne Zunahme der Aneurysma-Sackgröße definiert. CTA ist der nächste diagnostische Schritt, um die Art des Endoleaks genau zu definieren und die mögliche Trennung von Endotransplantatkomponenten zu bestätigen. Wenn wir uns mit subtileren Formen wie einem geringfügigen Überlappungsverlust oder einem Endoleak vom Typ IIIb befassen, kann es schwierig sein, den Ursprung des Endoleaks selbst auf CTA zu erkennen. Die Zugabe von kontrastverstärkter Sonographie und einfacher Röntgenaufnahme des Abdomens kann bei der weiteren Analyse des Ursprungs des Endoleaks hilfreich sein. Diese beiden Modalitäten können in Kombination eine Alternative für die CTA sein, um die Kontrastbelastung bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung auf ein Minimum zu beschränken.14 Endoleaks vom Typ IIIb sind besonders schwer zu diagnostizieren. In der Studie von Pini et al, fünf der sechs Fälle wurden durch digitale Subtraktionsangiographie identifiziert, entweder präoperativ oder während des Verfahrens.15 Andere Fallberichte beschreiben auch die Schwierigkeit, die richtige Diagnose zu stellen, da sie oft als Endoleak oder Endotension vom Typ I fehlinterpretiert wird, wobei ein struktureller Riss oder eine Stentfraktur nur während des chirurgischen Eingriffs identifiziert wird.16

MANAGEMENT

Eine gute präoperative Planung und intraoperative Beurteilung der Komponentenüberlappung nach Stentplatzierung tragen dazu bei, frühe Typ-III-Endoleaks zu verhindern. Wenn sie jedoch während der Abschlussangiographie sichtbar gemacht werden, können frühe Lecks mit zusätzlichem Ballon oder einem zusätzlichen Stent behandelt werden, um eine bessere Überlappung zu erreichen. Die Platzierung eines zweiten abgedeckten Brückenstents hat den doppelten Vorteil, dass eine mögliche Gewebeverbindung gesichert und mögliche Geweberisse unterfüttert werden.

Bei späten Typ-III-Endoleaks ist die endovaskuläre Reparatur häufig die primäre Behandlungsmethode. Es beinhaltet die Platzierung eines abgedeckten Stents über den Spalt zwischen den ursprünglichen Endotransplantatkomponenten oder über die Gewebeunterbrechung. Die wichtigste technische Herausforderung ist die Kanülierung der zweiten Komponente, die aufgrund von Tortuosität schwierig sein kann und zu einer erheblichen Verschiebung und Entfernung zwischen dem Hauptkörper und dem getrennten Glied führen kann. Wenn die retrograde Kanülierung aus der Leiste fehlschlägt, kann ein zweiter Versuch mit einem brachialen Ansatz durchgeführt werden. Ein Führungsdraht wird durch einen übergeordneten Führungskatheter durch das Tor in den Sack vorgeschoben. Der Draht kann erfolgreich mit einem Snare-Gerät aus der Leiste entnommen werden, wonach der Draht gegen einen steifen Draht ausgetauscht und ein neues iliakales Gliedmaßentransplantat eingesetzt werden kann, um die trennenden Komponenten zu überbrücken. Es sollte darauf geachtet werden, dass sich der Draht nicht zwischen den Zwischenräumen der Stents beider Komponenten gekreuzt hat, was die Platzierung eines Stents schwierig machen würde. Andere Optionen sind die Bereitstellung eines neuen gegabelten Stenttransplantats, wodurch das gesamte vorhandene Gerät unterfüttert wird, oder die Verwendung eines Aorto-Uni-Iliakal-Geräts mit einem Femoral-Femoral-Crossover, wenn der vorhandene Hauptkörper zu kurz ist. Diese Optionen können besonders nützlich sein, wenn sich der Geweberiss zu nahe an der Strömungsumlenkung befindet, wenn die genaue Stelle eines Risses schwer zu ermitteln ist oder wenn es sich um mehrere Komponententrennungen handelt.

Die Reparatur der Komponententrennung zwischen dem Hauptkörper und einer Aortenextendermanschette kann komplexer sein. Die einfachste Möglichkeit besteht darin, eine neue Verlängerungsmanschette einzusetzen, um die Lücke zu überbrücken; Die kurze Länge der Aortenmanschetten macht es jedoch schwierig, eine ausreichende Abdichtung zu erreichen. Rezidivierende späte Typ-III-Endoleaks wurden nach einfacher Unterfütterung der Manschette festgestellt, was diese Technik anfällig für spätere Trennung und rezidivierende Typ-III-Endoleaks macht. Beschreiben eine Rezidivrate von 25% nach anfänglicher endovaskulärer Bergung. Sie traten hauptsächlich bei Endotransplantaten der ersten und zweiten Generation auf, und die Hauptursache waren Geweberisse (80%).9 Obwohl endovaskuläre Optionen im Vergleich zur offenen Reparatur minimal invasiv sind, können schwerwiegende unerwünschte Ereignisse auftreten. Akute Extremitätenischämie, Darmischämie und retroperitoneale Blutungen wurden beschrieben.9,12

In einem Bericht von Eng et al. war die endovaskuläre Reparatur bei 68% der Patienten die erste Behandlungslinie, gefolgt von einer offenen chirurgischen Reparatur bei 10% und Hybridverfahren bei 18%.17 Eine offene chirurgische Umwandlung ist angezeigt, wenn eine endovaskuläre Reparatur nicht durchführbar erscheint oder der Patient eine aortoduodenale oder aortokavale Fistel aufweist. Eine weitere Indikation ist, wenn sich der Sack trotz Unterfütterung der iliakalen Gliedmaßen und Ausschluss anderer Endoleaks weiter ausdehnt. Ein Nichteingreifen kann nur dann eine Option sein, wenn der Patient für einen Eingriff überhaupt nicht geeignet ist oder wenn der Patient eine invasive Behandlung ablehnt. Kombinierte Endoleaks sind eine sehr seltene Komplikation nach EVAR. In diesen Fällen sind die Behandlungsmöglichkeiten technisch anspruchsvoll und es kann eine Kombination aus endovaskulären und offenen chirurgischen Eingriffen erforderlich sein.

SCHLUSSFOLGERUNG

Typ-III-Endoleaks können aus verschiedenen Gründen früh und spät in der Lebensdauer eines Stents auftreten. Es gibt zwei Subtypen: Typ IIIa ist eine Trennung von Komponenten, während Typ IIIb eine Gewebestörung ist. Obwohl es sich um eine seltene Komplikation bei Stenttransplantaten der dritten Generation handelt, müssen Typ-III-Endoleaks als Notfall angesehen werden, da sie zu einer Druckentlastung des Aneurysmasacks und einem neunfach höheren Risiko für einen sekundären Bruch führen. CTA gilt immer noch als die beste diagnostische Modalität und endovaskuläre Behandlung ist die erste Wahl der Behandlung. Es ist wichtig zu wissen, dass 25% der Typ-III-Endoleaks erneut auftreten und eine langfristige Nachsorge von größter Bedeutung ist.

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