Bei älteren Patienten kann eine langsame Herzfrequenz normal oder riskant sein. Raten von nur 40 Schlägen / Minute können normal sein und einfach auf eine verminderte Reaktion auf Adrenalin oder beta-adrenerge Stimulation zurückzuführen sein. Oder solche langsamen Raten können aus einer gefährlichen Arrhythmie resultieren. Der Schlüssel, um schnell festzustellen, ob die langsame Herzfrequenz Ihres älteren Patienten harmlos oder gefährlich ist, ist das Hören des ersten Herztons (S1).
S1 verstehen
Wenn Sie S1 hören, hören Sie das Schließen der Mitral- und Trikuspidalklappen. Um S1 am besten zu hören, hören Sie entweder den vierten Interkostalraum links vom Brustbein (den linken lateralen sternalen Rand) oder den fünften Interkostalraum an der Mittelklavikularlinie (den Apex). Da es sich bei S1 um einen hochfrequenten Schall handelt, hören Sie ihn am besten, indem Sie das Zwerchfell Ihres Stethoskops fest gegen die Brust des Patienten drücken.
Die Intensität von S1 variiert mit der Form und Dicke der Brustwand. Es ist laut über einer dünnen Brust und weich über einer Fassbrust. Die Positionen der Mitral- und Trikuspidalklappen, bevor sie sich zu schließen beginnen, ändern auch die Intensität von S1. Diese Positionen vor dem Schließen hängen von der Länge des PR-Intervalls vor dem QRS-Komplex ab. Mit einem kurzen PR-Intervall schließen die weit geöffneten Ventile plötzlich und verursachen ein lautes S1. Bei einem langen PR-Intervall benötigen die offenen Ventile eine längere Zeit, um geschlossen zu schwimmen, was zu einem weichen S1 führt. Je kürzer also das PR-Intervall, desto lauter das S1; und je länger das PR-Intervall, desto weicher das S1.
Erkennen des normalen Sinusrhythmus
Wenn Sie das Herz eines Patienten mit normalem Sinusrhythmus hören, hören Sie ein S1, das bei jedem Schlag gleich laut ist. Die Herzfrequenz liegt zwischen 60 und 100 Schlägen / Minute und der Rhythmus ist regelmäßig. Bei einem EKG ist das PR-Intervall normal – zwischen 0,12 und 0,20 Sekunden. Vor jedem QRS-Komplex erscheint eine P-Welle, und die QRS-Komplexe sind schmal (< 0,12 Sekunden). Wenn Sie dies wissen, können Sie die Länge des PR-Intervalls abschätzen, ohne ein Elektrokardiogramm (EKG) zu lesen.
Sinusbradykardie erkennen
Wenn Sie das Herz eines Patienten mit Sinusbradykardie hören, hören Sie ein S1, das bei jedem Schlag gleich laut ist — genau wie bei normalem Sinusrhythmus. Die Herzfrequenz liegt zwischen 40 und 60 Schlägen / Minute. Der Rhythmus ist normalerweise regelmäßig, kann aber bei langsamerer Herzfrequenz unregelmäßig werden.
Bei einem EKG ist das PR-Intervall normal – zwischen 0,12 und 0,20 Sekunden. Der elektrische Impuls entsteht am Sinusknoten, so dass vor jedem QRS-Komplex eine P-Welle erscheint. Die QRS-Komplexe sind schmal (< 0,12 Sekunden). (Siehe Vergleichen von EKGs.) Häufig bei älteren Menschen kann Sinusbradykardie während des Schlafes und mit starken Schmerzen, Inferiorwand-Myokardinfarkt und Medikamenten wie Digitalis und Betablockern auftreten.
Ältere Patienten mit gesundem Herzen vertragen langsame Herzfrequenzen gut. Diejenigen mit schwerer Herzkrankheit können jedoch möglicherweise nicht in der Lage sein, eine langsame Rate zu kompensieren, was zu einem niedrigen Herzzeitvolumen führt. Sofern der Patient keine Anzeichen und Symptome einer schlechten Perfusion aufweist, ist die Beobachtung die einzige Intervention. Wenn der Patient Anzeichen und Symptome einer schlechten Durchblutung hat — akuter veränderter mentaler Status, anhaltende Brustschmerzen, Hypotonie oder andere Anzeichen eines Schocks —, benötigt er einen Herzschrittmacher. Bevor der Patient eine wirksame Stimulation erhält, können 0,5 mg Atropin I.V. verschrieben werden. Diese Dosis kann bis zu einer Gesamtdosis von 3 mg wiederholt werden. Oder 2 bis 10 mcg / Minute Adrenalin I.V. oder 2 bis 10 mcg / kg / Minute Dopamin I.V. kann verschrieben werden.
Identifizieren eines vollständigen Herzblocks
Wenn Sie das Herz eines älteren Patienten mit vollständigem Herzblock (atrioventrikulärer Block dritten Grades) hören, hören Sie ein S1, dessen Lautstärke sich mit jedem Schlag ändert. Es kann leise, mittelschwer oder laut sein. Die Herzfrequenz liegt zwischen 20 und 40 Schlägen / Minute und der Rhythmus ist regelmäßig, aber langsam.
Im EKG gibt es keine Beziehung zwischen P-Wellen und QRS-Komplexen. Somit variiert das PR-Intervall, wodurch die Lautstärke von S1 variiert. In einem kompletten Herzblock gibt es keine Leitung zwischen den Vorhöfen und Ventrikeln. Unter der Kontrolle separater Herzschrittmacher funktionieren die Vorhöfe und die Ventrikel unabhängig voneinander. Die Vorhöfe bleiben im Sinusrhythmus, so dass die P-Wellen mit einer Rate von 60 bis 100 Schlägen / Minute erscheinen. Die Ventrikel halten normalerweise eine Rate von 20 bis 40 Schlägen / Minute aufrecht, und im EKG erscheinen breite QRS-Komplexe.
Bei älteren Menschen resultiert ein vollständiger Herzblock normalerweise aus einer Herzerkrankung oder einer Arzneimitteltoxizität. Es kann auch aus einer Verletzung des elektrischen Leitungssystems während einer Herzoperation resultieren. Ein vollständiger Herzblock kann ein medizinischer Notfall sein, mit schweren Anzeichen und Symptomen einer schlechten Durchblutung, eines Schocks und eines ernsthaften Risikos eines Herzstillstands. Ein Patient mit schlechter Perfusion benötigt einen Herzschrittmacher.
Hören
Wenn Sie das nächste Mal eine langsame Herzfrequenz bei einem älteren Patienten feststellen, denken Sie daran, dass Sie kein EKG benötigen, um weitere Untersuchungen durchzuführen. Eine qualifizierte fundierte Beurteilung des S1 des Patienten kann Ihnen sagen, ob er oder sie eine harmlose Art von Sinusbradykardie oder einen gefährlichen vollständigen Herzblock hat.
Ausgewählte Referenzen
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Barbara A. Erickson, RN, PhD, APRN, CCRN-R ist Analystin für klinische Informationsforschung am Department of Medicine, Research, and Education, Inc., in Youngstown, Ohio.