Von Nicolas Kristen & Benjamin Wolf
(Archivstück, Erstveröffentlichung April 2017)
Als Felix Wiesner mit Kopfhörern in den Ohren das monumentale Gebäude betritt und sich auf den Weg zu den grünen Aufzügen am Ende der Halle macht, lässt er sich von den Szenen der Eile, des Schmerzes und der Langeweile, die sich um ihn herum abspielen, nicht beirren.
Nach langem Warten tritt er durch die Türen und bemerkt beiläufig einen alten Mann, der stark aus seiner Nase in ein Papierfach blutet. Der Aufzug läutet auf jeder Etage, Mitarbeiter eilen zu ihren Stationen, Navigieren durch die labyrinthischen Hallen mit orangefarbenen Fliesen und grauem Boden. Auf seinem Boden angekommen, Felix kommt an bettgebundenen Menschen in blauen Kleidern vorbei, die nach Aufmerksamkeit greifen, während weiße Kittel vorbeiziehen. Schließlich greift er nach hinten, zieht seinen weißen Mantel an, schnallt sich seine Turnschuhe an und tritt in die Halle. Eine weitere Schicht am AKH, dem Allgemeinen Krankenhaus Wien, hat für den jungen chirurgischen Bewohner begonnen.
Wer macht das
„Anfangs wollte ich Jura studieren“, sagt Felix, 25. „Aber dann war ich unter den 100 Besten von 9.000 Kandidaten für den Medizin-Eingangstest. Also habe ich es versucht.“ Nach sechs Monaten in einem US-Krankenhaus in seinem zweiten Jahr war er süchtig. „Ich habe gemerkt, dass ich wirklich gut darin bin und großartige Dinge erreichen und gleichzeitig Menschen helfen kann.“
Jetzt macht Felix seine chirurgische Assistenz am AKH. Mit mehr als 9.000 Mitarbeitern und 1.500 Ärzten ist das Krankenhaus eines der größten in Europa.
Was die Gesundheitssysteme angeht, ist das österreichische ein bisschen wie Ihre Großmutter: Manchmal exzentrisch, ein bisschen überall, aber immer inbrünstig Ihrem Wohlbefinden verpflichtet und bereit, Zeit, Mühe und Geld zu investieren, um Sie zu flicken, was auch immer Ihre wirklichen (oder imaginären) Beschwerden sind. Im Jahr 2016 verbrachte Österreich 10.6 Prozent des BIP auf die Gesundheitsversorgung, in Höhe von rund 4.000 € pro Kopf, vier Fünftel davon wird durch den Staat und die öffentliche Krankenversicherung abgedeckt, nach der jährlichen Studie der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) „Gesundheit auf einen Blick.“ Der Versicherungsschutz ist dank des allgemeinen gesetzlichen Krankenversicherungsgesetzes von 1956 (ASVG), das die Gesundheitsversorgung als „Recht „festlegt, nahezu universell.“ Der österreichische Staat wird diesem Anspruch gerecht und belegt von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) einen hervorragenden 9. Platz.
Mit der Alterung der Bevölkerung und der zunehmenden Verbreitung chronischer Erkrankungen wie Diabetes, Fettleibigkeit oder Langzeitschmerzen gerät das österreichische System, wie auch die nationalen Gesundheitsdienste in ganz Europa, zunehmend unter Druck. Die Ausgaben in diesem Sektor haben sich seit den 1970er Jahren verdoppelt, und obwohl dies weitaus besser ist als in den USA, wo sie sich verdreifacht haben, ist dies eine Herausforderung für eine Gesellschaft, die keine Kompromisse beim Prinzip der universellen Gesundheitsversorgung eingehen möchte.
Ärzte und Patienten leiden gleichermaßen – vom umstrittenen neuen Arbeitszeitgesetz bis zum schwer fassbaren Gespenst der gefürchteten Zweiklassenmedizin. Die österreichische Debatte hat, wie auch anderswo, ihre ganz eigenen Besonderheiten.
Ähnlich verhält es sich jedoch mit dem Dilemma der Politiker: Wie kann man Bürger zufriedenstellen, die eine hervorragende Versorgung zu erschwinglichen Preisen wünschen, ohne Strukturen zu berühren, die ihnen ans Herz gewachsen sind – damit die Wähler sie nicht an der Wahlurne bestrafen.
Das Gesundheitssystem ist ein gewaltiges Rätsel. Und selbst wenn Präsident Trump es nicht erkannte („Niemand wusste, dass die Gesundheitsversorgung so kompliziert sein könnte!“ 28. Februar 2017), tut es mit Sicherheit einer: Prof. Wolfgang Schütz, ehemaliger Rektor der Medizinischen Universität Wien (MedUni) und scharfer Kritiker der aktuellen Gesundheitspolitik.
Mach es, bis du es brichst
„Das Gesundheitssystem in Österreich steht wie in ganz Europa am Rande des Zusammenbruchs, weil es uns einfach an Ärzten mangelt. Aber der Ernst der Lage ist den Machthabern offenbar noch nicht ganz aufgegangen“, sagt Schütz. Er bedauert eine kurzsichtige Politik, die darauf abzielt, die Symptome mit einem schnellen Pflaster zu beheben, anstatt die Ursachen zu behandeln.
Vor zwanzig bis dreißig Jahren brauchten junge Ärzte bis zu acht oder neun Jahre, um Facharzt zu werden, erklärt Schütz. Das System zwang sie, sowohl Allgemeinmediziner als auch Spezialisten auf ihrem jeweiligen Gebiet zu werden, während sie sich auf Pflege- und Verwaltungsarbeit konzentrierten. „Schlecht bezahlt, wie sie waren, waren sie eine billige Möglichkeit, den sy
Stem am Laufen zu halten, ohne mehr Krankenschwestern oder Sekretärinnen einzustellen“, sagt er. In den 2000er Jahren begann sich das jedoch zu ändern und junge Absolventen begannen, ins Ausland zu gehen, um ihre Ausbildung abzuschließen. „Jetzt haben wir es mit einem Mangel an Allgemeinärzten auf dem Land und an Fachärzten in Krankenhäusern zu tun, wo die verpfuschte Umsetzung der neuen Arbeitszeiten die Sache noch komplizierter machte.“
Das neue Gesetz, das auf einer EU-Richtlinie von 2003 basiert, beschränkt die wöchentlichen Arbeitsschichten auf durchschnittlich 48 Stunden und lässt einige Ausnahmen zu, wenn sie über ein halbes Jahr berechnet werden. Angeblich, um sowohl die Arbeitsbedingungen für junge Ärzte (unter anderem) als auch die Qualität der Versorgung zu verbessern – wer am Ende einer quälend langen Schicht von einem erschöpften Arzt operieren lassen will, so das Argument – haben die neuen Regeln das österreichische Gesundheitssystem erschüttert.
Nach jahrelangem Aufschieben der Änderungen wurde Österreich 2014 nach Ablauf der Übergangsfrist in die Tat umgesetzt und verabschiedete hastig das „Arbeitszeitgesetz“ von 2015, das die maximale Wochenarbeitszeit von 60 auf 48 verkürzte. Ärzte, die es gewohnt waren, lange gut bezahlte Stunden zu arbeiten, um das System reibungslos laufen zu lassen, sahen sich plötzlich erheblichen Gehaltsverlusten gegenüber, während Krankenhäuser Schwierigkeiten hatten, ihre Schichten zu füllen, was 2015 zu den weit verbreiteten Ärzteprotesten führte. Die Sackgasse endete mit einer Gehaltserhöhung von 20-30 Prozent auf der ganzen Linie für viele Ärzte und temporäre Opt-outs zu den neuen Regeln für bestimmte Gruppen. Die Einstellung von bis zu einem Drittel mehr Ärzten zur Besetzung einiger Schichten ist noch in Arbeit.
Praxis, Praxis, Praxis
Chirurg in Residenz Felix versteht die Proteste. „Junge Chirurgen wollen die beste Ausbildung erhalten, um unsere Patienten gut behandeln zu können und in unserer Karriere voranzukommen. Aber um dorthin zu gelangen, braucht man genau eines: üben, üben, üben. Sie können zwei linke Hände haben und ein guter Chirurg werden – wenn Sie es 2.000 Mal tun.“ An diesem Morgen hatte Felix die Gelegenheit, unter den wachsamen Augen des Chefarztes eine Routineoperation an einem Patienten durchzuführen, den er am Vortag getroffen und vorbereitet hatte. Bei der Nachmittagskonferenz führte das gesamte Team eine Nachbesprechung der Operationen des Tages durch und überprüfte die Ergebnisse und Fortschritte jedes Patienten. Chirurg zu sein bedeutet nicht nur, ein Ass in der Notaufnahme zu sein – analytische Fähigkeiten, Empathie und das Selbstvertrauen, Vertrauen zu schaffen, sind genauso wichtig.
Aber es ist nie genug. „Wir können die Stunden nicht bekommen, jetzt noch weniger als zuvor. Nach sechs Jahren Ausbildung hier kann ich problemlos Routineoperationen alleine durchführen, aber die fortgeschritteneren habe ich vielleicht hundertmal durchgeführt, seltene nur ein paar Mal. Dann ein Chirurg aus den USA. fegt ein und hat das Verfahren wahrscheinlich 500 Mal durchgeführt – natürlich wird es ihm besser gehen.“
Felix setzt sich nach dem eigentlichen Schichtende um 17:30 Uhr (offizielles Ende war 15:30 Uhr) hin und versucht, sich über alle Unterlagen, Entlassungsschreiben und Berichte zu informieren, die er tagsüber schreiben sollte, aber nicht konnte, wenn er sich aktiv mit Patienten beschäftigen wollte.
„Es wäre schon viel besser, wenn wir diese riesige Menge an Papierarbeit nicht hätten“, murrte er.
Er verbringt etwa 50 Prozent seiner Zeit mit diesem Papierkram und ein bis zwei Stunden am Telefon, arrangiert Katzenscans, berät sich mit Kollegen, organisiert Termine. „Wenn ich von meinen Runden zurückkomme, brauche ich 40 Minuten, um zu dokumentieren.“ Die Lösung? „Mehr qualifizierte Sekretärinnen und Krankenschwestern würden schon sehr helfen!“
In der Zwischenzeit muss es genügen, die Arbeit in seiner Freizeit nachzuholen. „Wir alle haben die Opt-Outs unterschrieben, aber wir sind auch in unserer Freizeit hier“, gesteht Felix. „Wir wollen Dinge erledigen und wir wollen die Praxis, also sind wir hier.“ Aber unbezahlte Überstunden sind natürlich nicht versichert, was er für „lächerlich “ hält.“
Fühlt er sich überarbeitet? Gar. „Ich liebe meinen Job.“
Emergency room reloaded
Eine alternative Möglichkeit, die ärgerlichen Probleme von Krankenhäusern wie dem AKH zu lösen, besteht darin, mehr Patienten davon zu überzeugen, Hausärzte zu konsultieren, bevor sie in die Notaufnahme gehen. Da diese aber rund um die Uhr geöffnet sind und für jeden Versicherten – also fast jeden – kostenlos sind, haben sich viele Österreicher angewöhnt, zuerst dorthin zu gehen. Damit hat das Land 7,7 Krankenhausbetten pro 1.000 Einwohner, erstaunliche 60 Prozent über dem OECD-Durchschnitt, weniger als Japan, Südkorea, Russland und Deutschland. Die Wartezeiten können lang sein, aber die Österreicher scheinen damit zu rollen.
„Wenn ich in die Notaufnahme einer Universitätsklinik gehe, weiß ich, dass ich die beste Behandlung bekomme“, sagt Thomas Horvath, 35-jähriger Sportlehrer in Wien und Vater von zwei Kindern. „Wenn sich Kinder in der Schule verletzen, darf ich zuerst den Schularzt nach seiner Meinung fragen. Aber wir werden immer auch in der Klinik landen. Wer weiß, ob etwas kaputt sein kann?“
Experten schlugen eine Gebühr für die Notaufnahme vor, um dieses Muster zu ändern, stießen jedoch auf heftigen Widerstand. An vielen Orten gibt es keine alternative Infrastruktur – und manche sind sich nicht einmal sicher, ob es eine gute Idee ist.
Die Ärzte freilassen?
„Die Politiker wollen Primary Health Care (PHC) Zentren einrichten, kommen Hölle oder Hochwasser“, erklärt Dr. Thomas Szekeres, Humangenetiker, Facharzt für Klinische Chemie, Labordiagnostik, Vorstandsmitglied der Österreichischen Ärztekammer sowie ehemaliger AKH-Betriebsratschef, ist einer der Anführer der Ärzteproteste.
“ Wir sind uns alle einig, dass die lokale Versorgung für ein reibungslos funktionierendes System unerlässlich ist. Aber die Vorschläge auf dem Tisch wollen PHC für private Investoren und sogar nicht-medizinisches Personal öffnen und separate Verträge mit Ärzten abschließen. Dies würde die Solidarität schwächen und den Weg für eine Zweiklassenmedizin ebnen.“ Einige private Versicherer bieten bereits eigene Notaufnahmen an, stellt er fest.
„Aber mit dem derzeitigen Lohnniveau für Allgemeinmediziner können wir nicht einmal unsere eigenen Ärzte im Land halten, geschweige denn mehr für schlecht konzipierte regionale Pflegezentren anziehen.“
Die Idee einer Zweiklassenmedizin ist der ewige Albtraum der österreichischen Gesundheitsdebatte, von Ärzten und Patienten angeprangert und von Politikern verschmäht, die ihre Wähler nicht verärgern wollen. Die Realität ist jedoch komplexer, wie Beamtin Karin Steiner, 61, aus Erfahrung weiß.
Nach Jahren chronischer Knieschmerzen folgte sie schließlich dem Rat ihres Hausarztes, sich operieren zu lassen. Mit einem unkritischen Zustand hatte sie die Wahl, ein paar Monate zu warten oder etwas zu bezahlen, um es sofort in einer Privatklinik zu tun. „Zum Glück hat meine private Versicherung das abgedeckt und alles ist gut gelaufen. Ich habe sogar ein Zimmer ganz für mich alleine“, berichtet sie. Dennoch: „Der Service war nicht besser als in öffentlichen Krankenhäusern, muss ich sagen.“
Die Wahl zwischen Kassenärzten (die überwiegende Mehrheit, deren Gebühren vollständig von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden), Wahlärzten (bei denen Sie eine Aufladung bezahlen müssen) und Privatärzten (bei denen Sie alles selbst bezahlen) spiegelt auch dieses mehrschichtige System wider. In Österreich hilft Ihnen eine zusätzliche private Versicherung also vor allem, mehr Komfort, mehr Arztwahl (oft mit nicht-traditionellem Fachwissen wie der chinesischen Medizin) und schnellere Termine zu erhalten, aber nicht per se eine bessere Behandlung.
Sowohl Kritiker als auch Angeklagte sind sich in diesem Punkt einig und bestehen inbrünstig darauf, dass niemand, der dringend Hilfe benötigt, jemals abgelehnt wird.
Caring is sharing
Viele bestehende Probleme im System könnten durch die Einstellung von mehr Sanitätern, Pflegekräften und professionellen Krankenschwestern gelindert werden, betont Szekeres. Derzeit werden Jobs im Pflegesektor jedoch so schlecht bezahlt, dass die meisten von Ausländern erledigt werden, viele aus den neuen EU-Mitgliedstaaten. Das von Außenminister und ÖVP-Wunderkind Sebastian Kurz vorgeschlagene neue Regierungsprogramm zur Begrenzung der Zahlungen der österreichischen Familienbeihilfe für hier arbeitende EU-Bürger, deren Kinder im Ausland leben, läuft auf eine weitere Kürzung der Arbeitnehmerentschädigung in diesen Sektoren hinaus und könnte die Situation verschärfen, warnt Szekeres.
„Ein echter ‚New Deal'“, sagt Szekeres in Anspielung auf die von SPÖ-Kanzler Christian Kern versprochenen Reformen, „wäre ein entscheidender Schritt hin zu einem integrierten System, in dem Gesundheitsversorgung, Sozialhilfe, Altenpflege und Jugendberatung miteinander verbunden sind.“ Dies würde es den verschiedenen Diensten ermöglichen, „Ressourcen, Informationen und Verantwortung zu bündeln und gemeinsam auf gemeinsame Ziele hinzuarbeiten“ – sicherlich eine Vision in einem Land, in dem die Gesundheitsausgaben 40/60 zwischen Steuern und Sozialbeiträgen aufgeteilt sind. Nach dem derzeitigen System ist jeder dem Bund und den Regionen verpflichtet, und Reformer sind oft im Netz von 18 unabhängigen öffentlichen Krankenkassen (gesetzliche Krankenversicherung) gefangen. Diese reichen von den Gebietskrankenkassen (GKK) für die Angestellten in den einzelnen Bundesländern über Spezialfonds für Beamte, Selbstständige, Landwirte bis hin zu Kuriositäten wie der (öffentlich mandatierten) Betriebskrankenkasse ehemals staatseigener Industrien wie dem Stahlkonzern Voestalpine, der österreichischen Niederlassung des britisch-südafrikanischen Papierriesen Mondi und den Wiener Linien der Stadt Wien.
Während die meisten Kommentatoren darauf hinzudeuten scheinen, dass mehr Geld benötigt wird, fordern sie auf die eine oder andere Weise eine kluge, aber gewagte Überarbeitung der gesamten Struktur.
Bring sie nach Hause
„Wir hatten zehn Jahre Zeit, um diese neue Infrastruktur aufzubauen, es ist einfach nicht passiert“, klagt Felix. Während seiner 12-stündigen Nachtschicht auf Abruf kommt er gerne zum Plaudern auf die Schwesternstation. Unterbesetzung und niedrige Bezahlung sind Bedenken, die sie äußern, sowie die zunehmende Verwirrung der Patienten mit den häufigen Schichtwechseln. „Die Menschen fühlen sich oft nicht ausreichend geschätzt“, sagt er. „Vor allem, wenn Sie offiziell nicht einmal „arbeiten“dürfen, aber immer noch hier sind, da Sie natürlich Ihren Patienten helfen wollen.“ Der Ärztemangel ist ein hausgemachtes Problem“, findet Felix. „Wir haben jedes Jahr 1.600 Medizinstudierende an den Universitäten in Wien, Graz, Linz und Innsbruck. Das allein würde für ein Land unserer Größe reichen – aber man muss sie überzeugen, zu bleiben, besonders die Ehrgeizigen. Das passiert einfach nicht. Wenn Sie ein Top-Chirurg werden wollen, müssen Sie in die Schweiz gehen, wo sie Ihre Arbeits– und Ausbildungszeit nicht einschränken.“
Dem stimmt der ehemalige MedUni-Direktor Schütz zu. „Sie können ihre Schichten wie in Deutschland neu anordnen, damit Chirurgen besser ausgebildet werden. Sie können Ärzte von Bürokratie befreien und vernünftige PHCS mit Betreuern, Apothekern, Psychologen, Sozialarbeitern, Ergotherapeuten und jungen, besser bezahlten Allgemeinärzten einrichten … Nichts davon kostet mehr Geld, es braucht nur Verstand und Mut, um es zu tun.“ Thomas Szekeres stimmt zu: „Gesundheit kostet Geld. Aber noch wichtiger, es braucht Phantasie und den Mut, die Dinge beim Namen zu nennen.“
Befreiung
Um 9:00 Uhr, genau zu der Zeit, als er am Vortag im AKH ankam, löst sich Felix Wiesner von seiner Bereitschaftsnachtschicht und bereitet die Übergabe seiner Patienten an den nächsten niedergelassenen Chirurgen vor. Er zieht seinen weißen Kittel aus, nimmt einen der sich unaufhörlich bewegenden grünen Aufzüge und erreicht die große Eingangshalle, in der das Treiben von Ärzten, die einen schnellen Snack zu sich nehmen, Patienten in blauen Krankenhauskitteln herumlaufen und Neuankömmlingen, die den Weg zum richtigen Büro finden, wieder in vollem Gange ist.
Felix steckt seine Ohrhörer ein, tritt aus den großen Glastüren in die Sonne des Platzes und atmet tief ein. „Es gibt wirklich keinen Job auf der ganzen Welt, den ich lieber machen würde“, sagt er wieder lächelnd und macht sich auf den Weg in Richtung U-Bahn.
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