Chlamydia pneumoniae ist seit 1986 als respiratorischer Erreger etabliert, als die Assoziation dieses Erregers mit Atemwegsinfektionen 1984 in einer Studie an serokonvertierenden Patienten in Seattle, USA, durch Kultur nachgewiesen wurde1. Seitdem haben die meisten Studien zur Bewertung der Ätiologie der ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) das Auftreten von C. pneumoniae bei ∼10-20% der Patienten 2-8 berichtet. Aktuelle Richtlinien, die von der American Thoracic Society (ATS) 9, der Infectious Diseases Society of America (IDSA) 10, der Canadian Infectious Diseases Society, der Canadian Thoracic Society 11, der European Respiratory Society 12 und der British Thoracic Society (BTS) 13 veröffentlicht wurden, stimmen darin überein, dass C. pneumoniae ein wichtiger Erreger ist, der bei der empirischen Erstbehandlung mit antimikrobiellen Mitteln berücksichtigt werden sollte.
Offensichtlich ist die Variation der Inzidenzraten in diesen Studien nicht nur auf Unterschiede in den untersuchten Populationen und geografischen Gebieten zurückzuführen, sondern auch auf Inkonsistenzen in den Methoden zur Feststellung akuter C. pneumoniae-Infektionen. Während die meisten Studien serologische Methoden verwendeten, unterschieden sich die Kriterien der Seropositivität und nur eine Minderheit der Studien umfasste auch Kultur- und / oder molekulare Methoden. Um die Sache noch komplizierter zu machen, gibt es keine allgemein anerkannte Technik, um eine akute C. pneumoniae-Infektion fest zu diagnostizieren. Während die Komplementfixierung nur genus- und nicht artspezifisch ist, ist die Mikroimmunfluoreszenz schwierig durchzuführen, hat ein wichtiges subjektives Element in Bezug auf das Lesen und bleibt offen für verschiedene Interpretationen der Seropositivität 14. Darüber hinaus ist die Seropositivität nicht unwiderlegbar diagnostisch für eine akute Infektion, da positive serologische Tests auch bei asymptomatischen Personen in bis zu 20% der Fälle auftraten 15. Darüber hinaus weisen Kultur- und Polymerasekettenreaktionstechniken (PCR) inhärente Einschränkungen hinsichtlich der Spezifität auf. Im Allgemeinen bleibt es schwierig, wenn nicht unmöglich, die Bedeutung verschiedener Ergebnisse der Serologie und Kultur oder PCR zu interpretieren.
Ein weiteres viel diskutiertes Gebiet ist die Bedeutung von C. pneumoniae als Co-Pathogen. C. pneumoniae wurde in mehreren Studien als Teil von Mischinfektionen identifiziert. Auch hier variiert die genaue Rate erheblich und liegt zwischen 25-60% und mehr 16. Da dieser Erreger in menschlichen Bronchialepithelzellen 17 eine Ciliostase induziert, kann er eine nachfolgende Superinfektion mit anderen Erregern, insbesondere Streptococcus pneumoniae, fördern. Es bleibt jedoch die Frage, ob sich die Rolle von C. pneumoniae auf eine solche Infektionsförderung beschränkt oder ob es sich um einen echten unabhängigen Erreger handelt. Dies hat wichtige klinische Implikationen in Bezug auf die Ausrichtung auf ein antimikrobielles Behandlungsschema.
In dieser Ausgabe des European Respiratory Journal, Marrie et al. 18 präsentieren wichtige neue Erkenntnisse zur Rolle von C. pneumoniae als Ursache von CAP. In einer prospektiven Kohortenbeobachtungsstudie, die während eines Zeitraums von 22 Monaten an 15 Lehrzentren in acht kanadischen Provinzen durchgeführt wurde, untersuchten sie 539 akute und 272 rekonvaleszente Serumproben und untersuchten C. pneumoniae mit dem Mikroimmunfluoreszenztest. In Bezug auf die Seropositivität stimmen die vorgelegten Daten insofern gut mit früheren Ergebnissen überein, als die Seropositivität hoch ist (75% in dieser Studie) und mit dem Alter zunimmt. Tabakrauchen, nichtweiße Rasse und ein höherer Body-Mass-Index wurden als Risikofaktoren für Seropositivität identifiziert. Die Ergebnisse sind wirklich faszinierend in Bezug auf die akute Infektion. Erstens hatten nur 12 der 539 Patienten (2,2%), darunter 12 von 272 (4,4%), die durch gepaarte Serologie untersucht wurden, eine akute C. pneumoniae-Infektion, die anhand eines vierfachen Anstiegs der Antikörpertiter oder eines Immunglobulin (Ig) M-Antikörpertiters von ≥1: 16 beurteilt wurde. Weitere 32 Fälle (5,9%) wiesen eine mögliche akute Infektion auf, die durch einen IgG-Titer von ≥512 definiert wurde. Zweitens unterschieden sich Patienten mit akuter Infektion nicht von Patienten mit möglicher Infektion. Drittens hatten von den 44 Patienten nur 16 (38%) keinen anderen Erreger identifiziert, während die restlichen 26 einen (n = 26 Patienten) oder zwei oder mehr Erreger (n = 10 Patienten) identifiziert hatten. S. pneumoniae und respiratorische Viren machten die meisten dieser Infektionen aus.
Was bedeuten diese Ergebnisse? Obwohl die Autoren zu dem Schluss kommen, dass C. pneumoniae ein wichtiger Erreger ist, könnte auch das genaue Gegenteil geschlossen werden. Anwendung strenger Kriterien, die Rate von 2,2% (oder 4.4%, wenn nur Patienten mit gepaarter Serologie berücksichtigt werden) ist nicht hoch und sicherlich drei- bis 10-mal niedriger als zuvor berichtet. In der Studie der Autoren, in der nur die Serokonversion als akute C. pneumoniae-Infektion beurteilt wurde, betrug die Inzidenz beispielsweise 15 von 204 (7, 4%) 7. Da die Seropositivitätsraten insgesamt sehr hoch waren, besteht nur begrenztes Vertrauen in die Bedeutung der verbleibenden „möglichen akuten Infektionen“. Daher wäre es vor einer frühzeitigen Schlussfolgerung wichtig, Kultur- und Desoxyribonukleinsäureamplifikationsmethoden gleichzeitig einzubeziehen, um eine Vorstellung von der Bedeutung dieser möglichen Infektionen zu erhalten. Die derzeit verfügbaren Daten liefern jedoch widersprüchliche Ergebnisse in dieser Hinsicht. In einer spanischen Studie mit 184 Patienten mit CAP wurde C. pneumoniae in der PCR von Rachenabstrichproben bei neun Patienten nachgewiesen, aber nur einer zeigte eine Serokonversion 19. Umgekehrt wurden in einer aus Deutschland stammenden Studie 46 Patienten mit Lungenentzündung untersucht, bei denen in den meisten Fällen ein Behandlungsversagen aufgetreten war und die daher einer Bronchoskopie und Bronchoalvolarspülung (BAL) unterzogen wurden. Diese Autoren fanden in sieben Fällen eine positive PCR von BAL-Flüssigkeit, was zu einer Inzidenz von 15% führte 20. Die Kultur war jedoch nur in einem Fall positiv und leider wurde keine Serologie durchgeführt. Ohne Zweifel unterstreicht die letztere Studie die Relevanz dieses Erregers in dieser speziellen Population mit Behandlungsfehlern. Tatsächlich ist das Thema Mischinfektionen einschließlich C. pneumoniae schwer zu regeln, und daher müssen verschiedene Ansätze angewendet werden, um das Verständnis der besonderen Rolle dieses Erregers zu verbessern.
Die vorliegende Studie bestätigt die Beobachtung früherer Studien, dass C. pneumoniae häufig an Mischinfektionen beteiligt sein kann. Leider berichten die Autoren nicht über die Häufigkeit von Mischinfektionen bei den 12 Patienten mit eindeutiger akuter Infektion, so dass ihre Studie zu dem Schluss kommt, dass Mischinfektionen aufgrund der angewandten Einzelantikörpertiterkriterien durch eine große Menge an Artefakten verursacht werden können. Ein weiteres Problem bei der Betrachtung von Mischinfektionen, die hauptsächlich durch serologische Methoden festgestellt wurden, ist die mögliche Kreuzreaktivität serologischer Messungen. Es zeigten sich jedoch interessante klinische Unterschiede zwischen Patienten mit C. pneumoniae als einzigem Erreger und der Mischinfektionsgruppe. Die Dauer der Symptome vor dem Krankenhausaufenthalt war in der vorherigen Gruppe erheblich kürzer und diese Gruppe hatte häufiger Asthma, Übelkeit und Erbrechen. Diese Beobachtungen ähneln dem klinischen Erscheinungsbild viraler Infektionen der unteren Atemwege, und dies kann das wahre klinische Bild einer reinen C. pneumoniae-Infektion sein.
Ein weiteres Manko dieser Studie ist, dass die Autoren die Mortalität einer bestimmten akuten C. pneumoniae-Infektion nicht separat angeben. Die gemeldete Mortalität der gesamten Gruppe (4, 9%) ist niedrig und niedriger als die 9, 4% des Restes der Kohorte. Nach bestem Wissen der Autoren gibt es in der Literatur keine Daten, die den Einfluss einer Chlamydieninfektion auf die Mortalität einer Lungenentzündung analysieren.
Sollte Chlamydia pneumoniae regelmäßig in die antimikrobielle Erstbehandlung von Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie aufgenommen werden? Sind Mischinfektionen einschließlich Chlamydia pneumoniae wichtig? Offensichtlich sind die genauen Antworten unbekannt. Zusätzlich zu den hier geäußerten Bedenken gibt es einige anekdotische Daten, die darauf hindeuten, dass die Behandlung möglicherweise nicht bei allen Patienten wirksam oder sogar notwendig ist. Zum Beispiel können Patienten trotz adäquater Behandlung und klinischer Genesung anhaltend positive Kulturergebnisse haben 21. Darüber hinaus können sich Patienten trotz geeigneter antimikrobieller Behandlung erholen 22, 23. Die vorliegende Studie ist insofern wichtig, als sie zeigt, wie die unbeantworteten Fragen in zukünftigen Studien behandelt werden sollten. Zunächst müssen große Populationen rekrutiert werden. Zweitens sollten serologische und Desoxyribonukleinsäureamplifikationsmethoden gleichzeitig angewendet werden. Drittens sollte die Analyse Patienten mit bestimmten und möglichen Infektionen streng unterteilen, insbesondere bei der Analyse von Mischinfektionen. Schließlich muss der unabhängige Einfluss einer Chlamydia pneumoniae-Infektion auf Morbidität und Mortalität angegangen werden. Nur Daten aus solchen Studien werden die Rolle dieser Erreger bei Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie fest belegen.