Kapitel 4 Reisebezogene Infektionskrankheiten

Marc Fischer, Carolyn V. Gould, Pierre E. Rollin

INFEKTIONSERREGER

Das durch Zecken übertragene Enzephalitis-Virus (FSME) ist ein einzelsträngiges RNA-Virus, das zur Gattung Flavivirus gehört. FSME-Virus hat 3 Subtypen: europäische, sibirische und fernöstliche.

ÜBERTRAGUNG

Das FSME-Virus wird durch den Stich einer infizierten Zecke der Ixodes-Spezies, hauptsächlich I. ricinus (europäischer Subtyp) oder I., auf den Menschen übertragen. persulcatus (sibirische und fernöstliche Subtypen). Das Virus wird in diskreten Bereichen von Laubwäldern gehalten. Zecken fungieren sowohl als Vektor- als auch als Virusreservoir, und kleine Nagetiere sind der primäre amplifizierende Wirt. FSME kann auch durch die Einnahme von nicht pasteurisierten Milchprodukten (wie Milch und Käse) von infizierten Ziegen, Schafen oder Kühen erworben werden. Die Übertragung des FSME-Virus wurde selten durch Laborexposition und Schlachtung virämischer Tiere berichtet. Die direkte Ausbreitung des FSME-Virus von Mensch zu Mensch erfolgt nur selten durch Bluttransfusionen, Organtransplantationen oder Stillen.

EPIDEMIOLOGIE

FSME ist endemisch in zentralen Gebieten Europas und Asiens, von Ostfrankreich bis Nordjapan und von Nordrussland bis Albanien. Etwa 5.000-13.000 FSME-Fälle werden jedes Jahr gemeldet, mit großen jährlichen Schwankungen. Russland hat die meisten gemeldeten Fälle. Die höchste Inzidenz wurde in Westsibirien, Slowenien und den baltischen Staaten (Estland, Lettland, Litauen) gemeldet. Andere europäische Länder mit gemeldeten Fällen oder bekannten Endemiegebieten sind Albanien, Österreich, Weißrussland, Bosnien, Kroatien, Tschechische Republik, Dänemark, Finnland, Frankreich, Deutschland, Ungarn, Italien, Niederlande, Norwegen, Polen, Rumänien, Serbien, Slowakei, Schweden, Schweiz und Ukraine. Zu den asiatischen Ländern mit gemeldeten FSME-Fällen oder Virusaktivitäten gehören China, Japan, Kasachstan, Kirgisistan, die Mongolei und Südkorea.

Die meisten Fälle treten von April bis November auf, mit Spitzenwerten im Früh- und Spätsommer, wenn Zecken aktiv sind. Die Inzidenz und der Schweregrad der Erkrankung sind bei Menschen im Alter von ≥50 Jahren am höchsten. Die meisten Fälle treten in Gebieten < 2.500 ft (750 m) auf. In den letzten 30 Jahren scheint sich das geografische Verbreitungsgebiet des FSME-Virus auf neue Gebiete ausgeweitet zu haben, und das Virus wurde in Höhen von bis zu und über 5,000 ft (1,500 m) gefunden. Diese Trends sind wahrscheinlich auf eine komplexe Kombination von Veränderungen in Diagnose und Überwachung, menschlichen Aktivitäten und sozioökonomischen Faktoren sowie Ökologie und Klima zurückzuführen.

Das Gesamtrisiko des Erwerbs von FSME für einen ungeimpften Besucher eines stark endemischen Gebiets während der FSME-Virusübertragungssaison wurde auf 1 Fall pro 10.000 Personenmonate der Exposition geschätzt. Die meisten FSME-Virusinfektionen resultieren aus Zeckenstichen, die in bewaldeten Gebieten durch Aktivitäten wie Camping erworben wurden; Wandern; Angeln; Radfahren; Pilze sammeln, Beeren, oder Blumen; und Outdoor-Berufe wie Forstwirtschaft oder militärische Ausbildung. Das Risiko ist vernachlässigbar für Menschen, die in städtischen oder bewaldeten Gebieten bleiben und keine nicht pasteurisierten Milchprodukte konsumieren.

Vektorzeckenpopulationsdichte und Infektionsraten in FSME-Virus-endemischen Herden sind sehr variabel. Zum Beispiel variieren die FSME-Virusinfektionsraten bei I. ricinus in Mitteleuropa von < 0,1% bis ungefähr 5%, abhängig von geografischer Lage und Jahreszeit, während bei I. persulcatus in Sibirien Raten von bis zu 40% gemeldet wurden. Die Anzahl der aus einem Land gemeldeten FSME-Fälle hängt von der Ökologie und der geografischen Verteilung des FSME-Virus, der Intensität der Diagnose und Überwachung sowie der Impfstoffabdeckung in der Bevölkerung ab. Daher ist die Anzahl der aus einem Gebiet gemeldeten FSME-Fälle beim Menschen möglicherweise kein zuverlässiger Indikator für das Infektionsrisiko eines Reisenden. Dieselben Zecken, die das FSME-Virus übertragen, können auch andere Krankheitserreger übertragen, darunter Borrelia burgdorferi (das Mittel gegen Lyme-Borreliose), Anaplasma phagocytophilum (Anaplasmose) und Babesia spp. (Babesiose); gleichzeitige Infektion mit mehreren Organismen wurde beschrieben.

Von 2000 bis 2017 wurden 8 Fälle von FSME unter US-Reisenden nach Europa und China gemeldet. FSME ist in den USA keine national meldepflichtige Krankheit.

KLINISCHES ERSCHEINUNGSBILD

Etwa zwei Drittel der Infektionen verlaufen asymptomatisch. Die mittlere Inkubationszeit für FSME beträgt 8 Tage (Bereich 4-28 Tage). Die Inkubationszeit für die Exposition auf Milchbasis ist normalerweise kürzer (3-4 Tage). Die akute neuroinvasive Erkrankung ist die am häufigsten erkannte klinische Manifestation einer FSME-Virusinfektion. Die FSME-Erkrankung weist jedoch häufig mildere Krankheitsformen oder einen zweiphasigen Verlauf auf.

• Erste Phase: unspezifische fieberhafte Erkrankung mit Kopfschmerzen, Myalgie und Müdigkeit. Dauert in der Regel mehrere Tage und kann von einer afebrilen und relativ asymptomatischen Periode gefolgt werden. Bis zu zwei Drittel der Patienten erholen sich ohne weitere Erkrankung.
• Zweite Phase: Beteiligung des Zentralnervensystems mit aseptischer Meningitis, Enzephalitis oder Myelitis. Zu den Befunden gehören meningeale Anzeichen, veränderter mentaler Status, kognitive Dysfunktion, Ataxie, Steifheit, Krampfanfälle, Zittern, Hirnnervenlähmungen und Extremitätenparesen.

Die Schwere der Erkrankung nimmt mit dem Alter zu. Obwohl FSME bei Kindern tendenziell weniger schwerwiegend ist, wurden Restsymptome und neurologische Defizite beschrieben. Der klinische Verlauf und das Langzeitergebnis variieren auch je nach Subtyp des FSME-Virus, obwohl einige der gemeldeten Unterschiede auf die Patientenauswahl, den Zugang zu medizinischer Versorgung oder die altersspezifische Exposition zurückzuführen sein können. Der europäische Subtyp ist mit einer milderen Erkrankung, einem Fall-Todesfall-Verhältnis von < 2% und neurologischen Folgen bei bis zu 30% der Patienten assoziiert. Der fernöstliche Subtyp ist häufig mit einem schwereren Krankheitsverlauf verbunden, einschließlich eines Fall-Todesfall-Verhältnisses von 20% -40% und höheren Raten schwerer neurologischer Folgen. Der sibirische Subtyp hat ein Fall-Todesfall-Verhältnis von 6% -8%, mit seltenen Berichten über Fälle mit langsamer oder chronischer Progression über Monate.

DIAGNOSE

FSME sollte bei Reisenden vermutet werden, die eine unspezifische fieberhafte Erkrankung entwickeln, die innerhalb von 4 Wochen nach Ankunft aus einem Endemiegebiet zu einer neuroinvasiven Erkrankung fortschreitet. Eine Geschichte von Zeckenbiss kann ein Hinweis auf diese Diagnose sein; etwa 30% der FSME-Patienten erinnern sich jedoch nicht an einen Zeckenstich.

Serologie wird typischerweise für die Labordiagnostik verwendet. IgM-Capture-ELISA, der an Serum oder Liquor cerebrospinalis durchgeführt wird, ist während der neuroinvasiven Phase der Erkrankung praktisch immer positiv. Die Impfanamnese, das Datum des Auftretens der Symptome und Informationen zu anderen Flaviviren, von denen bekannt ist, dass sie in dem geografischen Gebiet zirkulieren und die in serologischen Assays kreuzreagieren können, müssen bei der Interpretation der Ergebnisse berücksichtigt werden. Während der ersten Phase der Erkrankung kann FSME-Virus oder virale RNA manchmal in Serumproben durch Virusisolierung oder RT-PCR nachgewiesen werden. Wenn jedoch neurologische Symptome erkannt werden, ist das Virus oder die virale RNA normalerweise nicht nachweisbar. Daher sollten Virusisolierung und RT-PCR nicht verwendet werden, um eine FSME-Diagnose auszuschließen. Kliniker sollten sich an ihre staatliche oder lokale Gesundheitsbehörde, die CDC Viral Special Pathogens Branch (404-639-1115) oder die CDC Division of Vector-Borne Diseases (970-221-6400) wenden, um Unterstützung bei diagnostischen Tests zu erhalten.

BEHANDLUNG

Es gibt keine spezifische antivirale Behandlung für FSME; Die Therapie besteht aus unterstützender Pflege und Behandlung von Komplikationen.

PRÄVENTION

Persönliche Schutzmaßnahmen

Reisende sollten den Verzehr von nicht pasteurisierten Milchprodukten vermeiden und alle Maßnahmen ergreifen, um Zeckenstiche zu vermeiden (siehe Kapitel 3, Mücken, Zecken & Andere Arthropoden).

Impfstoff

In den USA sind keine FSME-Impfstoffe zugelassen oder erhältlich. Zwei inaktivierte FSME-Impfstoffe aus Zellkulturen sind in Europa in Formulierungen für Erwachsene und Kinder erhältlich: FSME-IMMUN (auch vermarktet als TicoVac) (Pfizer, Frankreich) und Encepur (GSK, Deutschland). In Russland sind zwei inaktivierte FSME-Impfstoffe erhältlich: FSME-Moskau (Chumakov-Institut) und EnceVir (Microgen). SenTaiBao (Changchun Institute of Biological Products in China) stellt auch einen inaktivierten FSME-Impfstoff her. Immunogenitätsstudien legen nahe, dass die europäischen und russischen Impfstoffe einen Kreuzschutz gegen alle 3 Subtypen des FSME-Virus bieten.

Obwohl keine formalen Wirksamkeitsstudien mit diesen Impfstoffen durchgeführt wurden, deuten Immunogenitätsdaten und Wirksamkeitsstudien nach der Zulassung darauf hin, dass ihre Wirksamkeit > 95% beträgt. Es wurde über seltene Impfstoffversagen berichtet, insbesondere bei Personen im Alter von ≥50 Jahren.

Da die routinemäßige Grundimmunisierung ≥6 Monate dauert, werden die meisten Reisenden, die in FSME-Endemiegebiete reisen, die Vermeidung von Zeckenbissen als praktischer empfinden als die Impfung. Es wurde jedoch ein rascher Impfplan für beide europäischen Impfstoffe evaluiert, und die Serokonversionsraten ähneln denen, die bei den Standardimpfplänen beobachtet wurden. Reisende, die mit einem hohen Risiko rechnen, z. B. in Waldgebieten oder auf Ackerland arbeiten oder campen, Abenteuerreisen unternehmen oder längere Zeit in FSME-endemischen Ländern leben, möchten möglicherweise in Europa geimpft werden.

CDC Webseite: www.cdc.gov/vhf/tbe

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