Zusammenfassung
Akute schwere Pankreatitis ist mit einer hohen Morbidität und Mortalität verbunden und geht häufig mit einer zugrunde liegenden Pankreasparenchymnekrose einher. Patienten mit Pankreasnekrose müssen identifiziert werden, da die Morbidität und Mortalität in dieser Untergruppe viel höher ist. Unser Ziel war es, die klinischen Ergebnisse dieser Patienten basierend auf dem Grad der Pankreasnekrose zu vergleichen. Bei insgesamt 35 Patienten wurde eine Pankreasnekrose festgestellt. Diese wurden in 2 Gruppen eingeteilt, basierend auf dem Ausmaß der Nekrose: Gruppe A hatte weniger als 50% Nekrose und Gruppe B hatte mehr als 50% Nekrose. Die Mortalitätsrate (5% gegenüber 40%) war signifikant höher in Gruppe B. Die Rate der Organfunktionsstörungen stieg ebenfalls zusammen mit den Raten anderer Morbiditäten und Variablen, die mit dem Krankenhausaufenthalt eines Patienten zusammenhängen. Nur APACHE II korrelierte signifikant mit dem Grad der Nekrose, wobei die Wahrscheinlichkeit einer erheblichen Nekrose mit jeder Erhöhung des APACHE II-Scores um 20% anstieg. Der APACHE-II-Score könnte prospektiv eingesetzt und weiter untersucht werden, um Patienten mit Pankreasnekrose zu identifizieren.
1. Einleitung
Akute Pankreatitis ist ein entzündlicher Prozess, der sich aus einer Schädigung der Pankreas-Azinuszellen entwickelt, die durch eine unangemessene Aktivierung von Verdauungsenzymen in den Zellen verursacht wird. Die Mechanismen, durch die verschiedene ätiologische Faktoren einen Angriff auslösen, sind unklar.
Das breite Spektrum der klinischen Darstellungen basiert auf dem Ausmaß und der Schwere der Entzündungsreaktion. Von einem milden Ereignis, das auf die Drüse beschränkt ist, bis zur Nekrose der Bauchspeicheldrüse mit begleitender Multiorganfunktionsstörung ist ein zunehmender Schweregrad mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität verbunden . Zahlreiche Ansätze zur Abschätzung der Schwere einer Episode wurden verwendet, von klinischen Schätzungen und biochemischen Markern bis hin zu multivariablen Bewertungssystemen. Ein Mangel dieser Methoden ist ihre Unfähigkeit, das Ausmaß der Verletzung der Bauchspeicheldrüse und des peripankreatischen Gewebes zu beurteilen.
Es ist unbedingt erforderlich, Patienten mit Pankreasnekrose zu identifizieren, da die Morbiditäts- und Mortalitätsraten in dieser Untergruppe viel höher sind .
Für die Diagnose einer Pankreasparenchymnekrose ist die kontrastmittelverstärkte CT-Untersuchung die ideale bildgebende Methode . Die anerkannten Kriterien für die Diagnose einer Pankreasnekrose im CT sind fokale oder diffuse Zonen eines nicht erweiterten Pankreasparenchyms, die während einer Untersuchung mit intravenöser Verabreichung von Kontrastmittel sichtbar gemacht werden.
1985 haben Balthazar et al. waren die ersten, die den Schweregrad der Pankreatitis basierend auf CT-Befunden bewerteten . Pankreasgewebe, das einer Nekrose unterzogen wurde, umfasst typischerweise den Körper oder Schwanz und zeigt eine verminderte oder keine Verstärkung auf CT und ist von normal verstärkendem Pankreasgewebe umgeben .
Der Fokus unserer Studie lag auf dem Vergleich des prädiktiven Wertes des APACHE II-Systems (Acute Physiological Assessment and Chronic Health Evaluation) mit dem CT-visualisierten Ausmaß der Pankreasschädigung bei schwerer nekrotisierender Pankreatitis.
2. Methoden
2.1. Datensammlung
Dieser Bericht ist eine retrospektive, beschreibende Fallserie. Patienten, die zwischen Januar 1999 und Juni 2006 mit der Diagnose einer akuten Pankreatitis ins Krankenhaus eingeliefert wurden, wurden mithilfe der ICD-9-Codierung über das Krankenakten-System identifiziert. Die medizinischen Aufzeichnungen aller Patienten mit dokumentierter Pankreasnekrose wurden dann überprüft. Die Daten wurden anhand eines standardisierten Fragebogens erhoben.
Der Prozentsatz der Pankreasparenchymnekrose wurde durch eine unabhängige Überprüfung der CT-Scans durch einen einzelnen Radiologen (FM) berechnet. Basierend auf dem Ausmaß der Pankreasnekrose im CT-Scan wurden die Patienten in 2 Gruppen eingeteilt (Patienten der Gruppe A mit weniger als 50% Nekrose und Patienten der Gruppe B mit mehr als 50% Nekrose). Der APACHE-II-Score wurde aus den Krankenakten berechnet. Patienten mit unvollständigen Aufzeichnungen oder fehlenden CT-Scans wurden von der Studie ausgeschlossen.
Kardiovaskuläre Dysfunktion wurde definiert als Hypotonie, die eine vasoaktive Medikation erforderte; Nierenfunktionsstörung als Serumkreatininspiegel von mehr als 2 mg / dl; und Atemfunktionsstörungen wie die Notwendigkeit einer mechanischen Beatmung oder PaO2-Spiegel von weniger als 60 mmHg.
Daten aus Berichten über Kulturen aus Operationen oder Feinnadelaspiraten (FNAs) wurden ebenfalls gesammelt. Infizierte Pankreasnekrose wurde als das Vorhandensein von Mikroorganismen in beiden Kulturen definiert. Andere Infektionen wurden in der aktuellen Studie nicht berücksichtigt.
Patienten, die während des Krankenhausaufenthaltes starben, wurden in die Mortalitätsstatistik aufgenommen.
2.2. Studiendesign
Die klinischen Ergebnisse wurden zwischen den Gruppen A (minimale Nekrose, d.h., <50%) und B (substantielle Nekrose >50%). Außerdem wurden Faktoren zwischen Überlebenden und Nicht-Überlebenden unter Verwendung einer univariaten und multivariaten Analyse verglichen.
2.3. Datenerfassung und statistische Analyse
Eine Datenbank wurde mit Microsoft Access 2000 entwickelt und die Ergebnisse wurden in SPSS, Version 13.0, importiert. Häufigkeiten, Prozentsätze, Mittelwerte und Standardabweichungen wurden berechnet, wenn dies angemessen war. Der Chi-Quadrat- oder Fisher’s Exact-Test wurde verwendet, um kategoriale Variablen zu vergleichen, während der Student’s 𝑡-Test verwendet wurde, um kontinuierliche Variablen zwischen den beiden Gruppen zu vergleichen. Ein doppelseitiger P-Wert von weniger als 0,05 wurde als statistisch signifikant angesehen. Parameter, die sich in Überlebenden und Nicht-Überlebenden durch univariate Analyse mit einem P-Wert von 0,25 oder weniger unterschieden, wurden in das logistische Regressionsmodell eingegeben, wobei die Mortalität als abhängige Variable verwendet wurde, um Faktoren zu identifizieren, die unabhängig mit der Mortalität zusammenhängen.
3. Ergebnisse
In diesem Zeitraum wurden insgesamt 1225 Patienten mit akuter Pankreatitis ins Krankenhaus eingeliefert. 315 Patienten hatten einen abdominalen CT-Scan. Von ihnen hatten 48 Patienten eine Pankreasnekrose. Aufgrund unvollständiger Daten oder fehlender CT-Scans wurden 13 Patienten von der weiteren Überprüfung ausgeschlossen.
3.1. Alters- und Geschlechtsverteilung
Es gab 19 (54,3%) Männer und 16 (45,7%) Frauen. Das Durchschnittsalter betrug 51,6 Jahre und der Abweichungsstandard 14,6 Jahre (Bereich 28-77 Jahre).
3.2. Art der Zulassung
26 (74.2%) Patienten wurden aus der Notaufnahme aufgenommen, 1 (2,9%) war stationär und 7 (20%) wurden aus einem anderen Krankenhaus verlegt. Informationen waren für 1 Patient nicht verfügbar.
3.3. Anamnese und Ursache der Pankreatitis
Die Ursache wurde bei 19 (54,3%) bzw. 4 (11,4%) als gallen- und alkoholbedingte Pankreatitis identifiziert. Die Ursache war bei den verbleibenden 12 Patienten (34,3%) unbekannt. Vier Patienten (11,4%) hatten eine Pankreatitis in der Vorgeschichte.
3.4. Prozentuale Nekrose im CT-Scan
Der 35 Patienten, 20 (57.1%) hatten weniger als 50% Nekrose und 15 (42,9%) hatten mehr als 50% Pankreasnekrose. Die verbleibende Analyse betrifft diese 2 Gruppen (A und B, bzw.).
3.5. Vergleich der Merkmale zwischen den Gruppen A und B
Es gab keinen signifikanten Unterschied im Geschlecht (𝑃Wert—0, 315) oder in der Altersverteilung in den Gruppen (A—50, 1 ± 15, 0; und B—53, 7± 14, 0 Jahre (𝑃Wert—0, 480)). Die Art der Aufnahme (d. H. Notaufnahme, stationär oder aus einem anderen Krankenhaus) war auch zwischen den Gruppen ähnlich (𝑃Wert—0,467).
Die Prävalenz von Komorbiditäten (HTN, DM, IHD, COPD und andere) war vergleichbar (𝑃Wert>0,5). Der Zeitpunkt des CT-Scans war ebenfalls ähnlich, wobei der Gesamtmittelwert ± s.d. war 5.4 ± 4.7 Tage.
3.6. Mortalitätsrate und Organfunktionsstörung (Tabelle 1)
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Sieben Patienten starben an nekrotisierender Pankreatitis. Wie in Tabelle 1 gezeigt, starb 1 Patient in Gruppe A und 6 Patienten (40%) starben in Gruppe B. Die Mortalitätsrate war in Gruppe B signifikant höher (𝑃Wert -0,027; Abbildung 1).
Mortalitätsraten in Bezug auf den Grad der Pankreasnekrose.
Der Anteil der Personen, die an Organfunktionsstörungen litten, stieg ebenfalls mit zunehmendem Ausmaß der Nekrose (Tabelle 1 und Abbildung 2).
Raten der Organfunktionsstörung in Bezug auf den Grad der Pankreasnekrose
3.7. Krankenhausaufenthalt und Rate anderer Morbiditäten (Tabelle 2)
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| † Patienten, die gestorben sind oder für die Nachsorge verloren gegangen sind, wurden von der Analyse auf Pseudozysten ausgeschlossen und müssen wieder aufgenommen werden. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Fast die Hälfte der Patienten in Gruppe B benötigte während ihrer Aufnahme einen Aufenthalt auf der Intensivstation (7,86 ± 14,4 Tage). Im Gegensatz dazu mussten nur 2 Patienten aus Gruppe A auf die Intensivstation gebracht werden (0,9 ± 3,39 Tage).
Der Krankenhausaufenthalt, der Aufenthalt in der Spezialeinheit und die Dauer, die der Patient aufrechterhalten werden musste NPO wurden ebenfalls verlängert, da das Ausmaß der Nekrose zunahm (Tabelle 2).
Die Bildung von Pseudozysten wurde in Gruppe B häufiger beobachtet. Eine Operation wegen Pankreasnekrose (Nekrosektomie) wurde bei 5 Patienten durchgeführt, von denen 2 starben (beide hatten mehr als 50% Pankreasnekrose).
Bei 6 Patienten lag eine Infektion der Bauchspeicheldrüse (FNA oder postoperatives Gewebe) vor. E. coli wuchs in 4 von 6 Fällen, Enterobacter in 2 von 6 Fällen, S. aureus in 2 von 6 Fällen, Enterococcus in 1 von 6 Fällen, Acinitobacter in 1 von 6 Fällen, Pseudomonas in 1 von 6 Fällen und Citrobacter Freundii in 1 von 6 Fällen. Von den 6 Patienten hatten 4 weniger als 50% Nekrose und 2 mehr als 50% Nekrose. Beide letzteren Fälle wurden operiert und starben während der Aufnahme.
Sekundärer Diabetes mellitus entwickelte sich bei 6 Patienten, von denen 4 mehr als 50% Nekrose aufwiesen. Pankreasfistel entwickelte sich bei 4 Patienten, von denen 2 in Gruppe A und 2 in Gruppe B. Wundbedingte Komplikationen wurden bei 3 Patienten festgestellt, von denen 2 in Gruppe B waren (1 in Gruppe A).
Die Rückübernahmeraten waren in Gruppe B (60%) höher als in Gruppe A (33,3%). Diese Raten schlossen Personen aus, die entweder starben oder für die Nachsorge verloren gingen.
3.8. Ranson, APACHE II und Ausmaß der Nekrose (Tabelle 3)
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Es gab keinen signifikanten Unterschied im Ranson-Score zwischen den 2 Gruppen. APACHE-II-Scores waren jedoch bei Patienten mit größerer Nekrose viel höher (𝑃Wert 0,018).
3.9. Faktoren, die das Ergebnis vorhersagen
In der univariaten Analyse waren die statistisch signifikanten Faktoren (𝑃Wert < 0,05), die mit der Mortalität korrelierten, der APACHE II-Score bei Aufnahme, Vorhandensein von CVS-Dysfunktion, Nierenfunktionsstörung und substanzielle Nekrose (> 50%). Das Vorhandensein einer Infektion, die Notwendigkeit einer Operation, der Ranson-Score und das Alter hatten P-Werte von weniger als 0,25.
Im endgültigen Modell wurden die Faktoren, die eine potenzielle Bedeutung für die Vorhersage der Mortalität hatten, in die binäre logistische Regressionsanalyse eingegeben, wobei der Tod als Ergebnisvariable verwendet wurde. Die Variablen waren Alter, APACHE II-Score bei Aufnahme, Vorhandensein einer erheblichen Nekrose, Vorhandensein einer CVS-Dysfunktion und Vorhandensein einer Nierenfunktionsstörung. Keine Variable erreichte statistische Signifikanz.
3.10. Faktoren, die eine Nekrose vorhersagen
In der univariaten Analyse erreichten Alter, männliches Geschlecht, Pankreatitis in der Vorgeschichte, Pankreatitis-Ursache und Gesamt-Ranson keine statistische Signifikanz (𝑃Wert> 0,25). Nur der APACHE II-Score bei Aufnahme korrelierte signifikant mit Nekrose (𝑃Wert-0.04), wobei die Wahrscheinlichkeit einer substanziellen Nekrose mit jeder Erhöhung des APACHE-II-Scores um 20% stieg.
4. Diskussion
Akute schwere Pankreatitis ist eine schwere Erkrankung mit hoher Komplikationswahrscheinlichkeit und signifikanter Mortalität . Aufgrund seiner prognostischen Assoziation ist die Schätzung des Schweregrads eine wichtige klinische Aufgabe, sobald die Diagnose gestellt ist. Obwohl es sich um diagnostische Standards handelt, bestimmen Serumamylase und Lipase den Schweregrad nicht. Die klinische Beurteilung allein kann bei vielen Patienten eine schwere Erkrankung übersehen.
Es wurden verschiedene Ansätze zur Schätzung des Schweregrads verwendet. Serummarker wie Tumornekrosefaktor (TNF), C-reaktives Protein (CRP), polymorphkernige Elastase, Methemalbumin und Pankreasribonukleasen wurden als Prädiktoren bewertet, aber keiner hat eine breite Akzeptanz gefunden .
Multivariable Bewertungssysteme sind eine weitere Strategie. Das erste numerische System wurde von Ranson et al. im Jahr 1974 für akute Alkohol-induzierte Pankreatitis und bleibt das am häufigsten verwendete System . Es hat 11 Parameter -5, die bei der Aufnahme und 6 nach 48 Stunden ausgewertet werden. Ein steigender Score entspricht einem steigenden Mortalitätsrisiko. Die Sensitivität und Spezifität dieses Bewertungssystems liegen zwischen 50% und 80%.
In jüngerer Zeit ist das Bewertungs- und Überwachungssystem APACHE II (Acute Physiological Assessment and Chronic Health Evaluation) populär geworden, da es zuverlässiger ist . Ein Mangel an biochemischen Markern und multivariablen Bewertungssystemen ist jedoch, wie bereits erwähnt, ihre Unfähigkeit, das Ausmaß der Verletzung der Bauchspeicheldrüse und des peripankreatischen Gewebes zu beurteilen.
1985 bewerteten Balthazar und Kollegen als erste Forscher den Schweregrad der Pankreatitis anhand von CT-Befunden , die anschließend eine gute Korrelation zwischen Pankreasparenchymnekrose, Krankenhausaufenthalt, Entwicklung von Komplikationen und Tod zeigten . In einer Kohorte von Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis, die operativ behandelt wurden, war die Mortalität bei Personen mit steriler Nekrose etwa 13-mal wahrscheinlicher (𝑃Wert 0, 012 ODER 13, 704) .
Wir haben versucht, die prognostische Vorhersagekraft von zu verfeinern Pankreasnekrose durch CT-Scan durch Aufteilung der Patienten in 2 beliebige Gruppen basierend auf dem Prozentsatz der Nekrose: größer oder kleiner als 50%.
Ein ähnlicher Ansatz wurde von Mortele und Kollegen verfolgt, wo sie das Vorhandensein von Pankreasnekrose nur als „keine Nekrose“, „minimale Nekrose“ oder „wesentliche Nekrose“ bewerteten, wodurch die wohl unnötige separate Kategorisierung von Patienten mit 30% bis 50% Nekrose und Patienten mit mehr als 50% Nekrose eliminiert wurde, da zwischen diesen 2 Gruppen kein signifikanter Unterschied in Morbidität und Mortalität besteht . Es würde auch zu einer einfacheren Klassifizierung dieser Patienten in praktischen klinischen Situationen beitragen. Wie bereits erwähnt, hatte Gruppe B mit mehr als 50% Nekrose im CT-Scan einen signifikant anderen klinischen Verlauf und eine viel höhere Morbiditäts- und Mortalitätsrate. Der gesamte Krankenhausaufenthalt und der Intensivaufenthalt waren in dieser Gruppe ebenfalls höher.
5. Schlussfolgerungen
(i)Die Mortalitätsrate (5% gegenüber 40%) war bei Patienten mit höherem Nekrosegrad signifikant höher.(ii) Nur APACHE II korrelierte signifikant mit dem Grad der Nekrose, wobei die Wahrscheinlichkeit einer erheblichen Nekrose mit jeder Erhöhung des APACHE II-Scores um 20% anstieg.(iii)Die Rate der Organfunktionsstörungen stieg auch bei Patienten mit mehr als 50% Nekrose der Bauchspeicheldrüse. Andere Morbiditäten und Variablen, die mit dem Krankenhausaufenthalt zusammenhängen, nahmen ebenfalls bei Personen mit höherer Nekrose zu.(iv) Der APACHE-II-Score könnte prospektiv eingesetzt und weiter untersucht werden, um Patienten mit Pankreasnekrose zu identifizieren.
Abkürzungen
| FNA: | Feinnadelaspiration |
| CT: | Computertomographie |
| APACHE: | Akute physiologische Beurteilung und chronische Gesundheitsbewertung. |
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben.
Danksagung
Die Autoren danken der Abteilung für Chirurgie und dem Medical Records Office des Aga Khan University Hospital für die Bereitstellung der Patientenlisten und anderer relevanter Daten. Teile der Daten wurden als Poster auf der American College of Gastroenterology Annual Conference 2010 in San Antonio, Texas, und auf einer jährlichen chirurgischen Konferenz in Pakistan vorgestellt.