Achalasie ist eine Funktionsstörung der Speiseröhre, die durch Verlust der koordinierten Peristaltik und Mangel an Entspannung des unteren Ösophagussphinkters (LES) gekennzeichnet ist. Es wird angenommen, dass dies auf das Fehlen des myenterialen Nervenplexus zurückzuführen ist. Die wichtigsten Symptome sind Dysphagie und Schmerzen in der Brust. Die klassische diagnostische Darstellung ist eine „Vogelschnabel“ -Deformität im oberen Gastrointestinaltrakt. Obere Endoskopie und Manometrie werden in der Regel in der diagnostischen Aufarbeitung durchgeführt, die später einen Mangel an normaler Peristaltik und unvollständige LES Entspannung anzeigt. Die Behandlungsmöglichkeiten umfassen Botulinum, Bougie-Dilatation und laparoskopische Heller-Myotomie. Von diesen bietet die laparoskopische Heller-Myotomie eine 77-100% ige Auflösung der Symptome nach 5 Jahren und 75% nach 15 Jahren. Es hat ein Komplikationsrisiko von 6, 3% und ein Mortalitätsrisiko von 0, 1%. Die Botulismus-Toxon-Injektion ist anfangs zu 85% wirksam, nach einem Jahr jedoch zu 30%. Die endoskopische Dilatation ist nach 10 Jahren zu 15-58% wirksam, kann jedoch mehrere Dilatationen erfordern. Der Effekt beträgt 13% nach der ersten Behandlung und birgt ein Perforationsrisiko von 1-5,6%.
Präoperative Vorbereitung
Die Patienten werden mit einer Prophylaxe der tiefen Venenthrombose mit sequentiellen Kompressionsstrümpfen und subkutanem Heparin oder niedermolekularem Heparin vorbereitet. Prophylaktische Antibiotika können gegeben werden; und Foley-Katherisierung sowie Dekompression der Magensonde werden empfohlen.
Alle Druckpunkte sind gepolstert und der Operateur kann entweder in Split-Leg-Formation zwischen den Beinen des Patienten oder auf der linken Seite des Patienten mit dem Assistenten auf der rechten Seite stehen. Laparoskopische Monitore befinden sich am Kopfende des Bettes.
Portplatzierung
Ein initialer Trokar kann 13-18 cm vom Xyphoid-Prozess entfernt in der Mittellinie platziert werden, entweder mit einer offenen Cut-Down-Technik, einer Präinsufflation mit einer Veress-Nadel, gefolgt von einer Trokar-Platzierung oder einer optischen Trokar-Platzierung oder einer optischen Trokar-Platzierung allein. Drei bis vier zusätzliche Anschlüsse, je nach Anwesenheit des Chirurgen 5-12 mm, können in einer Reihe von Konfigurationen entlang der linken und rechten Seite des Abdomens oberhalb des Nabels angeordnet werden, um als Arbeitsanschlüsse des Chirurgen, als Assistentenanschluss und optional als Leberretraktionsanschluss zu fungieren.
Verfahren
Präparieren der Speiseröhrenpause
Ein Fächer, ein Dreieck oder ein anderer Leberretraktor hebt den linken Leberlappen an, um die Visualisierung der Speiseröhrenpause zu erleichtern. Das gastrohepatische Ligament wird anschließend durch Dissektion der ösophagophrenen Bänder betreten. Der vordere Vagusnerv sollte identifiziert und konserviert werden.
Myotomie
Der gastroösophageale Übergang wird identifiziert, und dieser Bereich kann mit einer kaudalen Retraktion auf dem gastroösophagealen Fettpolster freigelegt werden. Ein monopolarer Hakenkauter oder ein Ultraschallgerät wird dann verwendet, um die äußeren Längsmuskelfasern der Speiseröhre auf ihrer rechten anterolateralen Oberfläche zu teilen. Viele Chirurgen werden die obere Endoskopie verwenden, um die Hochdruckzone während der Teilung der Speiseröhrenmuskelschicht zu visualisieren; Unter dieser direkten Visualisierung können die kreisförmigen Fasern geteilt werden. Diese Dissektion wird 2-3 cm vorsichtig auf den Magen genommen. Anschließend kann ein Airleak-Test durchgeführt werden.
Partielle Fundoplikation
Eine anteriore, Dor- oder posteriore Toupet-Fundoplikation kann als Antirefluxverfahren nach einer ösophagogastrischen Myotomie durchgeführt werden. Die Teilung kurzer Magengefäße zur Erleichterung der Fundoplikation liegt im Ermessen des Chirurgen.
Postoperative Versorgung
Am ersten postoperativen Tag kann eine Gastrograffin-Studie durchgeführt werden, um ein Leck auszuschließen und die Durchgängigkeit des gastroösophagealen Übergangs zu untersuchen. Alternativ kann der Patient zunächst mit einer vollen flüssigen oder mechanischen weichen Diät begonnen werden.
1. Urbach DR, Hansen PD, Khajanchee YS, Swanstrom LL. Eine Entscheidungsanalyse des optimalen anfänglichen Ansatzes zur Achalasie: laparoskopische Heller-Myotomie mit partieller Fundoplikation, thorakoskopische Heller-Myotomie, pneumatische Dilatation oder Botulinumtoxin-Injektion.
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2. Villegas L, Rege RV, Jones DB. Laparoskopische Heller-Myotomie mit Verstärkung der partiellen posterioren Fundoplikation bei Achalasie.
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