Anterolaterale Cordotomie
Der laterale Spinothalamus-Trakt, der sich im lateralen Funiculus des Rückenmarks befindet, ist ein gekreuzter Weg, der den Großteil des Schmerz- und Temperatureintrags im ZNS überträgt, und es wurden eine Reihe von Verfahren beschrieben, um diesen Weg zu unterbrechen, einschließlich offener oder perkutaner Cordotomie und kommissuraler oder Mittellinien-Myelotomie. Die offene Cordotomie, wie sie erstmals 1912 von William Gibson Spiller und Edward Martin beschrieben wurde, wird mit dem Patienten unter Vollnarkose durch eine Laminektomie durchgeführt. Das offene Verfahren wurde jedoch weitgehend durch perkutane Techniken ersetzt, die weniger invasiv sind, im Allgemeinen mit weniger Morbidität verbunden sind und folglich von Patienten mit fortgeschrittenem Krebs, die möglicherweise krank und geschwächt sind, in der Regel besser vertragen werden.24-28 Mullan und Kollegen28 beschrieben zunächst die perkutane C1-2-Cordotomie. Obwohl sich das Verfahren seit der ersten Beschreibung erheblich weiterentwickelt hat, bleibt es eine hervorragende Option für die Behandlung von refraktären Krebsschmerzen.
Bei der Betrachtung eines Patienten für eine Cordotomie oder Mittellinie Myelotomie für diese Angelegenheit, sollte die Schwere der Schmerzen ausreichend sein, um das Verfahren und die damit verbundenen Risiken zu rechtfertigen. In diesem Sinne ist es wichtig zu versuchen, körperliche Schmerzen (biologisch) aufgrund des zugrunde liegenden Krebses und des emotionalen Leidens im Zusammenhang mit Depressionen und anderen sozioökonomischen und sekundären Gesundheitsproblemen (psychosozial) zu trennen. Wie bei jedem destruktiven Verfahren sollten auch alle vernünftigen nichtinvasiven Methoden zur Schmerzkontrolle versucht worden sein und keine ausreichende Schmerzlinderung bieten.
Die häufigste Indikation für eine perkutane Cordotomie ist bei Patienten mit opiatresistenten oder opiattoleranten Krebsschmerzen. Tatsächlich haben die meisten Kandidaten für eine Cordotomie nicht ausreichend auf hohe Dosen lang wirkender oraler Opiate und / oder intraspinaler Opiate reagiert. Bei einigen Patienten können intraspinale Opiate aus verschiedenen Gründen keine praktische oder praktikable Option für die Schmerzbehandlung sein, in diesem Fall bleibt die perkutane Cordotomie eine ausgezeichnete Alternative. Die perkutane Cordotomie wurde auch bei anderen pathologischen Zuständen wie Rückenmarksverletzungsschmerzen, Strahlenplexitis, Postamputationsstumpfschmerzen (Phantomschmerzen reagieren nicht auf Cordotomie), Schmerzen durch Tabes dorsalis und sogar bei hartnäckigen Schmerzen durch fehlgeschlagene Rückenoperationen eingesetzt.24
Eine weitere wichtige Überlegung bei der Patientenauswahl ist die Pathophysiologie des Schmerzes. Im Allgemeinen ist die Cordotomie bei nozizeptiven als bei neuropathischen Schmerzsyndromen wirksamer. Schmerzen, die durch kontinuierliche Aktivierung peripherer Nozizeptoren hervorgerufen werden, wie sie durch die Beteiligung eines langen Knochens an Krebs hervorgerufen werden, und Schmerzen durch direkte Kompression oder Infiltration von Nervenplexus, stellen die beiden Zustände dar, die am besten auf eine perkutane Cordotomie ansprechen. Zentraler Schmerz und evozierter Schmerz mit Hyperpathieoder Allodynie können auf eine Cordotomie ansprechen, jedoch weniger vorhersehbar als die zuvor aufgeführten Zustände. Der Ort des Schmerzes ist eine weitere wichtige Überlegung. Eine ordnungsgemäß durchgeführte perkutane Cordotomie C1-2 führt zuverlässig zu einer Analgesie bis einschließlich des C5-Dermatoms.24 Schmerzen, die durchweg rostral bis C5 sind, sowie Schmerzen im Kopf werden durch Cordotomie nicht wirksam behandelt. Auch einseitige lokalisierte Schmerzen werden viel effektiver behandelt als bilaterale oder Mittellinienschmerzen, die ein bilaterales Verfahren erfordern. Die einseitige Cordotomie ist ein relativ risikoarmes Verfahren, während eine bilaterale C1-2-Cordotomie eine signifikant höhere Komplikationsrate aufweist.24,26
Patienten, die für eine Cordotomie in Betracht gezogen werden, sollten eine begrenzte Lebenserwartung von im Allgemeinen weniger als 12 Monaten haben, da die analgetischen Wirkungen der Cordotomie häufig nicht dauerhaft sind. In der Tat neigt die durch Cordotomie erzeugte Analgesie dazu, mit der Zeit zu verblassen, und der Schmerz tritt gleichzeitig wieder auf. Einige Patienten können auch Spiegelschmerzen entwickeln (kontralaterale Schmerzen, die denselben Körperbereich wie der ursprüngliche Schmerz betreffen), die möglicherweise schwer zu behandeln sind. Schließlich sollte es keine medizinischen Kontraindikationen für das Verfahren geben. Die Beurteilung der Lungenfunktion zu Studienbeginn ist in dieser Hinsicht wichtig, da die perkutane Cordotomie bei C1-2 den ipsilateralen retikulospinalen Weg schädigen kann, der neben den zervikalen Fasern im Spinothalamus-Trakt liegt. Dieser Weg entsteht im Atemzentrum des Medullas und vermittelt unbewusste oder automatische Atmung. Wenn beide Lungen normal sind, ist eine einseitige Schädigung dieses Signalwegs klinisch nicht signifikant. Wenn jedoch eine zugrunde liegende Lungeninsuffizienz vorliegt, insbesondere der Lunge auf der Seite kontralateral zur Cordotomie, oder der Verlust der unbewussten Atmung durch eine Grunderkrankung wie einen Pancoast-Tumor, kann der Verlust des retikulospinalen Weges zu lebensbedrohlichen Atemwegsproblemen führen und sogar tödliche Schlafapnoe (Ondines Fluch).
Die Cordotomie wird mit dem Patienten durchgeführt Rückenlage unter örtlicher Betäubung mit leichter intravenöser Sedierung, um Feedback vom Patienten zu erhalten.24 Die laterale Fluoroskopie wird verwendet, um die C1–2-Ebene abzubilden, und eine Subarachnoidalpunktion wird durchgeführt. Nach Bestätigung des Liquorflusses werden mehrere Milliliter konservierungsmittelfreier Kontrastmittel injiziert, um das Ligamentum dentatus zu identifizieren, das den horizontalen Äquator des Rückenmarks definiert. Der spinothalamische Weg befindet sich direkt ventral zum Ligamentum dentatus. Eine temperaturüberwachende Cordotomie-Elektrode (ähnlich der DREZ-Elektrode) wird dann ventral zum Ligamentum dentatus in das Rückenmark eingeführt. Die intraoperative Stimulation wird zur physiologischen Lokalisation der Elektrode durchgeführt. Denken Sie daran, dass der Spinothalamus-Trakt somatotopisch so organisiert ist, dass die sakralen und lumbalen Fasern dorsaler und lateraler angeordnet sind, während die zervikalen Fasern etwas ventraler und medialer sind. Im Allgemeinen beschreibt der Patient bei richtiger Positionierung der Elektrode entweder ein schmerzhaftes oder ein warmes Gefühl in der Schmerzverteilung. Sobald das Ziel bestätigt ist, wird eine RF-Läsion normalerweise für etwa 60 Sekunden bei 75 ° C bis 80 ° C durchgeführt. Der Endpunkt ist die Verringerung oder Beseitigung von Schmerzen und Temperaturempfindungen, die den Schmerzbereich überlappen und mehrere Dermatome rostral erstrecken. Die bedeutendste Komplikation der einseitigen Cordotomie ist die ipsilaterale Beinschwäche aufgrund einer Schädigung der nahe gelegenen Kortikospinalfasern. Andere Komplikationen sind Meningitis und Postkordotomie Dysästhesien (10% -15%).
Es ist schwierig, wenn nicht unmöglich, die Ergebnisse verschiedener Autoren zu korrelieren und zu vergleichen, da die Auswahlkriterien und Definitionen des Ergebnisses in Bezug auf die Schmerzlinderung unterschiedlich sind. Tasker24 überprüfte und sammelte Daten aus 21 veröffentlichten Serien einseitiger perkutaner Cordotomie, einschließlich seiner eigenen persönlichen Serie. Eine vollständige Schmerzlinderung wurde bei 63% bis 90% der Patienten berichtet, mit einer „signifikanten“ Schmerzlinderung bei 59% bis 96% der Patienten. In einer Serie von 136 Patienten hatten 72% und 84% der Patienten entweder eine vollständige oder signifikante Linderung ihrer Zielschmerzen. So hatten 28% der Patienten in Taskers persönlicher Serie anhaltende Schmerzen im Zielbereich.
Ischia und mitarbeiter25 untersuchten 69 Patienten, die sich einer Cordotomie wegen neoplastischer Wirbelknochenschmerzen unterzogen. Es wurde angenommen, dass einundsiebzig Prozent der Patienten von der Operation profitiert haben und entweder eine vollständige Schmerzlinderung oder eine signifikante Schmerzlinderung erhalten haben, die durch Analgetika kontrolliert werden kann. Ischia und Mitarbeiter25 berichteten später über die Ergebnisse einer einseitigen perkutanen Cordotomie bei einer Gruppe von 119 Patienten mit zervikothorakalen und thorakalen Schmerzen infolge von Lungenkrebs, die bis zum Tod verfolgt wurden. Etwa ein Drittel der Patienten genossen vollständige Schmerzlinderung bis zum Zeitpunkt des Todes. 81% der Patienten erreichten jedoch eine vollständige Schmerzkontrolle mit Cordotomie und der Zugabe von Analgetika. Amano und Associates26 verglichen die Ergebnisse der unilateralen mit denen der bilateralen Cordotomie bei einer Reihe von 221 Patienten.26 Einseitige high-zervikale Cordotomie wurde bei 161 Patienten mit bilateralen Verfahren in 60 durchgeführt. Eine vollständige oder nahezu vollständige Schmerzlinderung wurde bei 95% bzw. 82% der Patienten berichtet, die sich bilateralen bzw. unilateralen Eingriffen unterzogen. Insgesamt führte die perkutane Cordotomie bei nur 5% aller Patienten nicht einmal zu einer tolerierbaren Schmerzlinderung. Schließlich führten Kanpolat und Kollegen27 bei 67 Patienten mit malignitätsbedingten Schmerzen eine CT-gesteuerte perkutane Cordotomie durch. Eine vollständige Schmerzkontrolle wurde bei 97% der Patienten erreicht. Bei etwas mehr als zwei Dritteln der Patienten konnten die Autoren eine selektive Cordotomie durchführen, was bedeutet, dass die Analgesie in einem Bereich erzeugt wurde, der auf die Schmerzverteilung beschränkt war.
Es gibt eine Reihe von Erklärungen für anhaltende Schmerzen nach einseitiger Cordotomie. Im Allgemeinen können Postkordotomie-Schmerzen in drei verschiedene Kategorien eingeteilt werden: (1) ursprünglicher Schmerz, der nicht gelindert wird, (2) ursprünglicher Schmerz, der nur verschwindet, um wieder aufzutreten, und (3) neuer Schmerz.Es wurde gezeigt, dass die 24-Cordotomie nozizeptive Schmerzen konsequent reduziert. Daher kann das Versäumnis, Schmerzen zu lindern, darauf hindeuten, dass der Schmerz, für den das Verfahren durchgeführt wurde, eine signifikante neuropathische Komponente aufwies, die durch Cordotomie nicht konsequent gelindert wird. Alternativ kann der ursprüngliche Schmerz bilateral gewesen sein oder eine signifikante Mittellinienkomponente aufweisen, in diesem Fall muss ein bilaterales Verfahren in Betracht gezogen werden. Oft werden die ursprünglichen Schmerzen nur gelindert, um von einigen Tagen bis zu mehreren Monaten nach der Cordotomie wieder aufzutreten. In vielen Fällen ist dies auf eine Regression der Analgesie zurückzuführen, in diesem Fall muss das Verfahren möglicherweise wiederholt werden. Einige Patienten entwickeln auch neue Schmerzen nach der Cordotomie. Bei neuen Schmerzen, die sich auf derselben Seite oberhalb der durch Cordotomie verursachten Analgesie befinden, muss das Fortschreiten der Grunderkrankung vermutet werden. Das Fortschreiten der Krankheit kann auch zur Entwicklung eines neuen neuropathischen Schmerzsyndroms führen. Die dritte Ursache für neue Schmerzen ist die Entwicklung von Postkordotomie-Dysästhesien. Die Entwicklung von Schmerzen auf der Seite des Körpers gegenüber dem ursprünglichen Schmerz kann auch das Fortschreiten der Krankheit oder die Entwicklung von Spiegelschmerzen signalisieren.