Trevor Langford untersucht die Anatomie und Physiologie von Mortons Neurom und überprüft evidenzbasierte klinische Untersuchungsinstrumente und Managementtechniken.
Ein Morton-Neurom ist eine Vergrößerung der Nervenäste der intermetatarsalen Räume des Vorfußes. Der Nerv zwischen dem dritten und vierten Mittelfußknochen (80-85%) ist am häufigsten betroffen und weniger häufig ist der Nerv zwischen dem zweiten und dritten Mittelfußknochen (10-15%) (siehe Abbildung 1)(1).
Wichtig ist jedoch, dass Mortons Neurom nicht als typisches Neurom auftritt, da keine Nervenschäden erlitten wurden. Daher können geeignetere Begriffe wie ‚Intermetatarsalnerveneinklemmung‘ oder ‚Morton-Einklemmung‘ besser geeignet sein, da der Nerv zwischen den Mittelfußköpfen des Vorfußes komprimiert wird (2). Während jedoch der Begriff ‚Einschluss‘ anerkannt werden sollte, wird Mortons Neurom der Begriff sein, der hier verwendet wird, da dies der Begriff ist, der in der Literatur verwendet wird.
Abbildung 1: Häufig diagnostizierte Lokalisation eines Neuroms
Mortons Neurom wird häufiger bei Frauen diagnostiziert, und obwohl die Inzidenzrate in der Altersgruppe der 40-50-Jährigen höher ist, können auch diejenigen im Teenageralter und in den Zwanzigern betroffen sein(3). Ein Morton-Neurom wird häufig bei Sportlern diagnostiziert, die eng anliegende Schuhe tragen, oder bei Sportlern, die die Füße stark belasten, z. B. bei Balletttänzern oder Läufern (4). Insbesondere Läufer, die eine erhöhte Streckung des dritten Metatarsophalangealgelenks im Vergleich zum vierten Metatarsophalangealgelenk aufweisen, weisen eine erhöhte Inzidenz von Morton-Neurom auf(4).
Obwohl die genauen Ursachen von Mortons Neurom unklar sind, stimmen die meisten Experten darin überein, dass ein wiederholtes Trauma des Plantar-Digitalnervs (positioniert zwischen dem transversalen Intermetatarsalband und der umgebenden Faszie) während körperlicher Belastung wahrscheinlich ein Schlüsselfaktor ist.
Anzeichen und Symptome
Es ist wichtig, sich der klinischen Anzeichen und Symptome bewusst zu sein, die Patienten während einer subjektiven Untersuchung beschreiben können. Dazu können dumpfe oder scharfe Schmerzen, Taubheitsgefühl oder Kribbeln, Brennen, Krämpfe oder Gehen mit dem Gefühl eines Steins im Schuh gehören (1). Das Gehen und Tragen eng anliegender Schuhe kann die Symptome verschlimmern, während das Entfernen von Schuhen zusammen mit Ruhe und Massage die Symptome wahrscheinlich lindern kann (4). Es ist wichtig zu erkennen, dass ein Patient im Laufe des Tages verschiedene Schmerzpräsentationen beschreiben kann. Nach der Kompression (möglicherweise durch eng anliegendes Schuhwerk oder nach starker Belastung) können die Schmerzen fünf bis zehn Minuten lang intensiv sein, gefolgt von einem dumpfen Schmerz für zwei bis drei Stunden (5).
Beurteilung und Diagnose
Ein Morton-Neurom kann durch eine Vielzahl von Tests klinisch beurteilt werden. Forscher des Universitätsklinikums Leicester haben die Empfindlichkeit und Genauigkeit verschiedener klinischer Tests zur Diagnose des Morton-Neurom untersucht(6). (Die ‚Sensitivität‘ eines Tests kann als der Anteil der Personen erklärt werden, die positiv auf eine Erkrankung testen, unter denen, die tatsächlich an der Erkrankung leiden.)
Die Tests (siehe Abbildung 2 und Tabelle 1) umfassten:
- Die daumen/zeigefinger squeeze (96% empfindlichkeit, 96% genauigkeit)
- Mulder der klicken (61% empfindlichkeit, 62% genauigkeit)
- Fuß squeeze (41% empfindlichkeit, 41% genauigkeit)
- Plantar percussion (37% empfindlichkeit, 36% genauigkeit)
- Dorsale Perkussion (33% Empfindlichkeit, 26% Genauigkeit)
- Leichte Berührung und Nadelstich (26% Empfindlichkeit, 25% Genauigkeit)
Bemerkenswert ist jedoch, dass, während der Daumen-Zeigefinger-Squeeze-Test bei der Diagnose eines typischen Morton-Neurom empfindlicher war, der Mulders-Click-Test signifikant effektiver war test bei der Diagnose der größeren Neurome.
Abbildung 2: Zusammenfassung der Testempfindlichkeit (blau) und Genauigkeit (rot)
Tabelle 1: Beschreibung der drei wichtigsten klinischen Tests für Morton-Neurom
| Name des Tests | Beschreibung | Bild |
|---|---|---|
| Daumen-Zeigefinger-Quetschtest | Dieser Test wird durchgeführt, indem der Vorfuß mit einer Hand gehalten wird (indem alle fünf Mittelfußköpfe mit einer Hand umklammert werden) und dann mit Daumen und Zeigefinger der anderen Hand Druck auf die Ober- und Unterseite des Intermetatarsalraums ausgeübt wird. Schmerzen weisen auf Mortons Neurom hin. |  |
| Mulders click test | Komprimieren Sie den Vorfuß, indem Sie die fünf Mittelfußköpfe mit einer Hand umklammern und dann mit dem weichen Ende eines Sehnenhammers oder eines Stifts an der Fußsohle Druck auf den Intermetatarsalraum ausüben. Ein hörbares Klicken, das mit Schmerzen zusammenfällt, weist auf Mortons Neurom hin. |  |
| Foot squeeze Test | Den Vorfuß sowohl mit der linken als auch mit der rechten Hand umklammern und die Mittelfußknochen mit beiden Händen zusammendrücken und den Intermetatarsalnerv zusammendrücken. Schmerzen weisen auf Mortons Neurom hin. |  |
Die ersten drei Tests dieser Studie wurden aufgrund ihrer höheren Empfindlichkeit und Genauigkeit in dieser Tabelle detailliert beschrieben.
Mortons Neurom kann entweder mit Ultraschall oder MRT (Magnetresonanztomographie) diagnostiziert werden. Eine systematische Überprüfung und Metaanalyse, die von zwei Forschern der Universität Genua durchgeführt wurde, wählte 14 Studien (aus 277 identifizierten Artikeln) aus, in denen die diagnostische Genauigkeit des Morton-Neurom gemessen wurde(7). Es wurde kein signifikanter Unterschied zwischen diagnostischem Ultraschall und MRT in der Genauigkeit der Diagnose einer solchen Läsion festgestellt. Es könnte jedoch argumentiert werden, dass eine MRT empfindlicher bei der Identifizierung anderer Störungen ist, die Ultraschall nicht identifizieren kann (wie die in Kasten 1 beschriebenen). Merve et al. stellten jedoch fest, dass die Spezifität für die MRT für das Morton-Neurom (68%) im Vergleich zu Ultraschall (88%) geringer war (1). Spezifität kann definiert werden als die Menge, in der ein diagnostischer Test für einen bestimmten Zustand spezifisch ist.
Kasten 1: Bedingungen des Fußes als Differentialdiagnose für Vorfußschmerzen verwendet werden(5)
- Bursitis intermetarsalis
- Plantarplattenruptur
- Metatarsophalangealgelenkkapsulitis
- Metatarsale Stressfrakturen
- Metatarsalgie
- Lumbale Radikulopathie
- Tarsaltunnelsyndrom
- Frieberg 9617>
- Infektion
- Tumoren (wie Synovialsarkom)
- Schmerzhafte Schwielen
- Rheumatoider Knoten
- Periphere Neuropathie
Nicht-chirurgisches Management
Alle nicht-chirurgische Mittel sollten untersucht werden, bevor invasivere Techniken verwendet werden, um diesen Zustand zu behandeln. Es ist bekannt, dass ein Mittelfußpolster verwendet werden kann, um den Intermetatarsalraum während des Ladens (8) zu entlasten. Darüber hinaus sollten hochhackige Schuhe sowie Schuhe mit einer dünnen Sohle vermieden werden, da sie die Kompressionskräfte im Bereich des Fußbodens erhöhen können. Wenn ein Fußpolster nach dreimonatiger Anwendung nicht wirksam ist, empfehlen die aktuellen Richtlinien des NICE (National Institute for Clinical Excellence) die Überweisung an einen Orthopäden, um maßgeschneiderte Orthesen zu verschreiben (8). Wenn Schuhmodifikationen und Orthesen unwirksam sind, ist die Überweisung an einen Berater mit besonderem Interesse am Fuß gerechtfertigt.
Fallstudie
Ein Fallbericht beschrieb die Behandlung einer 35-jährigen Läuferin, die beim Gehen, Laufen und Tragen von Fersen Schmerzen zwischen dem dritten und vierten Mittelfußraum hatte (9). Bei ihr wurde Mortons Neurom diagnostiziert und sie hatte zwei Monate zuvor eine Steroidinjektion ohne Wirkung erhalten. Vor der Operation wurde der Patient zur Beurteilung an einen Physiotherapeuten überwiesen. Der Schmerz stieg während der Belastung auf 6/10 (VAS-Skala von 0-10) und setzte sich in Ruhe schnell ab. Schuhmodifikation und Orthesen wurden angewendet und hatten geholfen, waren aber auf lange Sicht nicht wirksam. Der Patient hörte auf zu laufen und Fersen vollständig zu tragen, und vermied Treppen aufgrund der Schmerzen. Sie wollte unbedingt wieder laufen.
Die Untersuchung ergab einen positiven Daumen- / Zeigefinger-Quetschtest. Der Schmerz des Patienten wurde reproduziert, wenn Druck des vierten Mittelfußknochens von der Oberseite des Fußes auf den quaderförmigen Knochen ausgeübt wurde. Der Physiotherapeut identifizierte die Hypomobilität des Mittelfußes, die zum Druck auf den lateralen Vorfuß beitrug, und übte Druck auf den dritten plantaren digitalen Nerv während der Haltung und des Abstoßens der Zehen aus.
Die anfängliche Behandlung umfasste ein plantares Mobilisierungsgleiten des Talonavikulargelenks Grad vier für vier Minuten. Anschließend berichtete der Patient über verminderte Schmerzen im Raum zwischen dem dritten und vierten Mittelfußknochen bei Palpation. Der Patient wurde über Selbstmobilisierungstechniken zu Hause unterrichtet. Nach sechs Behandlungen, die sich auf die Mobilisierung des Mittelfußes konzentrierten, um die normale Fußbiomechanik wiederherzustellen, hatten sich die Schmerzen gelindert und in Sitzung 12 (drei Monate nach der ersten Präsentation) hatte der Patient einen Zwei-Meilen-Lauf absolviert und trug Fersen schmerzfrei.
Chirurgisches Management
In der wissenschaftlichen Literatur wird häufig die Ansicht vertreten, dass konservative Mittel zur Behandlung des Morton–Neurom unwirksam sind und dass Steroidinjektionen oder chirurgische Exzisionen wirksamer sind – oder sogar die einzige Lösung. Um dies zu testen, ordneten die Forscher zufällig zweiundachtzig Patienten, bei denen Morton-Neurom diagnostiziert worden war, entweder einer Schuhmodifikation (mit Orthesen) oder einer Schuhmodifikation mit einer Steroidinjektion bei der ersten Beurteilung zu (10).
Insgesamt gab es einen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen nach drei, sechs und zwölf Monaten Follow-up, wobei die Patienten, die eine Dosisanpassung plus Steroidinjektion erhielten, zufriedener waren. Bei der 12-monatigen Überprüfung waren 83% der Patienten, die eine Steroidinjektion erhielten, entweder schmerzfrei oder hatten eine Schmerzlinderung. Dies steht im Gegensatz zu 63% der Patienten, die Orthesen mit Schuhmodifikation hatten. Wenn jedoch die für zwölf Monate erhaltenen Ergebnisse eingehend analysiert wurden, waren sie statistisch nicht signifikant für diejenigen, die nur in der Gruppe der Schuhmodifikationen erzielt wurden.
Barratt und Kollegen haben vorgeschlagen, dass Steroidinjektionen zwar vorübergehende Linderung bringen können, ihre langfristige Wirksamkeit jedoch fraglich ist (2). Die Schädigung des umgebenden Fettgewebes und der Plantarplatte (ein verdicktes Band, das verhindert, dass sich die Zehen überdehnen) ist langfristig möglich. Darüber hinaus sollten Alkohol-Injektionstechniken vermieden werden, um Schäden an neuronalen und umgebenden Geweben zu vermeiden, und es hat sich gezeigt, dass sie schlechte Langzeitergebnisse haben.
Zur Behandlung dieses Zustands wurden verschiedene Operationstechniken beschrieben, wie z. B. die Exzision des Neuroms oder die Freisetzung des intermetatarsalen Ligaments(5). Um die Läsion zu entfernen, kann entweder an der Oberseite oder an der Fußsohle ein Einschnitt vorgenommen werden, der jeweils unterschiedliche Komplikationen aufweist (5). Eine Komplikation bei einer Annäherung von der Unterseite des Fußes ist die Bildung von Narbengewebe, das unter Druck schmerzhaft sein kann. Eine weitere Einschränkung besteht darin, dass die Belastung für zwei Wochen begrenzt ist, während ein Einschnitt von der Oberseite des Fußes eine frühe Belastung ermöglicht (3).
Ein normales Genesungsprotokoll nach einer Operation an der Oberseite des Fußes beträgt zwei Wochen in einem postoperativen Schuh, wobei die Nähte nach zwei Wochen entfernt werden. Nach drei bis vier Wochen kann ein Patient in einen normalen Schuh wechseln und dann innerhalb von vier bis sechs Wochen wieder Sport treiben(5). Ein Einschnitt von der Unterseite des Fußes, jedoch, erfordert, dass die Stiche für weitere zwei Wochen verbleiben, und verlängert daher das Erholungsprotokoll.
Trotz des Potenzials für eine Reihe von Komplikationen nach einer Operation zur Entfernung eines Morton-Neurom, Studien deuten darauf hin, dass 80-96% der Patienten berichten, dass sie mit dem Gesamtergebnis zufrieden sind(5). Einige der aufgetretenen Komplikationen resultierten aus der Bildung von Keloidnarben (2,2%), die als harte oder gummiartige Bereiche über der Hautoberfläche auftreten, die glänzend und haarlos sein können. Eine Keloidnarbe kann schmerzhaft oder juckend sein und tritt manchmal erst Monate nach der Operation auf. Darüber hinaus kann es die Bewegung an einem Gelenk einschränken. Es wird auch berichtet, dass mehr als 30% der Fälle Taubheitsgefühl in den relevanten Zehen berichteten und ein positives Tinuszeichen aufwiesen (11). Darüber hinaus besteht ein Risiko einer Wundinfektion, wie von 1,1% der Fälle berichtet(5). Darüber hinaus besteht die Gefahr einer erneuten Bildung des Neuroms, und die Patienten sollten darüber informiert werden.
Zusammenfassung
Zusammenfassend, während die Ergebnisse für Mortons Neurom nach der Operation vielversprechend sind, ist es nach Ansicht dieses Autors die Rolle des Physiotherapeuten oder Sporttherapeuten, effektiv zu behandeln, indem alle konservativen Optionen vor der Operation untersucht werden. Wenn eine Operation angezeigt ist, wird empfohlen, die allgemeine Körperkonditionierung durch nicht belastende Übungen während der Rehabilitationsphase aufrechtzuerhalten.
- Schmerz Phys, 2016, Februar, 19: E355-E357.
- http://www.aens.us/images/aens/AENSGuidelinesFinal-12082014.pdf
- Ochsner Journal, 2016, 16, 471-474.
- Int J von Clini Med, 2013, 4, 19-24.
- http://www.aofas.org/PRC/conditions/Pages/Conditions/Mortons-Neuroma.aspx
- Die Behandlung von Fuß und Knöchel Surg, Aug, 2015, 54, 4, 549-553.
- Euro Radi, August, 2015, 25, 8,2254–2262.
- https://cks.nice.org.uk/mortons-neuroma#!scenariorecommendation
- Man Thera, 2016, 21, 307 – 310.
- Am Ortho Foot and Ankle Soc, Juli, 2005, 26, 7, 556-559.
- ACO, Juli, 2002, 10, 1, 45-50.