Ein 37-jähriger kaukasischer Mann mit einer bekannten Geschichte von aplastischer Anämie (AA), präsentiert in einem ländlichen Krankenhaus nach einem bodennahen Sturz. AA wurde 10 Monate zuvor diagnostiziert, nachdem er auf Panzytopenie untersucht worden war. Eine Knochenmarkbiopsie zeigte eine Zellularität von nur 10% und das Vorhandensein eines kleinen paroxysmalen nächtlichen Hämoglobinurie-Klons (weniger als 0,2%). Er erhielt eine Standard-Kombinationsbehandlung für AA mit Cyclosporin 225 mg oral zweimal täglich, Pferd Anti-Thymozyten-Globulin (ATG) 40 mg / kg täglich für 4 aufeinanderfolgende Tage und Prednison 1 mg / kg täglich. Zu seinen weiteren Medikamenten gehörten täglich Pantoloc 40 mg oral, täglich Valtrex 500 mg oral und täglich Dapson 50 mg oral zur Prophylaxe von Pneumocystis jirovecii aufgrund einer berichteten Allergie gegen Trimethoprim / Sulfamethoxazol. Er hatte kürzlich mit dem Rauchen aufgehört und den Alkoholkonsum bestritten, aber aktiv andere Freizeitdrogen konsumiert, einschließlich Marihuana, Kokain, und Methamphetamin. Er war arbeitslos. Er hatte keine bekannten anderen medizinischen Komorbiditäten und nahm keine anderen Medikamente ein, bevor er AA entwickelte. Die Ätiologie von AA wurde als idiopathisch empfunden, da er nach einem ersten Nüchternheitstest keine Besserung hatte. AA verbesserte sich nach immunsuppressiver Therapie und, obwohl eine Typisierung des humanen Leukozyten-Antigens durchgeführt wurde, Eine anschließende Knochenmarktransplantation wurde nicht nur wegen des medizinisch-therapeutischen Ansprechens verschoben, sondern auch wegen seines anhaltenden Drogenkonsums in der Freizeit. Obwohl er einen Monat nach Beginn der immunsuppressiven Therapie nicht mehr transfusionsabhängig war, Seine Behandlungskonformität ließ im Laufe der Zeit aufgrund des regelmäßigen Drogenkonsums von Kokain und Methamphetaminen in der Freizeit nach. Er verwendete routinemäßig nicht sterilisiertes Leitungswasser für illegale Drogeninjektionen, aber er bestritt andere Exposition gegenüber Süß- oder Salzwasserquellen zu Hause oder in der Gemeinde.
Bei der Präsentation in der Notaufnahme war er nicht in Not, mit einer Herzfrequenz von 90 Schlägen pro Minute und einem Blutdruck von 116/59. Bei der Untersuchung wurde eine schwere Blässe sowie ein petechialer Hautausschlag und leichte Ekchymosen festgestellt (Abb. 1). Der Rest seiner körperlichen Untersuchung war normal, einschließlich einer neurologischen Untersuchung. Die Blutuntersuchung bei der Aufnahme ergab eine schwere Panzytopenie mit Hämoglobin von 22 g / l, einer Thrombozytenzahl von 1 × 109 / l, einer Anzahl weißer Blutkörperchen von 3,7 × 109 / l und einer absoluten Neutrophilenzahl von 0,2 × 109 / L (Retikulozyten wurden bei der Aufnahme nicht gesendet, aber 2 Wochen nach seinem Krankenhausaufenthalt betrug seine absolute Retikulozytenzahl 12 × 109 / l mit einem Retikulozytenanteil von 0,5). Alle anderen Zulassungsblutuntersuchungen waren normal, einschließlich Leberfunktionstests (Gesamtbilirubin 9 µmol / l (Referenz < 21 µmol / l), Alaninaminotransferase 13 µmol / l (Referenz < 41 µmol / l), alkalische Phosphatase 66 U / L (Referenz 30-130 U / L)) und Nierenfunktionstests (Kreatinin 63 µmol / l (Referenz 59-104 µmol / l), glomeruläre Filtrationsrate 120 ml/min (Referenz < 59 ml/min)). Er wurde stabilisiert und in ein Tertiärzentrum gebracht, wo er mit der Behandlung von rezidivierter AA mit einem Regime, das Cyclosporin (5 mg / kg / Tag) und Prednison 30 mg täglich zusätzlich zu fünf Dosen ATG enthielt, wieder aufgenommen wurde. Er blieb während seines gesamten Krankenhausaufenthaltes transfusionsabhängig.
Zeitleiste des Kurses des Patienten im Krankenhaus
Am Tag 10 nach der Aufnahme entwickelte er generalisierte, leichte (3/10), kolikartige Bauchschmerzen mit einem damit verbundenen Fieber > 38,5 ° C. Er wurde empirisch mit Piperacillin-Tazobactam (PTZ) 3,375 g intravenös alle 6 Stunden begonnen. Zwei Sätze von Blutkulturen, die jeweils aus einer anaeroben und aeroben BacT / Alert-Flasche (bioMérieux, Laval, Quebec) bestanden, wurden peripher und von seiner Mittellinie gesammelt. E. coli wuchs in jeder Flasche nach 10 bzw. 11 Stunden. Er entwickelte dann wässrige, nicht blutige Stuhlgänge, 3-4 mal am Tag, verbunden mit rektalen Schmerzen. Echtzeit-PCR für Clostridium difficile A / B-Toxin auf einer Stuhlprobe war negativ. Die Computertomographie des Abdomens und des Beckens war ebenfalls unauffällig. Wiederholte Blutkulturen waren 24 und 48 Stunden nach dem anfänglichen positiven Satz negativ. Er verbesserte sich dramatisch nach 7 Tagen intravenöser THERAPIE und wurde auf orales Ciprofloxacin 500 mg oral zweimal täglich reduziert, um weitere 7 Tage Therapie abzuschließen.
Am Tag 19 der Aufnahme entwickelte er akute kontinuierliche schwere (9/10), nicht ausstrahlende dumpfe Rektalschmerzen, verbunden mit einem hochgradigen Fieber (40,4 ° C). Vancomycin 1,5 g intravenös alle 12 Stunden und Metronidazol 500 mg oral zweimal täglich wurden empirisch begonnen und Ciprofloxacin wurde in der gleichen Dosierung fortgesetzt. Blutkulturen, die aus einer peripheren Venenpunktion und einer peripher eingeführten zentralen Katheterleitung entnommen wurden, wuchsen nach 11 Stunden mit A. hydrophila. Die peripher eingeführte zentrale Katheterleitung wurde am nächsten Tag (Tag 20 nach Aufnahme) sofort entfernt. Am selben Tag klagte er auch über vage, leichte, beidseitige Beinschmerzen. Eine verzögerte Serumkrankheit aufgrund der kürzlichen ATG-Verabreichung wurde als mögliche Ursache für seine neuen Symptome angesehen, da die klinische Untersuchung an keinem seiner Beine Erytheme, Ödeme oder Deformitäten zeigte. Eine anhaltende Bakteriämie wurde jedoch durch Wiederherstellung von A diagnostiziert. hydrophila aus wiederholten Blutkulturen (d. H. Einem anaeroben und aeroben Flaschensatz aus zwei peripheren Venipunktionen) positiv nach 11 und 16 Stunden Inkubation. Die Intensität der bilateralen Beinschmerzen verschlechterte sich in den nächsten 48 Stunden stetig (10/10), und der Bereich der Schmerzverteilung erstreckte sich auf die laterale Seite des rechten Oberschenkels, obwohl die körperliche Untersuchung unauffällig blieb. Die Kreatininkinase war bei 470 U / l erhöht (Normalbereich für Männer, 0-195 U / l). Der Ultraschall-Venendoppler beider Beine zeigte ebenfalls keine Hinweise auf eine tiefe Venenthrombose. Magnetresonanzbilder beider Beine zeigten jedoch ausgedehnte bilaterale fleckige Multi-Kompartiment-Muskel- und Faszienentzündungsveränderungen, die für NF sehr besorgniserregend sind (Abb. 2a, b).
Koronale Ansichten der verbesserten bilateralen Magnetresonanztomographie T2-Bild der Hüften (a) und Beine (b). Muskelödeme von Vastus intermedius, Vastus lateralis, Mid rectus femoris, Abductor magnus, Abductor brevis, Gracilis und Gastrocnemius, die bilateral mit einem ausgedehnten Faszienödem mit mehreren Kompartimenten assoziiert sind. Es wurden keine randverstärkenden Ansammlungen oder Gase festgestellt. c Histologisches Bild des nekrotischen Muskels mit damit verbundenem Verlust von Kernen und Streifen. Es gibt dichte Ansammlungen von Bakterien, die den Muskel ohne damit verbundene Entzündungsreaktion infiltrieren. Inset zeigt normalen lebensfähigen Muskel zum Vergleich. d Gramfärbung mit zahlreichen gramnegativen Bazillen, konsistent mit Aeromonas hydrophila
An diesem Abend wurde ein dringendes chirurgisches Debridement durchgeführt. Eine umfangreiche Vier-Kompartiment-Fasziotomie, Debridement und Myomektomie wurden an beiden Beinen durchgeführt. Ausgedehntes eitriges Spülwassermaterial wurde in mehreren Kompartimenten beider Beine gefunden, einschließlich (1) des oberflächlichen hinteren Kompartiments zwischen den Muskeln Gastrocnemius und Soleus und (2) des lateralen tiefen Kompartiments. Es gab auch klinische Hinweise auf eine schwere Muskelnekrose der vorderen Tibialis-Muskeln im vorderen Kompartiment beider Beine. Er wurde postoperativ auf die Intensivstation eingeliefert. Nach Rücksprache mit dem Infectious Diseases Service und Überprüfung des Antibiotika-Empfindlichkeitsprofils des zuvor isolierten A. hydrophila-Stamm, Antibiotika wurden auf Meropenem 1000 mg intravenös alle 8 Stunden und Clindamycin 600 mg intravenös alle 8 Stunden umgestellt. Hochdosiertes intravenöses Immunglobulin (2 g/kg) wurde ebenfalls verabreicht. Alle bisherigen Antibiotika wurden abgesetzt.
Gram-Färbung von Gewebeproben aus dem rechten tibialis anterioren Muskel zeigte keine Neutrophilen, sondern dass gramnegative Bazillen vorhanden waren, und anschließend wuchs eine schwere Menge von A. hydrophila. Gram-Färbung und anaerobe Kultur aus dem rechten Vastis lateralis Muskel zeigte auch nicht die Anwesenheit von Neutrophilen oder Organismen, sondern wuchs spärliche Mengen von A. hydrophila. Eine Identifizierung auf Gattungsebene als Aeromonas wurde für alle Isolate aus Blut- und Gewebeproben durch matrix-unterstützte Laserdesorptions-Ionisations-Flugzeit-Massenspektrometrie (MALDI-TOF) unter Verwendung eines VITEK MS (bioMérieux, Laval, Quebec, Kanada) erhalten; da diese Technik eine Genauigkeit der Identifizierungsrate von 80-90% für die Identifizierung von Aeromonas auf Artenebene aufweist, wurden alle Isolate auch unter Verwendung einer internen bidirektionalen 16S-rRNA-Genzyklussequenzierung der V1-V3 (ungefähr die ersten 500 bp) analysiert, wie zuvor beschrieben . Broth Microdilution Suszeptibilitäts-Panel-Tests wurden durchgeführt und unter Verwendung veröffentlichter Richtlinien interpretiert . Alle Isolate waren multiresistent gegen Ampicillin, Ceftriaxon, Ciprofloxacin und Trimethoprim / Sulfamethoxazol, aber anfällig für Meropenem und Tetracyclin. Die Isolate wurden unter Verwendung veröffentlichter Richtlinien und des Mast Disc-Tests (Mast Group Ltd., Merseyside, Vereinigtes Königreich) . Die Herstellung einer AmpC β-Lactamase wurde durch Resistenz gegen Cefoxitin disk (30 µg) Tests und den Mast Disc Test (Mast Group Ltd.).
In den nächsten 24 Stunden wurden zwei weitere umfangreiche chirurgische Eingriffe zur Entfernung von nekrotischem Gewebe aus beiden Beinen durchgeführt. Bilaterale Amputationen über dem Knie wurden während des letzten Debridements als lebensrettende Maßnahme durchgeführt, da die bilaterale Beinnekrose schnell fortschreitet und sich der Patient schnell klinisch verschlechtert mit schwerer unaufhörlicher hämodynamischer Instabilität während der Operation. Postoperativ benötigte er eine aggressive Reanimation für septischen Schock auf der Intensivstation mit hartnäckiger Hyperkaliämie und schwerer Azidose und anurischem akutem Nierenversagen (Kreatinin 210 µmol / l; Normalbereich für Männer, 50-120 µmol / l). Trotz aller therapeutischen Eingriffe ging der Patient in einen Herzstillstand und starb innerhalb von 2 Stunden nach der letzten Operation.
Die Obduktion ergab Befunde im Zusammenhang mit der zugrunde liegenden AA und Hinweise auf einen septischen Schock infolge einer ausgedehnten bilateralen nekrotisierenden Myofasziitis der unteren Extremitäten. Das Knochenmark war deutlich hypozellulär und es gab eine Milzvergrößerung bei 331 g. Das Herz war vergrößert (536 g). Kardiomegalie war wahrscheinlich eine kompensatorische Reaktion auf die AA aufgrund des Fehlens von atherosklerotischen und hypertensiven Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Entsprechend dem schweren septischen Schock des Patienten traten eine ausgeprägte zentrilobuläre Nekrose der Leber sowie petechiale Blutungen der Haut, des Herzens, der Pleuraoberflächen, der Nieren und der Leberkapsel auf. Die histologische Untersuchung von Haut und Muskeln des linken Oberschenkels zeigte eine Nekrose des Muskels und des tiefen subkutanen Fettgewebes, die mit dichten Ansammlungen gramnegativer Bazillen versetzt war (Abb. 2c, d). Im Einklang mit der AA fehlte jedoch insbesondere eine akute Entzündungsreaktion.