Ventrikelseptumruptur
Ein ventrikulärer Septumdefekt aufgrund einer Myokardruptur tritt in der präthrombolytischen Ära mit einer Inzidenz von 1% bis 2% aller AMIs und bis zu 5% aller tödlichen Infarkte auf.119 In der Studie Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogenactivator for Occluded Coronary Arteries (GUSTO-1) betrug die Inzidenz einer ventrikulären Septumruptur nur 0,2% (84 von 41.021 eingeschlossenen Patienten), was darauf hindeutet, dass eine thrombolytische Therapie die Inzidenz einer Ruptur verringert hat.120 Es wurde kürzlich auch berichtet, dass eine primäre perkutane Koronarintervention die Inzidenz von Ventrikelseptumrupturen verringert.121 Rupturen treten nur bei transmuralem Infarkt auf und resultieren aus Blutungen innerhalb der nekrotischen Zone. Unabhängige Risikofaktoren für die Entwicklung eines Ventrikelseptumdefekts ähneln denen für Papillarmuskelrupturen und umfassen ersten Infarkt, fortgeschrittenes Alter (>65), Bluthochdruck und weibliches Geschlecht.122.123 Darüber hinaus gibt es eine höhere Inzidenz bei Patienten ohne Vorgeschichte von Angina pectoris und mit Infarkten in der Verteilung eines einzelnen Gefäßes.122,123 Somit ist eine Septumruptur wahrscheinlicher nach einem abrupten Verschluss einer einzelnen Arterie, die ein Gebiet vaskularisiert, für das es wenig Kollateralfluss gibt. Im Gegensatz zur Papillarmuskelruptur tritt die Ventrikelseptumruptur bei Patienten mit anterioren (LAD) und inferioren (RCA) Infarkten gleich häufig auf, bei Patienten mit lateralen Infarkten (linke Zirkumflexarterie) jedoch seltener.124
In der präthrombolytischen Ära trat eine ventrikuläre Septumruptur normalerweise 3 bis 6 Tage nach AMI auf, während die meisten mit einer frühen thrombolytischen Therapie verbundenen ventrikulären Septumrupturen innerhalb von 24 Stunden nach der Behandlung zu einem Spitzeninzidenzzeitpunkt auftreten.120 Obwohl eine rechtzeitige thrombolytische Therapie die Rupturrate verringert, tritt sie tendenziell früher nach der Thrombolyse auf. Eine thrombolytische Therapie, die mehr als 12 Stunden nach Beginn der Brustschmerzen verzögert wird, kann die Inzidenz einer ventrikulären Septumruptur erhöhen.125
Patienten mit ventrikulärer Septumruptur weisen normalerweise wiederkehrende Brustschmerzen, Dyspnoe und plötzliche Hypotonie oder Schock auf. Ein neues hartes pansystolisches Geräusch ist bei etwa 50% der Patienten vorhanden, kann jedoch klinisch schwer von akuter schwerer MR zu unterscheiden sein und kann bei LV-Versagen oder pulmonaler Hypertonie relativ weich sein. Bestimmte EKG-Veränderungen können mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit einer Septumruptur verbunden sein. Es wurde kürzlich gezeigt, dass bei Patienten mit anteriorem Myokardinfarkt mit ST-Segmenterhöhung in allen inferioren EKG-Ableitungen zusätzlich zu den anterioren Ableitungen bei 9 von 21 Patienten (43%) eine ventrikuläre Septumruptur auftrat, diese EKG-Veränderungen jedoch nur bei 10 von 275 Patienten (3, 6%) von denen, die keine Septumruptur hatten.126
Die Echokardiographie am Krankenbett ist hochempfindlich und spezifisch für die Diagnose einer ventrikulären Septumruptur.117 Die Infarktexpansion wird leicht durch Echokardiographie diagnostiziert und tritt typischerweise vor dem Bruch auf. Eine ventrikuläre Septumruptur infolge eines Verschlusses des RCA tritt normalerweise im basalen unteren Septum auf (Abb. 14-5), und ventrikuläre Septumruptur nach akutem anteriorem MI tritt am häufigsten im distalen Drittel des Septums auf (Abb. 14-6). Ventrikuläre Septumrupturen können mehrfach sein und haben oft einen serpiginösen Verlauf durch das Myokard. Wenn klinisch ein Ventrikelseptumbruch vermutet wird, ist es häufig erforderlich, nicht konventionelle Bildgebungsebenen zu verwenden, zuerst mit Farbdoppler, um den Defekt zu lokalisieren, und dann mit 2D-Bildgebung. Die Breite des Strahls durch Farbflussdoppler korreliert mit der Größe des Defekts, wie bei der Operation gemessen.127 Obwohl der mit Continuous Wave Doppler gemessene Peakgradient über den ventrikulären Septumdefekt eine Abschätzung des systolischen RV-Drucks ermöglicht, sollte die Messung bei Patienten mit komplexen Defekten, die zu indirekten Trakten durch das Myokard führen, mit Vorsicht angewendet werden.127 Assoziierte echokardiographische Befunde eines erhöhten RV-Drucks umfassen RV-Dilatation, verminderte RV-systolische Funktion und paradoxe Septumbewegung. Anzeichen für einen erhöhten RA-Druck sind eine RA-Dilatation, eine Verbeugung des interatrialen Septums nach links während des gesamten Herzzyklus und eine Fülle der Vena cava inferior. Wenn TTE suboptimal ist, ist TEE sehr genau mit verbesserter Abgrenzung der Defektstelle, der Morphologie und des Vorhandenseins mehrerer Defekte.128
Obwohl eine Ventrikelseptumruptur mit und ohne dringende Operation eine hohe Mortalitätsrate mit sich bringt, kann die Echokardiographie dazu beitragen, das Risiko zu stratifizieren Patienten. Komplexe Septumrupturen und RV-Beteiligung sind signifikante Determinanten des unerwünschten klinischen Ergebnisses.128 Die Ruptur des hinteren Septums nach inferiorem MI ist mit einer höheren Mortalitätsrate verbunden, die mit dem Grad der assoziierten RV-Dysfunktion zusammenhängt.124,129 Darüber hinaus sind posteriore Septumrupturen tendenziell komplexer und mit einer entfernten Myokardbeteiligung verbunden. Im Gegensatz dazu haben anteriore Septumdefekte häufiger einen direkten Verlauf und betreffen eine diskrete Myokardregion. Der stärkste Indikator für eine schlechte Prognose ist die Entwicklung eines kardiogenen Schocks, der mit einer Sterblichkeitsrate von bis zu 90% verbunden ist.129 Eine frühe Operation scheint das Überleben bei kardiogenem Schock zu verbessern, wobei die Forscher der Schockstudie eine Überlebensrate von 19% in der chirurgisch behandelten Gruppe im Vergleich zu 5% in der medizinisch behandelten Gruppe berichteten.124 Wenn der Patient medizinisch stabilisiert werden kann, kann die operative Mortalität verbessert werden, wenn die chirurgische Reparatur bis 6 Wochen nach dem Ereignis verzögert wird.123 Bei ausgewählten Patienten kann ein konservativer Ansatz angemessen und mit einem guten mittelfristigen Ergebnis verbunden sein. Ein kürzlich veröffentlichter Bericht beschrieb 7 von 27 Patienten mit ventrikulärer Septumruptur nach dem MI, die sich keiner Operation unterzogen und durchschnittlich etwa 3 Jahre lang nachbeobachtet wurden. Alle sieben Patienten hatten eine Einzelgefäßerkrankung, eine kleine Defektgröße (im Durchschnitt 9,8 mm), einen minimalen Links-Rechts-Shunt und eine erhaltene RV-Funktion.130 In bestimmten klinischen Situationen sollte ein perkutaner Verschluss des Geräts in Betracht gezogen werden, wobei Fallberichte über ein erfolgreiches kurzfristiges Ergebnis vorliegen.131