Neuraxialanästhesie (Anästhesie))

Beachten Sie, dass bei neuraxialer Anästhesie eine tiefgreifende Muskelblockade auftritt, wodurch die Notwendigkeit von NMBDs entfällt

Anatomische Punkte

Krümmung ist der Schlüssel in Spinalanästhetika (egal in epiduralen). Beachten Sie, dass die Dornfortsätze im Lendenbereich nahezu senkrecht zur VB stehen, während sie im Brustbereich nach unten zeigen. Auch im Thoraxbereich beträgt der interlaminare Raum nur wenige Millimeter. Der sakrale Hiatus (nicht fixierte Öffnung zwischen S4 und S5) fehlt bei 8% der Erwachsenen. C7 ist der knöcherne Knopf an der Unterseite des Halses. T7-8 befindet sich an den unteren Grenzen der Schulterblätter. Der Endpunkt der 12th Ribs befindet sich bei L2. Die Linie über die Beckenkämme kreuzt L4 VB. Die hinteren Beckenstacheln befinden sich bei S2 (kaudale Grenze des Duralsacks bei Erwachsenen). Die Schnur selbst endet bei Erwachsenen bei L1 und bei Säuglingen bei L3.

Die Dura mater wird dünner, wenn die Nerven aus dem Zwischenwirbelkanal austreten, wodurch das Eindringen von Lokalanästhetika erleichtert wird. Spinal Subarachnoidalraum ist kontinuierlich mit intrakraniellen, so übermäßige Migration kann zu einer Blockade der Hirnnerven führen. Der Epiduralraum ist kein geschlossener Raum und kommuniziert über die Foraminen mit den paravertebralen Räumen. Die Tiefe des Epiduralraums ist maximal bei L2 (Endpunkt der 12. Rippen), wo sie 6 mm tief ist. Es ist 4-5 mm im mittelthorakalen Bereich. Es gibt erhebliche Debatten darüber, ob die Plica mediana dorsalis, die angeblich die Dura mater mit dem Ligamentum flavum verbindet, überhaupt existiert und wenn ja, wie relevant sie ist . Arterie von Adamkiewicz ist sehr variabel, aber am häufigsten tritt in den Kanal am linken Foramen L1. Der innere Venenplexus, der die Schnur entwässert, ist im lateralen Epiduralraum prominent und mündet schließlich in das azygote System.

Präoperative Vorbereitung

Komplikationen, die mit dem Patienten zu besprechen sind, umfassen 1) Nervenschäden 2) Blutungen 3) Infektion 4) Kopfschmerzen 5) fehlgeschlagene Blockade.

Indikationen

Indikationen für die Spinalanästhesie sind Unterbauch-, Perineal- und LE-Operationen. Technisch könnte man es für die Oberbauchchirurgie verwenden, aber da diese Verfahren die Atmung so stark beeinflussen, wird im Allgemeinen eine Vollnarkose bevorzugt. Indikationen für die Epiduralanästhesie sind Bauch- oder untere Extremität Chirurgie, aber wegen seiner segmentalen Natur, kann es suboptimal für Verfahren mit der unteren sakralen Verteilung sein. Epiduralanästhesie wird auch häufig als Ergänzung zur Vollnarkose sowie bei Wehen eingesetzt.

Kontraindikationen

Kontraindikationen für die Neuraxialanästhesie umfassen Patientenverweigerung, Infektion, Blutungsdiathese und ICP (?). Bakteriämie ist nur eine relative Kontraindikation – Risiken und Nutzen müssen abgewogen werden, aber es gibt Hinweise aus Tiermodellen, dass die Verabreichung von Antibiotika vor dem Eingriff die Infektion reduzieren kann . Andere relative Kontraindikationen sind Herzerkrankungen (vermeiden Sie eine akute Abnahme der SVR) und abnormale Gerinnungsstudien (?)

Es gibt erhebliche Kontroversen über die Anwendung der Neuraxialanästhesie bei Patienten mit vorbestehenden neurologischen Störungen wie Multipler Sklerose. Baby Miller empfiehlt, es zu vermeiden, es sei denn, es ist absolut notwendig.

Spinalanästhesie

Wenn möglich mit Kapnographie überwachen. Im Allgemeinen ist ein präoperatives Opioid hilfreich bei der Linderung der mit dem Einführen der Nadel verbundenen Schmerzen, obwohl Lokalanästhetika häufig ausreichend sind. Anatomisch ist die Sitzposition vorzuziehen, bei stark sedierten Patienten kann es jedoch zu einer vasovagalen Synkope kommen.

Der Ausfall am L4-5-Zwischenraum beträgt 7% und nimmt ab, wenn man Cephalad bewegt. Beachten Sie, dass die Schnur bei 2% der Erwachsenen L3 erreicht und dass die Verwendung der Beckenkämme in 51% der Fälle zur Auswahl eines Zwischenwirbelraums oberhalb von L4 führt, daher sollte man wahrscheinlich keine Wirbelsäule oberhalb des L3-4-Zwischenraums versuchen.

Der Kopfschmerz nach der Duralpunktion wird durch die Nadelauswahl beeinflusst – Nadeln mit Bleistiftspitze (Whitacre oder Sprotte) haben eine geringere Inzidenz als abgeschrägte Spitzen (Quincke) , also 24 oder 25 ga. die Nadel mit Bleistiftspitze wird am häufigsten bei jüngeren Menschen (d. H., eher PDPHA entwickeln). Nadeln mit Bleistiftspitze erfordern mehr Kraft als abgeschrägte Nadeln, Sie liefern jedoch auch taktilere Informationen. Wenn Sie eine Nadel mit Bleistiftspitze und Seitenöffnung (z. B. Whitacre oder Sprotte) verwenden, richten Sie die Öffnung dorthin, wo der Durchfluss erfolgen soll (beachten Sie, dass bei abgeschrägten Nadeln die Richtung den Durchfluss nicht beeinflusst). Obwohl umstritten, glauben einige, dass, wenn eine Kegelnadel verwendet wird, die Orientierung in Längsrichtung die PDPHA reduziert.

Der Mittellinienansatz ist am einfachsten und führt durch weniger empfindliche Strukturen. Der paramedische Ansatz eignet sich besser für enge Zwischenräume oder Schwierigkeiten mit der Flexion – beginnen Sie normalerweise 1 cm von der Mittellinie entfernt. Der häufigste Fehler bei diesem Ansatz besteht darin, den Abstand zur Dura zu unterschätzen und die Mittellinie früh zu überqueren. Für sehr schwierige Fälle kann der Taylor-Ansatz verwendet werden – 1 cm medial und kaudal zum PSIS beginnen und Cephalad bei 55 Grad mit einer medialen Orientierung basierend auf der Breite des Kreuzbeins voranbringen – dieser Ansatz ist schwierig, aber völlig unabhängig von der Flexion des Patienten.

Niveau und Dauer werden hauptsächlich bestimmt durch 1) Barizität 2) Kontur des Spinalkanals 3) Patientenposition in den ersten Minuten nach der Injektion. Wenn die Lendenlordose nicht optimal ist, legen Sie entweder ein Kissen unter die Knie des Patienten oder legen Sie ihn in die laterale Position. Isobare Lösungen breiten sich weniger aus als hyperbare Lösungen und verhalten sich aufgrund ihrer niedrigen Temperatur tatsächlich leicht hyperbar – diese Lösungen eignen sich für perineale oder untere Extremitätenoperationen. Hypobare Lösungen (steriles Wasser oder 1/2 NS, von denen letzteres weniger osmotischen Stress für das Nervengewebe verursacht) werden selten verwendet, nur in Bauchlage oder bei Patienten, die sich einer Hüftendoprothetik unterziehen.

Die Ausbreitung wird durch die Zugabe von Vasokonstriktoren beeinflusst (normalerweise 0,1 – 0,2 mg Adrenalin, d. H. 0,2 bis 0,5 ml 1: 1000 oder 2 – 5 mg Phenylephrin). Adrenalin kann den zusätzlichen Vorteil einer Alpha-2-bezogenen Analgesie haben. Tetracain erhält den größten Nutzen aus der Vasokonstriktion.

Lokalanästhetika

Tetracain: major Vasodilatation (Vasopressoren haben einen tiefgreifenden Einfluss)
Lidocain: weniger Vasodilatation
Bupivacain: verringert den spinalen und duralen Blutfluss

Beachten Sie, dass die Zugabe von Adrenalin zu Lidocain in Tierversuchen mit Neurotoxizität in Verbindung gebracht wurde und in einigen der in der Literatur berichteten Toxizitätsfälle angewendet wurde . Darüber hinaus wurde die Zugabe von Vasokonstriktoren zu Tetracain mit erhöhten vorübergehenden neurologischen Symptomen in Verbindung gebracht .

Wahl des Lokalanästhetikums – Wirbelsäuleneingriffe von kurzer Dauer

Chloroprocain: ursprünglich in den 1980er Jahren mit neurologischen Verletzungen in Verbindung gebracht, wurde später festgestellt, dass diese entweder auf das Konservierungsmittel oder die versehentliche Injektion epiduraler Dosen zurückzuführen waren. Neuere Studien legen nahe, dass niedrig dosiertes Chloroprocain (40-60 mg) eine ausgezeichnete kurzzeitige Spinalanästhesie erzeugt. Die Verwendung von Vasokonstriktoren mit Chloroprocain hat Nebenwirkungen hervorgerufen, daher ist eine Vasokonstriktion kontraindiziert. Es wurde gezeigt, dass Fentanyl und Clonidin eine signifikante Verbesserung ohne Nebenwirkungen bieten. Wird wahrscheinlich Lidocain als Medikament der Wahl für kurze Verfahren ersetzen.

Lidocain: dauer 60-90 Minuten. Guter sensorischer und motorischer Block. Günstiges Erholungsprofil. Die Dosis beträgt jetzt 60-75 mg, wobei die 5% ige Stammlösung zu gleichen Teilen mit Kochsalzlösung (oder Liquor) verdünnt wird. Wurde bei bis zu 1/3 der Patienten, die Lidocain zur Spinalanästhesie erhielten, mit TNS in Verbindung gebracht. Der ambulante Status scheint das Risiko zu erhöhen.

Wahl des Lokalanästhetikums – Wirbelsäulenverfahren mit längerer Dauer

Bupivacain und Tetracain sind am häufigsten (Ropivacain wurde ebenfalls verwendet, scheint jedoch keinen Vorteil zu bieten).

Bupivacain: ähnliche Dosis und Dauer als tetracaine (mg 5-20, 90-120 Minuten), etwas intensivere sensorische Anästhesie (und weniger Bewegungsblockade) als tetracaine.

Tetracain: ähnliche Dosis und Dauer wie Bupivacain (5-20 mg, 90-120 Minuten), etwas mehr Motorblockade (und weniger sensorische Anästhesie) als Bupivacain. Die Dauer ist variabler als Bupivacain und wird stärker von Vasokonstriktoren beeinflusst.

Zugabe von Opiaten

Opiate können hinzugefügt werden (normalerweise 25 ucg Fentanyl) und beeinflussen das Rückenhorn. Morphin (0,1 – 0.5 mg) kann verwendet werden und bietet 24 Stunden Linderung, erfordert jedoch im Gegensatz zu Fentanyl eine Überwachung im Krankenhaus auf Atemdepression. Clonidin wird manchmal hinzugefügt, ist aber nicht so wirksam wie die Opiate

Zeitpunkt der Anästhesie

Bei der Verabreichung eines Spinalanästhetikums sind die ersten 5-10 Minuten entscheidend für die Überwachung der kardiovaskulären Reaktion sowie des Niveaus. Temperaturänderungen sind die ersten, die gehen, und ein benetzter Alkoholtupfer kann einen frühen Indikator für das Niveau (30-60 Sekunden) geben, so dass der Anästhesist die Position des Patienten bei Bedarf ändern kann.

Art der Operation auf sensorischer Ebene
S2-S5 Hämorrhoidektomie
L2-L3 Fußchirurgie
L1-L3 Untere Extremität
T10 (Nabel) Hüfte, TURP, vaginale Entbindung
T6-T7 (Xiphoid) Unterbauch, Appendektomie
T4 (Brustwarze) Oberbauch, Kaiserschnitt

Beachten Sie, dass eine Fehlverteilung eine häufige Ursache für ein Versagen ist und dass die erneute Verabreichung einer zweiten, vollen Dosis das Verletzungsrisiko erhöhen kann.

Physiologie der Spinalanästhesie

Die Spinalanästhesie blockiert zuerst kleine, nicht myelinisierte sympathische Fasern, wonach sie myelinisierte (sensorische und motorische) Fasern blockiert. Der sympathische Block kann motorisch / sensorisch um zwei Dermatome übersteigen. Die Spinalanästhesie hat wenig Einfluss auf die Beatmung, aber hohe Spinale können die Bauch- / Interkostalmuskulatur und die Hustenfähigkeit beeinträchtigen. Patienten können sich über Dyspnoe beschweren, weil sie sich nicht atmen fühlen können. Alles über T5 hemmt SNS in den GI-Trakt. Einige Operationen (Hüfte, TURP) können während einer neuraxialen Blockade aufgrund einer Abnahme weniger bluten systemischer Blutdruck. Einige Verfahren (Hüfte) können aufgrund eines erhöhten Blutflusses zu den unteren Extremitäten weniger VTE erleiden.

Nebenwirkungen der Spinalanästhesie

Es wurde gezeigt, dass Lokalanästhetika dauerhafte Verletzungen hervorrufen . Hypotonie tritt bei 1/3 der Patienten auf, zunächst aufgrund einer verminderten SVR, in schweren Fällen jedoch aufgrund eines verminderten venösen Rückflusses und eines verminderten Herzzeitvolumens (STARK verstärkt durch Hypovolämie). Baby Miller empfiehlt eine bescheidene Kopf-nach-unten-Position (5-10 Grad), um den venösen Rückfluss zu erhöhen, ohne die Ausbreitung des Anästhetikums zu verändern. Hydratation ist kritisch, obwohl im Übermaß schädlich sein kann. Ephedrin ist das First-Line-Medikament (Phenylephrin kann das Herzzeitvolumen verringern, wird aber immer noch häufig von Anästhesisten verwendet, kann eine Rolle in einem Add-on-Medikament spielen, wenn Ephedrin eine erhöhte HR verursacht). Bei 10-15% der Patienten tritt eine Bradykardie auf, deren Behandlung Volumen -> Ephedrin -> Atropin -> Adrenalin nach Bedarf ist.

Postdurale Punktionskopfschmerzen sind haltungsbedingt und können bei formalen audiographischen Tests von Anomalien begleitet sein. Risikofaktoren sind Alter (Peaks etwas nach der Pubertät, Kinder und ältere Menschen sind selten), Nadeltyp (24-25G Bleistiftspitze Spitzen sind ideal) und möglicherweise Geschlecht (obwohl die Inzidenz von PDPHA bei Frauen kann einfach die Anfälligkeit von schwangeren Frauen widerspiegeln ). Behandlung mit Bettruhe, IVF, Analgesie, Koffein und möglicherweise einem Blutpflaster (15-20 ml, an oder unter der Stelle injiziert, da das Blut Cephalad reist).

Hohe Spinale werden oft von Hypotonie, Übelkeit und Erregung begleitet. „Totale Spinalanästhesie“ wird von Schmerzen begleitet. Behandlung mit ABCs (Atemwegskontrolle und Beatmung, IVF, Sympathomimetika). Übelkeit, die nach einem Spinal auftritt, warnt den Arzt vor der Möglichkeit einer hohen Spinal- und Hypotonie, die schwer genug ist, um einen Schlaganfall zu verursachen, daher ist Übelkeit ein kritisches Warnzeichen, obwohl es auch durch eine Vorherrschaft der verbleibenden parasympathischen Aktivität verursacht werden kann.

Andere mögliche Nebenwirkungen sind Harnverhalt, Rückenschmerzen und Hypoventilation infolge einer Ausbreitung des Brust- oder Gebärmutterhalses.

Epiduralanästhesie

(siehe auch Abschnitt über Epiduralanalgesie)

Platzierungstechnik

Es gibt erhebliche Kontroversen über die Platzierung dieser Katheter nach Vollnarkose, und eine retrospektive Überprüfung dieses Problems (keine neurologischen Komplikationen bei 4298 Patienten, die sich einer lumbalen Epiduralkatheterplatzierung unter Vollnarkose für Thoraxchirurgie in der Mayo Clinic unterziehen) stellt die alte Annahme in Frage, dass die Risiken größer sind, da die hat die Praxis, Epidurale bei schlafenden Kindern zu platzieren . Das heißt, die meisten setzen diese aus verschiedenen Gründen nicht bei bewusstlosen Patienten ein. .

Patienten erhalten in der Regel vor der Insertion eine Sedierung. Tuohy-Nadeln (stumpfe Spitze, sanfte Kurve) werden am häufigsten verwendet und helfen, die Katheterrichtung zu leiten. Multiorifice-Katheter verbessern die Verteilung, erfordern jedoch eine größere Tiefe. Die Tiefe des Epiduralraums beträgt normalerweise 4-6 cm, daher sind „Such-Nadeln“, die 3,8 cm lang sind, oft (aber nicht immer) nicht tief genug.

Bei lumbalen Epiduralen beruht der Mittellinienansatz auf dem Verständnis einer einfacheren Anatomie und führt die Nadeln auch durch weniger empfindliche Strukturen als der Paramedian-Ansatz (bei dem die Nadel in der Nähe der Facettengelenke und der Spinalnerven platziert werden kann).

Bei thorakalen Epiduralen ist der paramediale Ansatz häufiger (0,5 – 1,0 cm von der Mittellinie entfernt). Die Nadel wird verwendet, um die Lamina zu kontaktieren und dort lokal zu injizieren. Dies wird mit der Epiduralnadel wiederholt, die dann schrittweise medial und cephalad bewegt wird.

Der Epiduralraum kann entweder durch Widerstandsverlust (Passage durch Ligamentum flavum) oder durch die Technik des hängenden Tropfens identifiziert werden, obwohl letztere wahrscheinlich mit einer höheren Inzidenz von nassen Wasserhähnen verbunden ist

Sorten der Epiduralanästhesie

Die Single-Shot-Technik ist am einfachsten und bietet die gleichmäßigste Ausbreitung des Anästhetikums. Beginnt immer mit einer negativen Aspiration und einer Testdosis (3 cc 1,5% Lidocain mit 1: 200.000 Epi – ersteres sagt Ihnen, ob Sie intradural sind, letzteres, wenn intravaskulär) und eine 3-minütige Wartezeit. Wenn die Testdosis ausreichend ist, injizieren Sie die Gesamtmenge in fraktionierten Aliquots (jeweils 5 ml), da sich die Nadelposition noch ändern kann.

Kontinuierliche Epiduraltechniken beinhalten die Platzierung eines Katheters 3-5 cm über die Nadel hinaus (länger als das und Sie laufen Gefahr, in eine Vene einzudringen, das Foramen zu verlassen oder sich um eine Nervenwurzel zu wickeln). Ziehen Sie den Katheter NIEMALS durch die Nadel zurück (Durchtrennung). Geben Sie auch eine Testdosis und einen Aspirationstest (r / o CSF) und injizieren Sie 5 ml Aliquots.

Kaudale Blöcke sind epidurale Injektionen, die durch das sacrococcygeale Ligament und den sakralen Hiatus platziert werden (bei 10% der Patienten nicht vorhanden) – passieren Sie das Ligament, bis Sie auf das Kreuzbein treffen, ziehen Sie es dann leicht zurück, zielen Sie auf Cephalad, rücken Sie 2 cm vor, injizieren Sie Luft – Wenn kein Crepitus zu sehen ist, befinden Sie sich wahrscheinlich im kaudalen Kanal und können injizieren. Beachten Sie, dass die Sakralpause bei 10% der Patienten fehlt.

Niveau und Dauer

Durch abnehmende Konzentration und zunehmendes Volumen kann eine größere anästhetische Ausbreitung erreicht werden. Lumbale Epidurale neigen dazu, aufgrund eines negativen intrathorakalen Drucks cephalad zu fließen, während thorakale Epidurale dazu neigen, an Ort und Stelle zu bleiben. L5 / S1-Anästhesie ist schwieriger, wahrscheinlich aufgrund der großen Fasergröße. Beachten Sie, dass bei Epiduralen die Barizität keine Rolle spielt (aber der negative intrathorakale Druck), und die Körperposition ist weniger wichtig.

Chlorprocaine wird für schnelle Anfang/kurze Verfahren benutzt. Lidocain ist intermediär und Bupivacain / L-Bupivacain / Ropivacain haben einen langsameren Beginn und eine längere Dauer. Beachten Sie, dass Tetracain und Procain wegen ihrer langen Latenzzeiten nicht verwendet werden.

Adjuvante Medikamente

Epinephrin

Epinephrin (1: 200.000, d. H. 5 ucg / ml) kann eine Epiduralanästhesie verlängern, insbesondere wenn Chlorprocain oder Lidocain verwendet werden (nicht so sehr mit Bupivacain). Die milde B-Stimulation kann jedoch den Blutdruckabfall verstärken, der im Allgemeinen bei neuraxialer Anästhesie auftritt.

Opioide

Opioide können die Analgesie verstärken, wobei der Grad der Nebenwirkungen weitgehend mit der Lipidlöslichkeit zusammenhängt. Morphin (hydrophil / lipophob), das epidural injiziert wird, bleibt an Ort und Stelle oder breitet sich rostral aus, während Fentanyl (hydrophob / liphophil) schnell resorbiert wird.

Bicarbonat

Natriumbicarbonat begünstigt die nichtionisierte Form von Lokalanästhetika und fördert einen schnelleren Beginn der Epiduralanästhesie.

Versagen und Nebenwirkungen

Wenn die Epiduralanästhesie „teilweise versagt“ hat, dh die Anästhesie erreicht ist, aber unzureichend ist und die Höchstdosen erreicht wurden, sollten kleine Dosen Chloroprocain injiziert werden . Beachten Sie, dass die Umwandlung in einen Subarachnoidalblock schwierig sein kann, da die Anästhesiewerte nach einem Epiduralversuch häufig unregelmäßig sind.

Epiduralhämatome wurden traditionell mit vaskulären Traumata in Verbindung gebracht, es ist jedoch anerkannt, dass sowohl Epiduralhämatome als auch Abszesse spontan auftreten können.

Duralpunktion erhöht signifikant das Risiko von Kopfschmerzen – Epiduralanästhesie kann auf einer anderen Ebene versucht werden, oder das Verfahren kann in eine Wirbelsäule umgewandelt werden.

Systemische Hypotonie ist verzögerter als nach Spinalanästhetika, kann aber auftreten. Es ist jedoch selten bei normovolämischen Patienten.

Absorption / intravaskuläre Injektion sind besonders problematisch für Bupivacain, das bekannte kardiovaskuläre Nebenwirkungen hat. Epidurale Dosen eines Lokalanästhetikums können, wenn sie in den Subarachnoidalraum injiziert werden, zu einer dauerhaften Nervenverletzung führen. In diesem Fall sollten Sie den Subarachnoidalraum mit Kochsalzlösung spülen. Dies ist bei einem wachen Patienten leicht zu erkennen, bei einem Patienten unter Vollnarkose jedoch nach einer erweiterten, nicht reaktiven Pupille zu suchen (deutet auf eine mögliche Migration eines Epiduralkatheters in den Subarachnoidalraum hin).

Eine Nervenverletzung ist wahrscheinlicher, wenn Parästhesien auftreten , daher ist die Injektion von Lokalanästhetika bei Parästhesien kontraindiziert.

Physiologie

Hauptwirkungsort für ein Epidural ist an den Nervenwurzeln. In geringerem Maße wird die Analgesie durch Diffusion in den Subarachnoidalraum bereitgestellt. Die wichtigste physiologische Veränderung, die mit einem Epiduralblock (sowie einem Subarachnoidalblock) verbunden ist, ist die sympathische Blockade – T1 bis T4 sind die Kardiobeschleunigerfasern, die die Herzfrequenz und die Kontraktilität steuern, und ihre Abwesenheit macht einen anfällig für übermäßige Vagusreflexe, die zu einem Sinusstillstand führen können. Es wird jedoch diskutiert, ob eine Sympathektomie bei einem ausreichend hydratisierten Patienten nachteilig ist oder nicht. Es wurde gezeigt, dass SNS-Block den Schleimhautblutfluss und die Darmperistaltik erhöht und die Rückkehr der GI-Funktion nach einer Kolonoperation verbessert . Es verändert auch günstig die myokardiale Sauerstoffversorgung, reduziert ischämische Ereignisse und verbessert die funktionelle Erholung nach myokardialer Betäubung bei Hunden . Sympathektomie-induzierte Hypotonie kann chirurgische Blutungen reduzieren, aber wenn sie extrem ist, kann der Patient einem Risiko für verschiedene Infarkte ausgesetzt sein. Epiduralblockaden wirken sich günstig auf die Lungenfunktion aus, indem sie eine Schienung verhindern und die Fähigkeit zum Husten und zur Teilnahme an tiefer Atmung aufrechterhalten. Beachten Sie, dass es theoretisch möglich ist, ein hohes Epidural zu haben, wodurch das Atemgerät blockiert wird, aber das Bewusstsein erhalten bleibt.

Kardiovaskuläre Effekte der neuraxialen Anästhesie

Neuraxiale Blöcke führen zu einer Sympathektomie 2-6 Dermatome über dem sensorischen Block. Während es traditionell gelehrt wird, dass die Auswirkungen eines Spinalanästhetikums tiefer sind als die eines Epiduralanästhetikums, hängt dieser Glaube wahrscheinlich mit der Geschwindigkeit des Beginns zusammen – einem schnellen Beginn Epidural (ex. chlorprocain 20 cc über 3 Minuten) kann zu gleichwertigen kardiovaskulären Reaktionen führen.

Sowohl Arterien als auch Venen vasodilatieren, jedoch ist der venöse Effekt ausgeprägter, was zu einer erheblichen Abnahme der Vorlast führt. Trotzdem empirische Volumenverabreichung Es wurde nicht überzeugend gezeigt, dass Hypotonie nach Beginn der Neuraxialanästhesie abnimmt.

Die Wirkung auf die Herzfrequenz beruht auf drei Mechanismen – 1) dem Bainbridge-Reflex, bei dem die Stimulation der rechtsatrialen Dehnungsrezeptoren zu einer vagalen afferenten Stimulation des Medullas und einer anschließenden Hemmung der parasympathischen Aktivität führt (Erhöhung der Herzfrequenz oder im Falle einer Abnahme) Vorhofdruck, Senkung der Herzfrequenz) 2) eine direkte Wirkung auf den SA-Knoten, hervorgerufen durch atriale Dehnung und 3) Anästhesie von T1-4-Kardiobeschleunigerfasern (in der Einstellung einer hohen Wirbelsäule).

Kopfschmerz nach Duralpunktion

Das Risiko eines Kopfschmerzes nach versehentlicher Duralpunktion (d. H. mit einer Epiduralnadel) beträgt ungefähr 50%. Beachten Sie jedoch, dass Kopfschmerzen bei 12% aller Gebärenden auftreten, die eine Epiduralanästhesie haben (und 15% der Gebärenden, die keine Epiduralanästhesie haben).

Für Patienten, deren Dura absichtlich verletzt wird (ex. spinalanästhesie, CSE, DPE), die wichtigsten modifizierbaren Risikofaktoren haben mit der Nadelauswahl zu tun – klein (24 oder 25).) bleistiftspitze (Whitacre oder Sprotte) Nadeln sollten ausgewählt werden. Eine große (22 ga.) Quincke Nadel kann PDPH in 30-70% der Fälle produzieren, während eine kleine (24-25 ).) Whitacre oder Sprotte Nadel produzieren PDPH in nur 3-5%

Verschiedene Notizen von Barash

Der Wirkungsort für zentrale Blöcke ist unbekannt, aber es gibt einige Hinweise darauf, dass es peripher ist – Boswells Studie eines Spinalanästhetikums zeigte kortikale evozierte potentiale während der direkten Rückenmarkstimulation, aber Fehlen von SSEPs, wenn der N. tibialis stimuliert wurde. Beachten Sie, dass SSEPS während epiduraler Blöcke beibehalten werden, obwohl die Amplitude verringert und die Latenz erhöht wird.

Block empfindlichkeit: SNS > schmerzen > touch > motor (letzte zu gehen). Gelegentlich verspüren die Patienten keine Schmerzen, haben aber dennoch eine intakte Berührung.

Zentrale Blöcke verringern MAC , produzieren Sedierung und potenzieren Hypnotika . Zentrale Blöcke können eine schwere Sympathektomie verursachen, die zu Bradykardie und Hypotonie führt. Einige Studien beziehen die Inzidenz der Sympathektomie auf die Blockhöhe, andere nicht . Es wurde gezeigt, dass sowohl die Spinal- als auch die Epiduralanästhesie eine plötzliche, unerklärliche Bradykardie oder sogar Asystolie hervorrufen (Hinweis: Kardiobeschleuniger stammen von T1-4). Ein bereits bestehender Block 1. Grades kann ein Risikofaktor für das Fortschreiten zu einem Block 2. oder 3. Grades während der Spinalanästhesie sein. Epidural mit Adrenalin scheint mehr Hypotonie (20% Rückgang der MAP) zu verursachen als Epidural ohne Adrenalin oder Spinal, die beide einen Rückgang der MAP um 10% verursachen. 23: 429, 1966]

Wirbelsäulenblockade

Für ein einseitiges Verfahren können Sie entweder A) eine hypobare Lösung verwenden (z. b) Verwenden Sie eine hyperbare / Rückenlage-Kombination, vorausgesetzt, der Patient kann mindestens sechs Minuten mit der operierten Seite nach unten liegen, bevor er in Rückenlage rollt . Beachten Sie, dass irgendwann, wenn die Analgetika aus Dextrose verdünnt werden, das Anästhetikum „fixiert“ wird und die Position keine Rolle mehr spielt. Studien von Pvery et al und Body et al haben jedoch gezeigt, dass dies über 60 Minuten dauern kann. Beachten Sie auch, dass es keine echten isobaren Lösungen gibt, alle sind leicht hypobar. Darüber hinaus sind „isobare“ Lösungen in Bezug auf die Verteilung am variabelsten, aber im Allgemeinen bieten isobare Lösungen niedrigere Blöcke als hyperbare Lösungen, wodurch das Gesamtrisiko eines kardiovaskulären Kompromisses verringert wird.

Barizität und Patientenposition beeinflussen überwiegend die Blockhöhe. Kleinere Faktoren wie Konzentration, Dosis und Volumen sind von fast trivialer Bedeutung. Die Injektionsstelle scheint für isobare Lösungen von Bedeutung zu sein, nicht jedoch für hyperbare Lösungen . Morphologisch (ex. höhe) und verschiedene beschreibende CSF-Variablen (ex. B. Liquorvolumen) statistisch signifikant, aber klinisch irrelevant, da sie viel zu variabel und viele schwer zu beurteilen sind.

Wirbelsäulenblockaden verschleißen in Cephalad-Caudad-Richtung, so dass sakrale Ebenen länger dauern als thorakale. Höhere Blöcke verschleißen normalerweise schneller als niedrigere Blöcke. Adrenerge Agonisten können eine Wirbelsäulenblockade verlängern, wobei die maximale Dosis von PHE (5 mg) normalerweise eine längere Dauer als die maximale Dosis von EPI (0,5 mg) bietet. Clonidin kann auch die Hypotonie verlängern, auch wenn es oral verabreicht wird, wurde jedoch in einigen Studien mit einer erhöhten Hypotonie in Verbindung gebracht. Agonisten sind am effektivsten in Tetracain-Blöcken, weniger-so mit Bupivacain.

Epiduraler Block

Die Injektionsstelle ist auch für Epidurale wichtig. Kaudale Blöcke betäuben die sakralen Dermatome / unteren Extremitäten. Holzblöcke betäuben im Allgemeinen von T6-L4 (oder so viel wie T4-S1, wenn genügend Lokalanästhetikum verwendet wird). Denken Sie immer daran, die Anästhesiedosis um 30-50% zu verringern, wenn die oberen Thoraxdermatome anästhesiert werden, da das Risiko einer Ausbreitung der Cephaladen erhöht ist. Dosis und Volumen sind für Epiduralanästhetika wichtig, Konzentration nicht. Laut den meisten Studien ist die Position nicht wichtig. Nehmen Sie für eine einmalige Epiduralanästhesie an, dass eine 20-ml-Dosis über eine Lumbalinjektion einen Block in der Mitte des Brustkorbs bildet, und passen Sie dann die Lautstärke nach Belieben an (z. verringern Sie das Volumen, wenn Sie nur niedrigere Dermatome benötigen). Bupivacain erzeugt einen erheblichen sensorischen Block mit minimalem Motorblock (im Gegensatz zu Etidocain, das einen relativ hohen Motorblock aufweist). Adrenalin bei 1: 200.000 kann einen Lidocainblock verlängern, aber keinen Bupivacainblock (Mechanismus unbekannt – möglicherweise verminderter Blutfluss, intrinsische Analgesie durch Adrenalin oder erhöhtes Verteilungsvolumen.