Das Nutzungsmanagement (UM) ist eine der vielen nicht traditionellen Tätigkeiten am Krankenbett, die eine Krankenschwester ausüben kann. In diesem Artikel werden wir uns ansehen, was Auslastungsmanagement ist und wie man in diese Position kommt.
Nutzungsmanagement und Nutzungsüberprüfung definieren
URAC (ehemals Utilization Review Accreditation Commission), eine gemeinnützige Organisation zur Förderung der Gesundheitsqualität durch Akkreditierung von Gesundheitsorganisationen, definiert Nutzungsmanagement als „die Bewertung der medizinischen Notwendigkeit, Angemessenheit und Effizienz der Nutzung von Gesundheitsdiensten, -verfahren und -einrichtungen gemäß den Bestimmungen des geltenden Gesundheitsplans.“ Das Nutzungsmanagement beschreibt proaktive Maßnahmen wie Entladeplanung, gleichzeitige Überprüfung und Vorzertifizierung.
Utilization Review (UR) ähnelt dem Utilization Management, aber wo UM proaktiv ist, ist UR retrospektiv, da es die Überprüfung von Fällen nach der Durchführung von Gesundheitsdienstleistungen ist.
Das Nutzungsmanagement stellt sicher, dass die erbrachten Leistungen medizinisch notwendig sind und auf dem angemessenen und kostengünstigsten Versorgungsniveau erbracht werden. Obwohl viele denken, dass dies nur ein Anliegen für die Zahlerquelle ist, ist es in Wirklichkeit die Aufgabe aller Krankenschwestern. Als Patientenanwälte verstehen Krankenschwestern, dass es nicht im besten Interesse des Patienten ist, sich einem unnötigen Service, Test oder einer Behandlung zu unterziehen. Krankenschwestern verstehen auch, dass die meisten Patienten ein gewisses Maß an Kostenteilung haben, sei es in Form von Zuzahlung, Mitversicherung, Selbstbehalt oder maximalem Nutzen. Die Sicherstellung, dass die Kosten in Grenzen gehalten werden, kommt letztendlich sowohl dem Patienten als auch der Zahlerquelle zugute.
Es gibt drei Haupttypen des Nutzungsmanagements: prospektiv, gleichzeitig und retrospektiv (technisch gesehen eine Nutzungsüberprüfung).
Die prospektive Überprüfung oder Vorzertifizierung erfolgt vor der Wahlzulassung oder dem Wahlverfahren, um sicherzustellen, dass die angeforderte Dienstleistung erforderlich ist, die Kriterien für die Deckung erfüllt und auf dem angemessenen Versorgungsniveau liegt.
Die gleichzeitige Überprüfung umfasst die Überprüfung des fortgesetzten Aufenthalts und wird während der Pflege durchgeführt. Dazu gehören Bewertungen für nicht vorzertifizierte Aufnahmen sowie die Erweiterung der vorzertifizierten Pflege. Gleichzeitige Überprüfungen werden durchgeführt, um sicherzustellen, dass der Kunde rechtzeitig und kostengünstig die richtige Pflege erhält.
Die retrospektive Überprüfung erfolgt, nachdem bereits eine Nachsorge stattgefunden hat. Dies kann vorkommen, wenn eine Vorzertifizierung erforderlich war, aber nicht erhalten wurde, z. B. in einer Notfallsituation oder als Audit.
So erhalten Sie eine Position im Nutzungsmanagement
Das Nutzungsmanagement baut auf den Fähigkeiten der klinischen Krankenschwester auf. Ein fester klinischer Hintergrund ist ein Muss, und die meisten Arbeitgeber wollen 1-2 Jahre Akutkrankenhauserfahrung, wenn sie eine UM- oder UR-Krankenschwester einstellen. Zusätzlich zum klinischen Hintergrund müssen UM- und UR-Krankenschwestern die Versicherungsprinzipien, das Pflegeniveau und die Pflegeeinstellungen verstehen. Und die Krankenschwestern, die in dieses Feld übergehen, müssen den UM-Prozess lernen und verstehen. Ja, genau wie Pflege den Pflegeprozess hat, hat auch Pflege einen Prozess.
Darüber hinaus gibt es Tools, die von Verwertungsmanagern wie MCG und Interqual verwendet werden und anhand evidenzbasierter Kriterien bestimmen, ob die medizinische Notwendigkeit erfüllt ist. Die meisten Arbeitgeber verwenden diese Art von Software und stellen diejenigen ein, die Erfahrung mit der Verwendung einer dieser Plattformen haben. Das Problem ist, dass Sie keine Ausbildung und Erfahrung mit MCG erhalten können, es sei denn, Sie arbeiten für einen Arbeitgeber, der MCG verwendet, und Sie verwenden es in Ihrem Job.
Es ist ein Catch-22, MCG-Training zu brauchen, um einen Job zu bekommen, aber nicht in der Lage zu sein, den Job zu bekommen, es sei denn, Sie hatten MCG-Training.
Jahrelang gab es keine Möglichkeit, Schulungen zu MCG-Software zu erhalten, es sei denn, Sie haben für ein Unternehmen gearbeitet, das die Software verwendet hat, und Sie haben sie in Ihrer Rolle verwendet. Krankenschwestern, die an UM / UR teilnehmen wollten, bewarben sich entweder nicht für Jobs, die eine MCG-Ausbildung erforderten oder bevorzugten, oder konkurrierten mit 100 anderen unqualifizierten Bewerbern in der Hoffnung, dass es keine qualifizierten Bewerber geben würde und sie eine glückliche Pause bekommen würden. Es gab keine Möglichkeit, die Ausbildung selbst zu absolvieren, um sich vom Meer der Bewerber abzuheben.
Das Case Management Institute hat sich mit MCG zusammengetan, um Ihnen den ersten und einzigen Case Management- und MCG-Schulungskurs außerhalb eines Arbeitgebers anzubieten. Das stimmt! Wenn Sie einen UM- oder UR-Job wünschen und keine MCG-Erfahrung haben, ist dieser Kurs genau das Richtige für Sie.
Zusätzlich zum wertvollen MCG-Training enthält dieser Kurs Anweisungen zu Versicherungsprinzipien, Pflegestufen, Pflegeeinstellungen und dem UM-Prozess.
Und um es noch süßer zu machen, sind die Studenten nach Abschluss des Case Management Institutes berechtigt, sich für die MCG-Zertifizierung zu qualifizieren! Dies hilft Ihnen wirklich, sich unter den 100 Bewerbern für eine begehrte Position im Bereich Nutzungsmanagement oder Nutzungsüberprüfung abzuheben.
Wenn Sie daran interessiert sind, im Bereich Utilization Review oder Utilization Management zu arbeiten, können Sie mehr über diesen Kurs auf der Website des Case Management Institute erfahren https://casemanagementinstitute.com/utilization-management-and-mcg-course/
Deanna Cooper Gillingham, RN, CCM ist führend im Fallmanagement mit über einem Vierteljahrhundert Erfahrung im Gesundheitswesen als Krankenschwester und Fallmanagerin. Sie ist CEO und Mitbegründerin des Case Management Institute sowie Leiterin und Mitbegründerin der Case Managers Community, einer Gruppe von über 10.000 engagierten Case Managern. Von dort aus hostet sie die beliebte Case Managers Community Saturday Morning FB Lives.
Zusätzlich zu ihren eigenen Büchern CCM Certification Made Easy: Your Guide to Passing the Certified Case Managers Exam und Foundations of Case Management (Verfügbar 2020) hat sie zu anderen Arbeiten beigetragen, darunter Second Acts, Stepping Up to Certification und Case Management Salary and Trends Survey.
Deanna bildet aus und inspiriert durch Live- und Online-Präsentationen. Zu ihren Live-Vorträgen gehörte die Ausrichtung der Case Managers Cruise für 3 Jahre und die Mitpräsentation von NNBA Pre-Conference Case Management and Patient Advocacy: Karrierewege für Krankenschwestern, die über das Krankenbett hinausgehen möchten. Ihre Online-Präsentationen umfassen erfolgreiche Studienstrategien für die CCM-Prüfung, Teststrategien für die CCM-Prüfung und alles, was Sie über Case Management als Karriereoption für Krankenschwestern wissen müssen.