Ohrenschmalz-Impaktion: Warum es in der Grundversorgung behandelt werden muss

Einleitung

Ohrenschmalz-Impaktion ist eine Ansammlung von Wachs im Gehörgang (Abb. 1), die Symptome von leicht bis schwer verursacht. Es wird immer üblicher, dass britische Allgemeinmediziner keine Ohrenschmalzentfernungsdienste anbieten, obwohl das National Institute for Health and Care Excellence empfiehlt, dass die Entfernung von Ohrenschmalz in der Gemeinde angeboten werden sollte (NIZZA, 2018).

In einem Brief an das BMJ schrieb Harvey (2018), dass die Entfernung von Ohrenschmalz sowohl für Patienten als auch für Hausärzte eine echte Frustration sei. Die Bereitstellung von Ohrenpflege scheint eine „Postleitzahlenlotterie“ zu sein. In Gebieten, in denen es keine von Krankenschwestern geführten Kliniken gibt, müssen Patienten häufig Privatkliniken nutzen. Hausärzte können das Gefühl haben, dass die Wachsentfernung nicht in ihrem Vertrag enthalten ist, und es sei denn, es gibt eine Krankenschwester in der Chirurgie, die sich leidenschaftlich für die Ohrenpflege interessiert, Es ist oft der erste Service, der entfernt wird.

Ausmaß des Problems

Ohrenschmalz kann ein harmloses Problem sein, das einfach ein Gefühl der Verstopfung im Ohr verursacht, aber es kann auch schwächende Symptome wie Hörverlust, Schwindel, Tinnitus, Schmerzen, Ausfluss, Infektionen und Husten verursachen (Schwartz et al, 2017). Dies sind signifikante Symptome, die die gesundheitlichen Ergebnisse, die Sicherheit und die Lebensqualität des Patienten beeinträchtigen können.

In Großbritannien haben schätzungsweise 2,3 Millionen Menschen jährlich Probleme mit Ohrenschmalz, aber da sich viele Menschen keiner routinemäßigen Ohruntersuchung unterziehen, ist die Zahl wahrscheinlich viel höher. Betroffenes Ohrenschmalz ist bei einem von 10 Kindern, einem von 20 Erwachsenen, über 30% der älteren Menschen und mehr als 30% der Menschen mit Lernschwierigkeiten vorhanden (Sevy und Singh, 2019).

Al Khabori et al (2007) warnten davor, dass Wachs im Gehörgang die Gesundheitsressourcen eines Landes „erheblich belastet“. Sie führten eine Studie im Oman durch und fanden heraus, dass 11,7% von 11.402 Menschen Ohrenschmalz hatten, von denen 23,9% über 60 Jahre alt waren. Die Kosten für die Bewältigung des Problems wurden damals auf 3,6 Millionen US-Dollar geschätzt.

Hörverlust

Das Gehör nimmt mit zunehmendem Alter ab. Presbykusis ist ein häufiger altersbedingter Hörverlust, der durch Degeneration der Zellen im Corti-Organ (dem Rezeptororgan für das Hören) verursacht wird. Da der Hörverlust allmählich, progressiv und oft bilateral ist, erkennen ältere Menschen möglicherweise nicht, dass ihr Gehör eingeschränkt ist, bis andere sie darauf hinweisen. Es wurde gezeigt, dass Hörverlust das Risiko von Isolation, Verwirrung, erhöhten Unfällen zu Hause und Depressionen erhöht.

Wachs, das den Gehörgang verstopft, verstärkt den altersbedingten Hörverlust und kann ein akzeptables Maß an Hörminderung in einen signifikanten und behindernden Hörverlust verwandeln. Ohrenschmalzbildung tritt im Laufe der Zeit auf, so dass die allmähliche Verschlechterung des Gehörs, die es verursacht, mit einem Teil des natürlichen Alterungsprozesses verwechselt werden kann.

Es gibt eine Fülle von Untersuchungen, die sich mit der erhöhten Inzidenz von Ohrenschmalzansammlungen bei älteren Erwachsenen befassen, sowie schlüssige Beweise für den Zusammenhang zwischen Hörverlust und sozialer Isolation (Mick et al., 2014) und zwischen Ohrenschmalzeinwirkung und reduzierter kognitiver Funktion (Dawes et al., 2015).

Gefährdete Patienten

Ältere Erwachsene und Menschen mit Lernschwierigkeiten haben eine hohe Inzidenz von Ohrenschmalz-Impaktion (Dy und Lapeña, 2018). Wenn in diesen gefährdeten Gruppen routinemäßig Ohruntersuchungen durchgeführt würden, könnte Ohrenschmalz identifiziert und entfernt werden, bevor es betroffen wird. Es gab eine Reihe von Fällen, in denen Ohrenschmalz bei Patienten aus diesen Gruppen so hart geworden war, dass es in den Gehörgang erodiert war, was zu extremen Schmerzen führte und oft die Entfernung eines Vollnarkosemittels erforderte.

Nakashima et al (2016) fanden heraus, dass sich die kognitive Funktion von Menschen mit Demenz verbesserte, sobald das Ohrenschmalz entfernt wurde. Da Menschen in dieser Patientengruppe wahrscheinlich nicht um eine Untersuchung ihrer Ohren bitten werden, rieten die Autoren, sich jährlichen Ohruntersuchungen zu unterziehen. Forschungen in Israel zur Wirkung von Ohrenschmalz bei älteren Erwachsenen und Menschen mit Lernschwierigkeiten haben dazu geführt, dass Sensibilisierungs- und Schulungsprogramme zur Ausbildung von Angehörigen der Gesundheitsberufe eingeleitet wurden (Roth et al., 2011).

Entfernungstechniken

Ohrenschmalz kann mit einer von drei Techniken sicher entfernt werden:

• Bewässerung mit Wasser;
• Mikroabsaugung;
• Manuelle Entfernung mit speziell entwickelten Instrumenten.

Jede Methode hat ihre Vor- und Nachteile. Michaudet und Malaty (2018) stellten fest, dass es „nicht genügend Beweise für die Überlegenheit einer Option gegenüber der anderen“ gab. Es ist die Aufgabe des Arztes, sicherzustellen, dass die am besten geeignete Technik in Abhängigkeit von der Anamnese des Patienten, den klinischen Indikationen und der Präsentation des Ohrenschmalzes angewendet wird.

Bei Kindern befürworten Propst et al (2012)die Verwendung von Bewässerung, obwohl sie erkennen, dass jeder Patient eine individuelle Beurteilung benötigt. Kindern fällt es möglicherweise schwer, den Kopf ruhig zu halten, sodass die Bewässerung möglicherweise viel sicherer ist, da die Spitze der Bewässerungsvorrichtung am Eingang des Gehörgangs verbleibt, während die Spitze einer Mikrosaugvorrichtung in den Gehörgang reicht. Kinder mit Autismus können das Gefühl und den Lärm der Mikroabsaugung beängstigend finden, aber sie können auch den ‚Wasserfall‘ in ihrem Ohr genießen.

Aktuelle Situation

Ohrenschmalzbildung und damit verbundener Hörverlust können leicht behandelt werden, sofern Ohrenschmalzentfernungsdienste vor Ort und zeitnah verfügbar sind. Dies ist jedoch bei weitem nicht überall in Großbritannien der Fall. Trotz der Tatsache, dass das Primary Ear Care Center Krankenschwestern, Gesundheitsassistenten, Audiologen und Apotheker in der Bewässerung mit Wasser und Mikroabsaugung ausbildet (Mills, 2018), gibt es derzeit nur wenige NHS-Allgemeinpraxen, in denen beide Techniken verfügbar sind.

In allgemeinmedizinischen Praxen, die keine Mikroabsaugung anbieten, wird den Patienten häufig gesagt, dass sie sich selbst mit Ohrentropfen behandeln sollten, an spezialisierte Dienste in der Sekundärversorgung überwiesen (wenn ihnen dieser Weg zur Verfügung steht) oder an private Dienste, die Mikroabsaugung zu einem durchschnittlichen Preis von £ 70 für beide Ohren. Es scheint, dass in einigen Bereichen die Ohrenpflege heimlich privatisiert wird. Wenn dies der Fall ist, müssen die Patienten ehrlich und rechtzeitig informiert werden, damit sie ihr Ohrenschmalz entfernen können, bevor die Symptome zunehmen.

Obwohl es für Allgemeinmediziner keinen finanziellen Anreiz gibt, Ohrenschmalz, Patientenkomfort, Sicherheit und Lebensqualität zu entfernen, gibt es finanzielle Vorteile, wenn Patienten nicht zur Sekundärversorgung überwiesen werden und die nachteiligen Auswirkungen der Ohrenschmalzbelastung nicht behandelt werden müssen.

Behandlung des Problems

Patienten mit normalen Ohren und Ohrenschmalzansammlungen sollten nicht an die Hals-Nasen-Ohren-Abteilung überwiesen werden. Ohrenschmalz sollte in der Gemeinschaft durch Spülen mit Wasser entfernt werden, es sei denn, es besteht eine Kontraindikation für diese Methode. Bei jeder Operation sollte eine Krankenschwester oder ein Assistent des Gesundheitswesens geschult sein und bereit sein, die Bewässerung mit Wasser und Instrumenten durchzuführen. Der Goldstandard der Ohrenversorgung ist auch die Verfügbarkeit von Mikroabsaugung für Patientensicherheit, Wahl und klinische Notwendigkeit. Box 1 enthält allgemeine Ohrenpflegehinweise für Patienten; Box 2 enthält detaillierte Ohrenpflegehinweise für Patienten vor und nach der Spülung; und Box 3 enthält Hinweise zu Ohrenschmalzweichmachern.

Bei ihrem ersten Termin sollten neue Patienten zu ihrem Gehör befragt, zur Pflege ihrer Ohren beraten und schriftlich informiert werden. Alle Patienten über 50 Jahre sollten bei jeder Gelegenheit nach ihrem Gehör befragt und ihre Ohren überprüft werden. Kinder, Menschen mit kognitiven Beeinträchtigungen und Menschen mit Lernschwierigkeiten sollten ihre Ohren bei jedem Termin untersuchen lassen, sei es von einem Hausarzt, einer Krankenschwester, einem Assistenten im Gesundheitswesen oder einem Audiologen. Apotheker erkennen den Bedarf an Ohrenpflegediensten und besuchen Kurse, die vom primären Ohrenpflegezentrum sowohl in der Mikroabsaugung als auch in der Bewässerung mit Wasser angeboten werden. Material zur Förderung der Ohrengesundheit sollte in der Praxis ausgestellt werden.

Wenn Patienten einen Hörverlust haben, aber ihre Gehörgänge frei von Wachs sind, müssen sie an audiologische Dienste überwiesen werden. Ihnen kann auch empfohlen werden, den von Action on Hearing Loss angebotenen telefonischen Hörtest durchzuführen. Angesichts der steigenden Nachfrage ändern audiologische Dienste ihre Überweisungskriterien. Viele bieten jetzt direkten Zugang zu Patienten im Alter von ≥18 Jahren, die ohne andere ohrbedingte Symptome (wie Schwindel, Tinnitus, Ausfluss, einseitiger Hörverlust und Schmerzen) an Hörverlust leiden und deren Gehörgänge und Trommelfelle bei der Untersuchung normal aussehen.

Fazit

In Großbritannien gibt es noch keinen standardisierten Ohrenpflegepfad. Es ist Zeit für einen nationalen Baseline-Ohrenpflegestandard, der jährliche Bewertungen für Kinder und für alle mit jeglicher Form von kognitiver Beeinträchtigung umfasst. Es muss auch mehr Wert auf die Ohrenpflege in der Gesundheitsausbildung gelegt werden. Für den Arzt kann es nur Ohrenschmalz sein, aber für den Patienten kann es eine Quelle schwächender Symptome sein. Wir müssen sicherstellen, dass es Optionen für eine schnelle und sichere Entfernung von Ohrenschmalz in der Grundversorgung gibt.