Zusammenfassung
Schluckauf ist ein häufiges und schlecht verstandenes pathologisches Phänomen. Während Schluckauf oft plötzlich und episodisch auftritt, können sie Wochen- und manchmal monatelang anhalten. Es gibt nur wenige Daten zur genauen Ätiologie und optimalen Behandlung von anhaltendem Schluckauf. Schluckauf wird häufig als gutartiger und frustrierender Zustand angesehen und ist manchmal ein Symptom für Lungenembolie und Herzerkrankungen. Wir präsentieren einen Patienten mit gastroösophagealer Refluxkrankheit, der nach einem orthopädischen Eingriff 11 Tage lang wiederkehrenden Schluckauf entwickelte.
1. Fallbeschreibung
Ein gesunder 68-jähriger kaukasischer Mann mit einer früheren Krankengeschichte, die für Gicht, Asthma und gastroösophageale Refluxkrankheit signifikant war, wurde zur Beurteilung der subakuten rechten hinteren tibialen Sehnenfunktionsstörung vorgestellt. Alle Vitalfunktionen waren bei der Ankunft stabil und alle Labore waren normal. Seine Medikamente waren Famotidin 10 mg (kürzlich von Omeprazol 40 mg geändert), Allopurinol 100 mg und Rosuvastatin 10 mg. Er trank jeden Abend ein Glas Wein und hatte keinen Tabak- oder Drogenkonsum. Das EKG zeigte einen normalen Sinusrhythmus mit einer regelmäßigen Rate ohne Anzeichen von Ischämie oder Infarkt. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs verlief ohne aktive kardiopulmonale Erkrankung. Der Patient unterzog sich einer allgemeinen Endotrachealanästhesie mit Propofol zusammen mit einer rechten Poplitealnervenblockade vor dem Transfer der Tibiasehne, der medialisierenden Kalkaneusosteotomie und der Rekonstruktion der hinteren Tibiasehne. Er erhielt intraoperatives Cephalosporin zur Standardversorgung, und es gab keine chirurgischen oder Atemwegskomplikationen. Der Patient wurde mit der Empfehlung nach Hause entlassen, einen Belastungsstatus zu vermeiden und Aspirin 162 mg täglich einzunehmen.
Am postoperativen Tag 1 entwickelte der Patient Schluckauf, wie durch eine plötzliche Zwerchfellkontraktion in Verbindung mit Vokalisierung beschrieben. Nach der anfänglichen Vokalisierung entwickelte sich der Patient zu stillen Zwerchfellkontraktionen von bis zu 9-10 hintereinander, die 10 Sekunden lang anhielten (Video 1). Dies schloss Atmung, Schlucken und Sprechen aus; Dies dauerte stundenlang mit Kontraktionen zunehmender Häufigkeit. Er entwickelte prevomiting Speichelfluss, die oft das Ende eines Kurses von Kontraktionen vorangestellt; jedoch, manchmal, tatsächliches Erbrechen aufgetreten. Es gab keinen zeitlichen Zusammenhang mit dem Auftreten von Schluckauf in Bezug auf Lebensmittel.
Die folgenden Medikamente wurden getestet, ohne die Kontraktionen erfolgreich zu beenden: Metoclopramid 10 mg alle 6 Stunden, Chlorpromazin 25 mg dreimal täglich, Baclofen 10 mg zweimal täglich, Clonazepam 0,5 mg nach Bedarf und Gabapentin 300 mg dreimal täglich. Am Tag 8 des anhaltenden Schluckaufs ging der Patient zur Untersuchung in die Notaufnahme. EKG und alle Labore, einschließlich Troponin, waren normal. Eine Computertomographie der Brust wurde erhalten und schloss eine Lungenembolie aus. Er erhielt eine Metoclopramid- und Aluminium / Magnesiumhydroxid-Suspension und wurde ohne Erleichterung nach Hause entlassen. Der Schluckauf dauerte insgesamt 9 Tage und führte zu einer Lungenkonsultation. Der Patient wurde dann mit Gabapentin 600 mg dreimal täglich und Omeprazol 40 mg zweimal täglich begonnen. Ein ganzer Tag auf diesem Regime führte zu einer vollständigen Beendigung des Schluckaufs. Er beendete eine langsame Verjüngung von Gabapentin und Omeprazol und wurde mit Famotidin 10 mg täglich Monotherapie fortgesetzt.
2. Review
Schluckauf wird sowohl als synchrones Zwerchfellflattern als auch als Singultus bezeichnet. Sie resultieren aus einer plötzlichen reflexiven krampfhaften Kontraktion des Zwerchfells, die dem plötzlichen Schließen der Stimmritze mit entsprechender Vokalisierung vorausgeht. Der Schluckauf-Prozess tritt über 35 Millisekunden auf . Der Schluckaufreflex bei Säugetieren wird über afferente Bahnen (N. phrenicus, Vagusnerv oder thorakale Sympathikusfasern von T6–T10), Zentralprozessor (Medulla oblongata) und einen efferenten Weg (N. phrenicus) erreicht . Jedes physikalische, chemische, entzündliche oder neoplastische Reizmittel, das eine Komponente dieses Reflexbogens beeinflusst, kann Schluckauf auslösen . Schluckauf werden nach ihrer Dauer kategorisiert: vorübergehend (Sekunden bis Minuten); anhaltend (48 Stunden–1 Monat); und hartnäckig (länger als ein Monat) . Wiederkehrender Schluckauf bezieht sich auf wiederholte Episoden, die einige Minuten überschreiten .
Obwohl es keine allgemein anerkannte Ätiologie von Schluckauf gibt, gibt es eine Vielzahl von Hypothesen zu ihrer Herkunft. Aus darwinistischer Sicht bedeutet der Rülpsreflex einen Überlebensvorteil, da junge Säugetiere, die für ihre Ernährung auf Milch angewiesen sind, verschluckte Luft im Bauchraum durch kontinuierliches Saugen verdrängen müssen, um Platz für mehr Milch zu schaffen . Schluckauf sind oft mit bestimmten Medikamenten und Bedingungen verbunden (Abbildung 1). Einige dieser Medikamente umfassen dopaminerge Agonisten, die Schluckauf über die Affinität zum D3-Rezeptor potenzieren, wie 20% der Parkinson-Patienten mit Schluckauf zeigen . Folglich werden Dopaminantagonisten häufig bei der Behandlung von Schluckauf einschließlich Metoclopramid und Chlorpromazin verwendet . Andere häufig betroffene Medikamente umfassen Dexamethason, Azithromycin, Benzodiazepine und Propofol . Patienten, die Schluckauf mit Dexamethason erleben, hören normalerweise auf, wenn sie zu Methylprednisolon übergehen. Ein möglicher Mechanismus von Steroiden, die Schluckauf auslösen oder aufrechterhalten, umfasst eine Abnahme der Schwelle für die synaptische Übertragung im Mittelhirn . Eine Vielzahl von Chemotherapeutika kann auch Schluckauf verursachen, einschließlich Levofolinat, Fluorouracil, Oxaliplatin, Carboplatin und Irinotecan . Schluckauf wurde bei einer Vielzahl von Erkrankungen des Zentralnervensystems berichtet, einschließlich ischämischer, vaskulärer, neoplastischer und struktureller Läsionen. Sie sind ein häufiges Symptom eines lateralen Markinfarkts, der auch als „Wallenberg-Syndrom“ bezeichnet wird.“
Während vorübergehende Schluckauf häufig unklarer Ätiologie sind, resultieren anhaltende Schluckauf oft aus gastroösophagealen Dysfunktion und Krankheit . Trotz gastroösophagealer Erkrankung als Ätiologie von Schluckauf ist es interessanterweise auch eine Komplikation von wiederkehrenden Schluckauf . In der normalen klinischen Praxis treten wiederkehrende Schluckauf nicht häufig auf, und viele Ärzte betrachten sich auch nicht als versiert in Zwerchfellzuständen wie Schluckauf. Angesichts der Seltenheit wiederkehrender Schluckauf in der klinischen Praxis und des daraus resultierenden Mangels an ärztlicher Behandlung wird dieser Zustand häufig als relativ gutartig und von kurzer und selbstlimitierender Dauer angesehen. Schluckauf kann jedoch das einzige Symptom einer Herz-Lungen-Erkrankung sein. Myokardischämie der unteren Wand, Perikarditis und Lungenembolien können den Nervus phrenicus stimulieren und reizen, was zu Schluckauf führt . Obwohl der genaue Mechanismus unbekannt bleibt, deuten einige Forschungsstudien darauf hin, dass Lungenembolien entweder die afferenten oder efferenten Arme des Schluckaufreflexbogens reizen können .
Da Herzischämie und Lungenembolie potenziell lebensbedrohliche klinische Zustände sind, erfordern anhaltende und hartnäckige Schluckauf weitere Untersuchungen eines potenziell tödlichen Ursprungs. Weitere Untersuchungen können eine gründliche Anamnese, physikalische, Labor- und Bildgebungsstudien umfassen. Häufiges Fehlen eines definitiven ätiologischen Verständnisses bei Präsentationen von Schluckauf führt zu erheblichen Abweichungen bei den Behandlungsansätzen. Obwohl in randomisierten kontrollierten Studien nicht validiert, können körperliche Manöver zur Beendigung des Schluckaufs erfolgreich sein, wenn der Schluckauf weniger als 48 Stunden anhält . Einige dieser Techniken zur Vagusstimulation umfassen das Anhalten des Atems, Valsalva-Manöver, Drücken auf die Augäpfel, Trinken von kaltem Wasser und Ziehen an der Zunge .
Zusätzlich zu den körperlichen Manövern ist eine pharmakologische Behandlung in der Reihenfolge der Eskalationstherapie angezeigt, wenn der Schluckauf länger als 48 Stunden anhält (Abbildung 2). Die meisten dieser Therapien beinhalten Medikamente, die dopaminerge und / oder gabaerge Wege beeinflussen . Die Auswahl einer pharmakologischen Therapie beinhaltet oft den Ausschluss reversibler Ursachen. Wenn gastroösophagealer Reflux als möglicher ursächlicher Faktor angesehen wird, kann eine Studie mit einem Protonenpumpenhemmer eingeleitet werden. Wenn nicht wirksam oder wenn Magenerkrankungen kein wahrscheinlicher Täter sind, sind Gabapentin, Baclofen und Metoclopramid vernünftige Mittel der ersten Wahl . Medikamente, die gabaerge Signalwege beeinflussen, wie Gabapentin und Benzodiazepine, mildern Schluckauf durch die Hemmung spannungsgesteuerter Calciumkanäle und die anschließende Freisetzung von Neurotransmittern, Glutamat und Substanz P, um die Zwerchfellaktivität zu modulieren .
Es liegen nur begrenzte Daten zur Unterstützung der Verwendung von Second-Line-Wirkstoffen vor, einschließlich Antikonvulsiva, Antidepressiva, Antiarrhythmika und Stimulanzien des Zentralnervensystems . Wenn die Eskalation und Kombination der Pharmakotherapie die Symptome nicht lindert, umfassen andere Schluckauftherapien Akupunktur, Hypnotherapie und Diaphragma-bezogene Interventionen wie die Stimulation des Nervus phrenicus .
3. Falldiskussion
Obwohl Schluckauf eine vorübergehende und gutartige Entität sein kann, ist die anhaltende Dauer des Schluckaufs in diesem Fall für 11 Tage postoperativ eigenartig. Anhaltende Schluckauf in der postoperativen Umgebung sind ein unterberichtetes und wichtiges Phänomen, das sowohl erkannt als auch untersucht werden muss. Dieser Patient hatte Risikofaktoren für venöse thromboembolische Erkrankungen nach kürzlicher orthopädischer Operation und anschließender Immobilität und Endothelverletzung. Nachdem Lungenembolie und Herzischämie ausgeschlossen wurden, wurden andere, weniger kritische Auslöser untersucht. Die Entwicklung eines wiederkehrenden Schluckaufs bei diesem aktuellen Patienten war wahrscheinlich multifaktoriell angesichts der Vorgeschichte der gastroösophagealen Refluxkrankheit und des kürzlichen Absetzens von Omeprazol. Obwohl die Verwendung von Propofol eine Schluckaufrate von <1% aufweist , ist es möglich, dass die Anästhesie zu Schluckauf und funktioneller Gastroparese beigetragen hat . Das Ersetzen von Famotidin durch Omeprazol in den Monaten vor der Operation kann zu einer Verringerung der Säuresuppression geführt haben, was einer Verschlechterung der GERD entsprach, die zu Schluckauf führte. Diese Hypothese wird durch die Beendigung der Symptome mit der Einleitung von Omeprazol 40 zweimal täglich unterstützt. Dies wird jedoch durch die Coinitiation von Gabapentin 600 mg dreimal täglich, die zu Schluckauf Beendigung durch Stimulation der gabaergen Bahnen geführt haben kann, verwirrt.
4. Schlussfolgerung
Schluckauf ist ein häufiges und häufig vorübergehendes Ärgernis. In seltenen Fällen kann ein wiederkehrender oder hartnäckiger Schluckauf einen potenziell lebensbedrohlichen kardiopulmonalen Zustand anzeigen und eine klinische Bewertung erfordern. Zusätzlich zu einer gründlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung können Labore, Bildgebung und weitere diagnostische Tests angezeigt sein, um den Ursprung zu untersuchen. Vagale Stimulation sowie Therapien, die auf dopaminerge und gabaerge Wege abzielen, können bei anhaltendem Schluckauf Linderung verschaffen. Während Schluckauf eine gutartige Entität sein kann, sollte anhaltender Schluckauf eine Untersuchung auf schwerwiegende und möglicherweise tödliche, lebensbedrohliche Zustände veranlassen.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.
Danksagung
Die Autoren würdigen die positiven Beiträge von Gregory S. Williams, M. D., Christopher A. Lucas, D. O., und David I. Pedowitz, M. D., zur Behandlung dieses Patienten.
Ergänzende Materialien
Das beigefügte Video zeigt die in diesem Fall beschriebenen anhaltenden Schluckauf- und Zwerchfellkontraktionen. (Ergänzende Materialien)