Diskussion
In den letzten Jahren haben wir die Etablierung der ESS als eine Technik der Wahl für den Verschluss von gesehen Liquorleck, als weniger invasive Technik mit weniger Morbidität und Mortalität, hervorragende Sicht auf das Operationsfeld und eine höhere Erfolgsrate (etwa 95%), die die üblichen Techniken wie transkranielle und extrakranielle Interventionen ersetzt, die eine Erfolgsrate von 70% hatten mit signifikanter Morbidität (Anosmie war permanente Fortsetzung) . Es ist ein üblicher chirurgischer Ansatz in der Nase des Chirurgen, der keine spezifischen Instrumente für den Eingriff erfordert. Es ist jedoch notwendig, ein gutes Training in endonasalen endoskopischen Techniken zu erhalten, um gute chirurgische Ergebnisse zu erzielen und Komplikationen zu vermeiden. Eine Möglichkeit, diese Ziele zu erreichen, ist die Organisation von Neurochirurgen und HNO-Teams, um Erfahrungen und Wissen über das Management der Schädelbasispathologie auszutauschen .
Das Vorhandensein von Liquor-Rhinorrhoe birgt ein erhebliches Risiko für das Leben des Patienten . Die klinische Bestätigung sollte durch nasale Inspektion und Bestimmung von Liquormarkern wie β2-Transferrin mit hoher Spezifität und Sensitivität oder β-Spurenprotein mit hoher Spezifität und Sensitivität erfolgen. Eine Liquorfistel birgt das Risiko einer bakteriellen Meningitis auf lange Sicht, etwa 40% , Situation kann sich verschlechtern, wenn die Heilung der Reparatur unzureichend ist, wenn Sie einen lumbalen Abfluss verlassen, oder die Verabreichung von prophylaktischen Antibiotika, die die bakterielle Resistenz erhöhen und Infektionen fördern .
Der Pneumozephalus ist eine weitere Hauptkomplikation bei Defekten der vorderen Schädelbasis und beruht auf einem direkten Kontakt zwischen der Nasenhöhle und der intrakraniellen Höhle. Das schnelle Auftreten von Kopfschmerzen und neurologischen Symptomen, Veränderungen des mentalen Status zum Koma sollte alarmieren. Die beiden Patienten, die einen schweren Pneumozephalus hatten, CT bestätigte das Vorhandensein von intrakranieller Luft und den Fisteltrakt durch das Siebbeindach in die Nasenhöhle. Es wird entweder durch einen Kugelventilmechanismus verursacht, der Luft eindringen lässt, aber nicht austritt, oder durch Liquorleckage, die einen Unterdruck mit anschließendem Lufteintritt erzeugt . Die Verschlüsse beider Fisteln wurden mit einer Underlay-Technik durchgeführt, wobei ein Mucoperichomidum in Kombination mit einem Knorpel-Transplantat platziert und mit Fibrinkleber ohne Lumbalpunktion versiegelt wurde. Die Follow-up-CT bestätigte die fortschreitende Auflösung des Pneumozephalus und bestätigte den Verschluss von Liquorlecks.
Die Identifizierung der Stelle ist für eine erfolgreiche chirurgische Reparatur erforderlich. CT mit und ohne Kontrast und nasale endoskopische Untersuchung sind die häufigste Form der Lokalisierung der Fistel, und wenn sie nicht richtig angezeigt wird, ist die CT-Zisternographie ein hilfreicher Test .
In der chirurgischen iatrogenen Liquorfistel müssen die Nasenblutungen, die im Operationsfeld auftreten, gereinigt und kontrolliert werden, um die Fistel zu lokalisieren und richtig zu schließen. Es sollte beachtet werden, das Risiko, das mit der Verwendung von microdebrider Klinge in FESS besteht, aufgrund der schnellen und aggressiven Schnitt, der die Schädelbasis zu iatrogenen Verletzungen aussetzt, in diesem Bereich ist üblich, weniger aggressives Material zu verwenden, aber wir müssen bedenken, dass die Schädelbasis Läsionen mit jedem Instrument oder Technik auftreten können . Wir stellten bei einem Patienten eine große iatrogene Verletzung im Siebbeinbereich nach einer endoskopischen Nasenoperation als Folge der Verwendung einer Mikrodebriderklinge fest, die in einem zweiten Versuch repariert wurde. Im Allgemeinen sind iatrogene Liquorfistel nach FESS klein, und wie bereits erwähnt, ist die Größe des Defekts der Faktor Determinante, für die Notwendigkeit, die zusätzlichen Schichten und Stützstrukturen.
Die Beobachtung bei einem unserer Patienten mit spontaner Liquorfistel Das Vorhandensein einer idiopathischen intrakraniellen Hypertonie hat uns veranlasst, die Notwendigkeit einer früheren Studie als Suche nach einem leeren Sella-Syndrom zu betrachten . Das Vorhandensein von Fettleibigkeit durch Body-Mass-Index oder Beobachtung intrakranielle Hypertonie durch ophthalmologische Studie.
Es wurden viele Materialien zum Abdichten der Fistel verwendet, und wir haben auf viele zurückgegriffen. Das Mucoperichondrium und Knorpel bei unseren Patienten waren in der Lage, die Fistel zu versiegeln, und wir stimmen mit Hegazy überein , der berichtet, dass das Material, das beim Schließen der Fistel verwendet wird, für den Erfolg des Eingriffs nicht wichtig ist, selbst bei großen Defekten der Auswahl eines geeigneten Materials wichtig ist . Die meisten Autoren empfehlen, Transplantate der Nasengänge zu erhalten, die leicht aus den Turbinaten, dem Nasenseptum oder dem Nasenboden gewonnen werden können. In jedem Fall sollte jede Fistel auf einzigartige Weise behandelt werden , und der Chirurg muss die verschiedenen Optionen kennen, um das Problem zu lösen.
Die Kontroverse liegt in der Technik der Transplantatplatzierung. Onlay- und Underlay-Techniken werden abhängig von der Größe der Fistel verwendet und beide haben bei richtiger Anwendung ähnliche Ergebnisse . Bestimmen Sie die Größe der Fistel ist wichtig. Dazu verwenden wir Küretten in verschiedenen Größen, als wir in der Hypophysenchirurgie versuchen, das Transplantat zu schneiden, um einen Defekt zu bilden. Verwenden Sie gegebenenfalls eine Schicht Septumknorpel, um eine bessere Behandlung beim Einsetzen in den Defekt zu gewährleisten. Wir bevorzugen die Underlay-Technik als sichere Technik, da die Schädelbasis das Transplantat an Ort und Stelle stützt. Um einen Hirnbruch zu verhindern, platzieren Sie außerdem ein Stück Knorpel, das ihm die Kraft gibt, mit Perichondrium zu verstopfen. In kleinen Räumen, in denen es technisch unmöglich ist „Underlay“ -Technik führen wir die Onlay-Technik durch. Es ist allgemein anerkannt, dass große Defekte vorzugsweise durch Underlay-Technik behandelt werden, und wir empfehlen, sie durch ein Stück Knorpel, das aus dem Nasenseptum gewonnen werden kann, in die Fistel zu legen. Dies gibt dem Transplantat des Perichondriums Festigkeit und vermeidet Hirnhernien. Es ist wichtig, die Osteogenese zu fördern Kürettage wird mit einer Kürette von Knochendefektkanten durchgeführt, die wir schließen werden. Onlay Techniques ist für kleine Defekte reserviert, oder wenn die Underlay-Technik nicht möglich ist.
Wir verwenden intrathekales Fluorescein nicht für schwerwiegende Komplikationen, die auftreten können. Wir glauben, dass die Lendenwirbelsäulendrainage die Morbidität und den Krankenhausaufenthalt erhöhen kann. Um das Leck während der Operation zu beobachten, fördern wir einen erhöhten Hirndruck, indem wir den Druck am Bauch erhöhen, der es uns ermöglicht, das Liquorleck als Strom klarer Flüssigkeit und transparent zu lokalisieren.
Wie andere Autoren behalten wir uns die Lumbaldrainage für Patienten mit erhöhtem Hirndruck vor, und die konservativen Maßnahmen wie Bettruhe, Kopfhöhe und Vermeidung von Belastungsaktivitäten reichen aus, um die Abdichtung des Lecks sicherzustellen. Ein kontroverses Thema in Bezug auf das Management ist die Verwendung von Liquor-Umleitungstechniken wie der Lumbaldrainage. Einige Autoren nehmen an, dass Patienten mit erhöhtem Liquordruck unabhängig von der Rekonstruktionstechnik ein erhöhtes Risiko für ein anhaltendes oder wiederkehrendes Liquorleck an der Rekonstruktionsstelle oder an anderer Stelle entlang der Schädelbasis haben. Während einige Gruppen die Verwendung der perioperativen lumbalen Drainage nicht bevorzugen, da sich die Verschlussraten möglicherweise nicht verbessern und Angst haben, Pneumozephalus auszulösen, verwenden andere die lumbale Drainage, um den intrakraniellen Druck zu messen, um Patienten für eine dauerhafte Liquorumleitung auszuwählen .
Der Einsatz von Antibiotika in der Schädelbasischirurgie ist umstritten, jedoch werden Penicillin und Makrolide in der postoperativen Phase der endoskopischen Sinuschirurgie eingesetzt, und obwohl das Risiko einer Meningitis mit dem Risiko einer Antibiotikaresistenz ausgeglichen werden muss, empfehlen wir eine Antibiotikabedeckung bei iatrogenen Fisteln. Wie andere Autoren empfehlen wir die Verwendung von Ceftriaxon . Hospitalisierung sollte nur die Zeit verlängert werden, dass der Patient ein überwachtes und intravenöses Antibiotikum ist, obwohl einige Autoren empfehlen, dass der Patient einen Tag nach dem Eingriff entlassen wurde .