Diskussion
Die laparoskopische Cholezystektomie wurde zur bevorzugten Methode zur Behandlung der symptomatischen Cholelithiasis. Die laparoskopische Cholezystektomie hat viele Vorteile gegenüber der standardmäßigen offenen Cholezystektomie: minimales Trauma, verringerte Schmerzen, kürzerer Krankenhausaufenthalt, zufriedenstellendes kosmetisches Ergebnis, schnelle Genesung und Rückkehr zur Arbeit. Zahlreiche Studien haben jedoch gezeigt, dass die laparoskopische Cholezystektomie im Vergleich zur standardmäßigen offenen Cholezystektomie mit einer höheren Häufigkeit von Komplikationen verbunden ist Läsionen des gemeinsamen Gallengangs, Verletzung der vaskulären und viszeralen Strukturen während der Anwendung einer Veress-Nadel und eines Trokars mit tödlichen Folgen .
Die Überprüfung der jüngsten Literatur zeigt, dass die Inzidenz von Verletzungen des Gallengangs 0,1-0,6% beträgt . Analysierten Komplikationen laparoskopischer Cholezystektomien in 184 Krankenhäusern in Italien im Zeitraum von 1998 bis 2000 und berichteten über 235 (oder 0,41%) Verletzungen des gemeinsamen Gallengangs. In der vorgestellten Studie berichten wir über einen Fall der Transektion des gemeinsamen Gallengangs (0,13%), der durch Choledochoeneteroanastomose mit der Roux-en-Y-Schleife korrigiert wurde. Obwohl neuere Veröffentlichungen zu dem Schluss führen, dass Verletzungen des gemeinsamen Gallengangs häufiger mit dem laparoskopischen Verfahren auftreten, ist die Kontroverse im Zusammenhang mit diesem Thema immer noch vorhanden . In: Tanitia e al. analysierte Daten von 13.305 laparoskopischen Cholezystektomien, die über einen Zeitraum von 13 Jahren durchgeführt wurden und ergab, dass 52 (0,32%) Fälle hatten eine Durchtrennung des gemeinsamen Gallengangs.
Mit zunehmender Akzeptanz der laparoskopischen Cholezystektomien wurde auch das Spektrum der mit diesem Verfahren verbundenen Komplikationen breiter. Gefäßverletzungen sind die häufigsten und nach den Komplikationen der Anästhesie die zweithäufigste Ursache für Mortalität und Morbidität in der laparoskopischen Chirurgie . Unsere Studie zeigt, dass es 21 Patienten mit Blutungen aus den Geweben neben der Gallenblase, 5 aus der zystischen Arterie, 4 mit Blutungen aus den Bändern der Leber und 9 aus der Bauchdecke während der Platzierung von Ports gab. Obwohl wir keine größeren vaskulären Komplikationen hatten, hatten wir 4 Umwandlungen wegen der Blutung.
Sowohl biliäre als auch nicht-biliäre Komplikationen nehmen in den veröffentlichten Studien einen wichtigen Platz ein. Die häufigsten beschriebenen Gallenkomplikationen sind Läsionen des gemeinsamen Gallengangs, Läsionen des rechten Lebergangs und Perforation der Gallenblase mit verschütteten Steinen. Gefäßverletzungen, Verletzungen des Darms, des Zwerchfells und des iatrogenen Pneumothorax stellen die wichtigsten nicht-biliären Komplikationen dar.
In unserer Studie gab es 14 Patienten mit dem Gallenleck > 50-100 ml / 24 h in der postoperativen Phase. Andere Studien haben gezeigt, dass die Verletzungen, die am häufigsten gesehen werden, sind kleinere Verletzungen der Gallenblase und Kanäle von Luschka mit Gallenlecks, kleinere Blutungen mit Hämatomen der Bauchwand an der Stelle der Port oder in den Geweben neben der Gallenblase. Obwohl schwere Verletzungen der großen Blutgefäße wie der Aorta, der Vena cava inferior oder der A. iliaca selten sind, sind sie mit einer hohen Sterblichkeitsrate verbunden . Eine Studie von Kaushik R berichtet, dass Komplikationen mit Blutungen mit einer Rate von bis zu 10% auftreten. In dieser Studie analysierte er 10.320 Publikationen in englischer Sprache und zeigte Ergebnisse von sieben medizinischen Zentren von sieben Autoren mit jeweils mehr als 1.000 laparoskopischen Cholezystektomien. Khan berichtete über 2 Komplikationen mit Blutungen (0,04%) von 4.975 laparoskopischen Operationen. Berichtete 15 (1,22%) von 1.225 und Kaushik R, 6 (0,49%) von 1.233 laparoskopischen Cholezystektomien . Intraoperative Blutungen können durch Einsetzen des Trokars, Dissektion der Gallenblase und der Strukturen des Calot-Dreiecks verursacht werden. Postoperative Blutungen können durch das Entfernen von Clips oder Ligaturen und durch Nekrose der Wand verursacht werden, die durch Auswirkungen der Terminkauterisation verursacht wird.
Die Erfahrung des Operationsteams mit der Operationstechnik und -ausrüstung sind wichtige Faktoren, um die Komplikationen zu verhindern. Chirurgen, die weniger als 100 laparoskopische Cholezystektomien durchgeführt hatten, hatten mehr Komplikationen als Chirurgen mit der größeren Anzahl von Operationen . Im Gegensatz dazu gibt es andere Studien, die zeigen, dass Chirurgen mit der größeren Anzahl von laparoskopischen Operationen mehr Komplikationen haben .
Die Perforation einer Gallenblase mit in die Bauchhöhle verschütteten Gallensteinen ist eine häufige Komplikation, insbesondere bei akuter Cholezystitis und größeren Gallensteinen . Z’graggen K et al. veröffentlichte eine prospektive Studie an 10.174 Patienten und zeigte, dass 1,4% Komplikationen auf verschüttete Gallensteine zurückzuführen waren. Die geschätzte Rate der Gallenblasenperforation beträgt 10-30%. Berichteten, dass die Inzidenz einer iatrogenen Perforation der Gallenblase 1.517 (15,9%) von 9.542 Patienten betrug, die sich einer laparoskopischen Cholezystektomie unterzogen. In unserer Studie berichten wir 39 (5.27%) iatrogene Perforationen der Gallenblase. Davon waren 15 Fälle (2,02%) mit verschütteten Gallensteinen assoziiert, was mit von anderen veröffentlichten Studien übereinstimmt.
Studien zeigen, dass die häufigsten Komplikationen nach verschütteten und zurückgehaltenen Steinen in der Bauchhöhle sind: intraabdominale Abszesse, Fisteln und Tumefunktionen der Bauchdecke . Dasari BVM et al. berichtete verschüttete Steine in 19,8% laparoskopischen Cholezystektomien in ihrer Studie. In unserer Studie berichten wir über Abszessansammlungen während der postoperativen Phase in 2 Fällen (0,27%). Sie erforderten Laparotomie und Evakuierung. Darüber hinaus berichten wir, dass verschüttete Gallensteine während der Operation in 3 Fällen (10,34% aller Konvertierungen) ein Grund für die Umstellung auf ein offenes Verfahren waren.
In neueren Veröffentlichungen variiert die Inzidenz von Darmverletzungen zwischen 0,07 und 0,7%. Darmverletzungen werden normalerweise durch Einsetzen des Trokars, Dissektion von Adhäsionen aus früheren Operationen oder durch die vorliegende Entzündung verursacht. Häufig werden sie intraoperativ nicht erkannt. Einige Autoren berichten über Darmischämie, sowie eine Ausweidung des Darmabschnitts durch einen Port . Keiner der Fälle aus unserer Studie hatte Darmverletzungen.
Eine chirurgische Wundinfektion ist eine Komplikation, die bei einer offenen Cholezystektomie im Vergleich zur laparoskopischen Cholezystektomie häufiger auftritt . In unserer prospektiven Studie berichten wir über 7 (0,94%) Patienten mit der operativen Wundinfektion. Drei Patienten (0,40%) hatten die Narbenhernie, was mit Studien anderer Forscher übereinstimmt. Boni et al. berichtet, dass Narbenkomplikationen bei laparoskopischen Cholezystektomien im Vergleich zu offenen Cholezystektomien seltener auftraten (Mittelwert 1,1% vs. 4,0%).
Hernien an der Porteinführungsstelle wurden in vielen Artikeln mit einer Inzidenz zwischen 0,14% und 22% berichtet. Bunting DM analysierte 7 in englischer Sprache veröffentlichte Studien, die im Zeitraum zwischen 1995 und 2010 abgeschlossen wurden, und an denen 5984 Patienten mit laparoskopischen Cholezystektomien teilnahmen. Diese Analyse berichtet über 99 (im Durchschnitt 1,7%) Fälle einer Hernie an der Porteinführungsstelle als postoperative Komplikation. In den 7 Studien, die in diese Analyse einbezogen wurden, variiert die Inzidenz dieser postoperativen Komplikation zwischen 0, 3% und 5, 4%. Die häufigsten Ursachen für die Entwicklung einer Narbenhernie waren ein erhöhter BMI, ein Durchmesser des Trokars, die Dauer der Operation, das Vorhandensein einer bereits bestehenden Hernie, die Schwere der Entzündung, die Erweiterung der Öffnung zur Extraktion einer Gallenblase und das Alter des Patienten .
In der modernen laparoskopischen Chirurgie wird die Konvertierung nicht als Komplikation angesehen, sondern als Möglichkeit für den Chirurgen, die Operation sicher abzuschließen. Daher sollte der Chirurg eine niedrige Schwelle für die Umwandlung haben . In unserer Studie berichten wir von 29 Conversions (3,91%). Conversions waren häufiger bei Männern (7,98%) im Vergleich zu Frauen (1,99%), was mit Studien übereinstimmt, die von anderen veröffentlicht wurden. Marakis G. et al. veröffentlichte Ergebnisse einer 12-jährigen Studie, an der 1.225 Patienten mit laparoskopischen Cholezystektomien teilnahmen. Diese Studie berichtet über 19 (1,5%) schwerwiegende Komplikationen und 7,4% Konversionen. Eine Metaanalyse von 14.545 laparoskopischen Cholezystektomien von Yang TF et al. berichte 940 (6.41%) Umwandlungen . Diese Analyse zeigt, dass älteres Alter, männliches Geschlecht, akute Cholezystitis, eine Gallenblasenwandstärke > 3 mm und die Vorgeschichte früherer Operationen prädiktive Faktoren für die Umwandlung sind.
Die in der heutigen Literatur angegebene Umwandlungsrate beträgt 2-15% . In Fällen mit akuten Entzündungsprozess berichtet Konversionsraten bis zu 35% erhöhen .
Zusammenfassend haben intraoperative Komplikationen und postoperative Komplikationen im Zusammenhang mit der laparoskopischen Cholezystektomie ihre eigenen spezifischen Merkmale. Sie sind häufiger bei Patienten mit älterem Alter, männlichem Geschlecht, mit erhöhten Entzündungsmarkern (Leukozytenzahl und CRP) und in Fällen von akuter Cholezystitis, die durch Pathohistologie bestätigt wurden. Darüber hinaus deutet ein präoperativer sonographischer Befund eines Gallenblasenempyems oder einer Gallenblasenwandstärke > 3 mm darauf hin, dass eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung von Komplikationen besteht. Größere vaskuläre Komplikationen wie die Verletzung des Gallengangs, Blutungen aus der Aorta, der Vena cava inferior oder den Blutgefäßen des Beckens sind lebensbedrohlich, und der Chirurg muss eine Umwandlung durchführen. Konvertierungen in diesen Fällen sollten nicht als Misserfolg wahrgenommen werden, sondern als notwendiges Verfahren, das die Patientensicherheit und die Wahrscheinlichkeit für ein günstiges Ergebnis erhöht.