DISKUSSION
Dies ist die größte Umfrage zur Analyse von Patientendaten über die Prävalenz einer glutenfreien Ernährung in einer westlichen IBD-Population. In dieser internetbasierten Kohorte gaben fast 20% aller Patienten an, eine GFD ausprobiert zu haben, und 8% versuchten derzeit eine GFD. Dies ist ein signifikant höherer Prozentsatz als die aktuelle GFD-Prävalenz von 0,5% bei Personen ohne Zöliakie in den USA.5 Mehr als die Hälfte der Patienten berichtete über eine Verbesserung der Symptome und fast 40% weniger IBD-Schübe während einer GFD. Diese Beobachtung legt nahe, dass Gluten bei einer Untergruppe von IBD-Patienten intestinale (Durchfall, Blähungen, Bauchschmerzen) und extraintestinale (Müdigkeit, Übelkeit) Symptome verursachen kann. Ähnliche Effekte einer GFD wurden bei Patienten mit Reizdarmsyndrom (IBS) beschrieben, was auf einen möglichen Triggereffekt von glutenhaltigen Lebensmitteln bei glutenempfindlichen Patienten hinweist.9-11
NCGS wird durch den Ausschluss von Zöliakie definiert, einschließlich negativer Zöliakie-Serologien und / oder normaler Darmarchitektur und negativer Immunglobulin (Ig) E-vermittelter Allergietests gegen Weizen. Um die Kriterien für NCGS zu erfüllen, muss sich die klinische Symptomatik der IBS-Symptome nach dem Glutenentzug verbessern und verschlechtern nach der Einnahme von Gluten. Eine spezifische Reaktion auf Gluten bei Patienten mit NCGS wird derzeit diskutiert.12 Biesiekierski et al haben kürzlich gezeigt, dass Gluten an sich nicht der Schuldige für die Symptome des IBS-Typs bei Patienten mit zuvor diagnostizierten NCGS sein könnte, sondern die Aufnahme von niedrig fermentierbaren, schlecht absorbierten, kurzkettigen Kohlenhydraten (fermentierbar, Oligo-, Di-, Monosaccharide und Polyole; FODMAPs) können für diese Effekte verantwortlich sein.13 Außerdem löst Gluten bei Patienten mit NCGS keine Entzündungsreaktion im Zwölffingerdarm aus.14 Die Diagnose von NCGS wurde von fast 5% der Befragten in unserer Umfrage gemeldet. Bisher wurden keine Studien an Patienten mit IBD durchgeführt, die entzündliche Reaktionen auf Gluten in Zwölffingerdarm- oder Dickdarmbiopsien untersuchten. Theoretisch könnte Gluten eine entzündungsfördernde Umgebung im Darm schaffen, was zu häufigeren Krankheitsausbrüchen und der Notwendigkeit intensiverer Therapien führt, ähnlich wie bei Patienten mit IBD und gleichzeitiger Zöliakie.15 Wir können jedoch nicht ausschließen, dass eine GFD zu einer signifikanten Reduktion von diätetischen FODMAPs führt, was, wie von Biesiekierski et al., führt zu einer Verbesserung der GI-Symptome der Patienten.13 Bemerkenswert ist, dass eine explorative Studie gezeigt hat, dass eine diätetische Reduktion von FODMAPs zu einer signifikanten Verbesserung der Symptome führt, einschließlich Bauchschmerzen, Blähungen, Gas und Durchfall bei Patienten mit IBD.16
Die Patienten, die zum Zeitpunkt der Umfrage eine GFD hatten, wurden gebeten, einen kürzlich validierten 7-Punkte-Test zur Einhaltung der Zöliakie-Diät auszufüllen.8 Die additiven Ergebnisse dieses Tests spiegeln die Einhaltung einer GFD wider und korrelieren stark mit einer standardisierten Bewertung durch den Ernährungsberater und scheinen serologische Tests zu übertreffen. Der Test quantifiziert jedoch nicht die Menge der Glutenaufnahme, sondern weist auf die Wahrscheinlichkeit einer Glutenkontamination hin. Mehr als 40% der Befragten hielten sich strikt an eine GFD, während etwa 25% der Patienten als fair oder schlecht haftend empfunden wurden. Interessanterweise verbesserte sich von allen klinischen Symptomen nur die Müdigkeit bei guter Adhärenz signifikant. Müdigkeit in Abwesenheit von Eisenmangelanämie ist ein Leitsymptom bei vielen Patienten mit IBD.17 Es ist möglich, dass Müdigkeit die Adhärenz in unserer Kohorte umgekehrt beeinflusste, aber zufälligerweise war die Verschlechterung der Müdigkeit auch der bedeutendste Befund in einer Gluten-Challenge-Studie, die bei Patienten mit NCGS durchgeführt wurde.9
Der Klasse-II-MHC-Haplotyp HLA-DQ2 und HLA-DQ8 sind bei fast allen CD-Patienten vorhanden und interessanterweise auch bei 50% der Patienten, die sich glutenfrei ernähren, was höher ist als in der Allgemeinbevölkerung zu erwarten.6 Studien bei Patienten mit Reizdarmsyndrom mit überwiegend Durchfall (IBS-D) haben ebenfalls gezeigt, dass Träger von HLA-DQ2 positiv auf eine glutenfreie Ernährung ansprechen. Tatsächlich verbesserten sich bei 60% der Patienten mit IBS-D-HLA-DQ2-Positivität, aber ohne Anzeichen einer offenen Zöliakie (negative TTG-Antikörper und keine Anzeichen einer aktiven Zöliakie bei Biopsien im Zwölffingerdarm) Symptome wie Durchfall und Blähungen bei einer 6-monatigen glutenfreien Diät im Vergleich zu nur 12% bei Patienten ohne HLA-DQ2-Positivität.18 Wie bei Patienten mit NCGS spekuliert wird, könnte Gluten bei IBD-Patienten mit dem HLA-DQ-2- oder DQ-8-Genotyp einen direkten Einfluss auf die Darmbarrierefunktion und das Schleimhautimmunsystem haben.19 In einer kürzlich von Vazquez-Roque et al. durchgeführten Studie war die Dünndarmpermeabilität bei IBS-D-Patienten mit HLA-DQ2- oder 8-Positivität bei glutenhaltiger Diät (GCD) signifikant erhöht, bei HLA-DQ2- und 8-negativen Patienten war dies jedoch nicht der Fall.11 Auch die RNA-Expression mehrerer Proteine, die mit der Epithelbarriere in der Darmschleimhaut assoziiert sind (Zonula occludens-1, Occludin und Claudin), war bei Teilnehmern an einer GCD im Vergleich zu Teilnehmern an einer GFD im Allgemeinen niedriger. Diät-assoziierte Veränderungen der RNA-Expression erreichten jedoch nur statistische Signifikanz bei Studienteilnehmern, bei denen ein HLA-DQ 2- oder 8-positiver Status festgestellt wurde. HLA-DQ2 oder DQ8 wird bei IBD-Patienten nicht in höheren Häufigkeiten gefunden, aber es wäre faszinierend, die Assoziationen dieser Haplotypen mit der Reaktion auf eine glutenfreie Diät bei IBD-Patienten in prospektiven Studien zu bewerten.20 Darüber hinaus könnte der Grad der Darmentzündung bei Nicht-Zöliakie-IBD-Patienten durch die kürzlich identifizierten Nicht-Gluten-α-Amylase / Tryptase-Inhibitoren (ATIs) beeinflusst werden, die in Weizen und verwandten Getreidearten vorkommen. Diese ATI sind starke Aktivatoren der angeborenen Immunantwort über den Toll-like-Rezeptor 4, was zur Hochregulation von proinflammatorischen Zytokinen in vitro und in vivo führt.21
Patientenberichtete Daten basierend auf der CCFA Partners-Kohorte weisen, wie kürzlich beschrieben, mehrere Einschränkungen auf.22 CCFA-Partners ist eine freiwillige Stichprobe von Patienten, und daher spiegeln die oben beschriebenen Befunde möglicherweise nicht bei allen IBD-Patienten ähnliche Ernährungsgewohnheiten wider. Um die Möglichkeit einer Auswahlverzerrung innerhalb der Stichprobe zu berücksichtigen, die den GFD-Fragebogen ausfüllte, verglichen wir die Merkmale derjenigen, die den Fragebogen ausgefüllt hatten, mit denen der CCFA-Partnerkohorte im Allgemeinen und fanden keine klinisch signifikanten Unterschiede. Da die Studie auf einem einzigen Fragebogen basierte, ohne Blutproben zu sammeln, schlossen wir eine okkulte Zöliakie mit serologischem Gewebe-Transglutaminase-Test nicht aus, und wir konnten auch nicht den HLA DQ2- oder DQ 8-Status bestimmen. Frühere Studien haben gezeigt, dass die Prävalenz von Zöliakie bei Patienten mit IBD ist vergleichbar mit der Prävalenz in der Nicht-IBD-Population.15, 23 Die Feststellung, dass 0,6% der Patienten mit Zöliakie diagnostiziert wurden, ist vergleichbar mit der derzeit gemeldeten 0,7% igen Prävalenz von Zöliakie (einschließlich diagnostizierter und nicht diagnostizierter Fälle) in den Vereinigten Staaten.24 Derzeit ist die Mehrheit der Zöliakiepatienten in den USA nicht diagnostiziert, aber da IBD-Patienten an ähnlichen GI-Symptomen leiden wie viele Zöliakiepatienten, ist es sehr wahrscheinlich, dass im Rahmen der diagnostischen Aufarbeitung von IBD eine gleichzeitige Zöliakie diagnostiziert wird entweder durch serologische Tests oder durch Endoskopie.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die hohe Prävalenz einer GFD in der CCFA-Partnerkohorte stark auf eine mögliche Rolle dieser Diät bei der ergänzenden therapeutischen Behandlung von Untergruppen von IBD-Patienten hinweist. Der Test von GFD in der klinischen Praxis bei Patienten mit signifikanten Darmsymptomen, die nicht nur durch den Grad der Darmentzündung erklärt werden, hat das Potenzial, ein sicherer und hocheffizienter therapeutischer Ansatz zu sein entsprechende Tests für Zöliakie. Weitere Untersuchungen zur Untersuchung möglicher Mechanismen der Gluten-vermittelten Verschlechterung der Darmentzündung bei anfälligen IBD-Patienten sind ebenfalls gerechtfertigt.