Diskussion
Bariumaspiration ist typischerweise zufällig. Wenn es auftritt, erzeugen Röntgenaufnahmen des Brustkorbs und hochauflösende CT-Untersuchungen nach der Aspiration aufgrund der hohen Ordnungszahl von Barium (z 56) mit einer damit verbundenen hohen Absorption von Röntgenstrahlen, die ein „White-out“ -Erscheinungsbild erzeugen, auffällige Bilder.
Aspiration von geringen Mengen an Barium während diagnostischer Verfahren ist Berichten zufolge häufig und scheint klinisch nicht signifikant zu sein. Aspiration von signifikanten Mengen an Barium bei Säuglingen ist selten und es gibt keinen Konsens in der Literatur darüber, wie eine solche Aspiration zu verwalten. Wichtig ist, dass es keinen klaren Konsens über die Wirkung von inhaliertem Barium auf die Lunge gibt.
Dieser Fall veranschaulicht zwei wichtige Punkte. Erstens werden die Einschränkungen bildgebender Verfahren bei der Unterscheidung von primärer und sekundärer Aspiration insbesondere bei sehr jungen Menschen hervorgehoben. Während die Fistel in diesem Fall groß war (3,8 mm), können kleine H-Fisteln bei Kontraststudien schwer zu identifizieren sein. Eine negative Kontraststudie schließt die Diagnose einer Fistel nicht aus, und eine direkte Visualisierung durch Bronchoskopie sollte dringend in Betracht gezogen werden, wenn in der Anamnese konsistente respiratorische Symptome im Zusammenhang mit Asthma vorliegen. Die Visualisierung kann entweder mit einem starren oder flexiblen Bronchoskop erfolgen. Welches Instrument auch immer verwendet wird, die wichtigsten Punkte sind, dass Fisteln in der Regel höher in der Luftröhre sind als erwartet und erhebliche Fähigkeiten erforderlich sind, um eine Fistel zu identifizieren, da die Öffnung der Fistel an der hinteren Wand der Luftröhre sehr klein oder mit Schleim verschlossen sein kann. Kleine H-Fisteln können leicht übersehen werden.
Hinweise aus der Literatur zu erhalten, um den klinischen Verlauf vorherzusagen und das Management unseres Patienten zu planen, erwies sich als enttäuschend. Es gab keine wesentlichen Fallserien, die einen evidenzbasierten Ansatz zur Behandlung der Bariumaspiration bei Kindern lieferten. Dies ist möglicherweise zu erwarten, wenn eine signifikante Bariumaspiration ein ungewöhnliches Ereignis ist. Die Überprüfung der verfügbaren Literatur beinhaltete die Suche in elektronischen Datenbanken wie EMBASE, MEDLINE und PUBMED. Es wurden nur Artikel in englischer Sprache berücksichtigt. Die Suchstrategie beinhaltete die separate Suche nach den folgenden Begriffen: Baritose; Bariumaspiration; Kontrastaspiration; tracheoösophageale Spalte und Bariumbronchographie.
Die Folgen der Aspiration von Barium sind vielfältig und werden durch das Alter des Patienten, den vorbestehenden klinischen Zustand, die Konzentration des verwendeten Bariums (3, 4), das aspirierte Volumen und die gleichzeitige Aspiration des Mageninhalts beeinflusst (5). Das Verteilungsmuster des Bariums innerhalb des Tracheobronchialbaums und der Lunge wird wiederum durch die Haltung des Probanden zum Zeitpunkt der Studie und Clearance-Mechanismen wie Husten, mukoziliäre Rolltreppen-Clearance und zelluläre Aufnahme bestimmt.
Im Gegensatz zu unserem Patienten, der keine akuten Anzeichen oder Symptome zeigte, beschreiben andere Fallberichte, hauptsächlich bei Erwachsenen, akute Atemnot, Pneumonitis, Sepsis und sogar Tod (6, 7). In vielen dieser Fallberichte ist es schwierig, die Wirkung des Bariums auf die Lunge von der des abgesaugten Mageninhalts zu trennen. Da unser Patient noch ein Neugeborener war, ist es weniger wahrscheinlich, dass der Mageninhalt sauer ist und somit weniger wahrscheinlich eine aspirationsbedingte Lungenverletzung verursacht (8). Lopez-Castilla et al. beschrieben ein 2 Monate altes Kind mit gastroösophagealem Reflux, das nach Aspiration von Barium nach einer Kontraststudie akute Atemnot und Sauerstoffbedarf entwickelte (3). Zehn faseroptische bronchoalveoläre Lavagen wurden durchgeführt, um das Barium zu entfernen. Die Autoren gaben an, dass Barium gewonnen wurde, aber die Menge wurde nicht quantifiziert. Ein CT-Scan der Brust 4 Monate nach der Episode zeigte immer noch signifikante restliche Barium- und Mikroknotendichten. Trotzdem kamen die Autoren zu dem Schluss, dass eine therapeutische bronchoalveoläre Lavage nach Bariumaspiration obligatorisch war. Wani und Yeola vertraten in einem Fallbericht über die Bariumaspiration bei einem Erwachsenen die gegenteilige Ansicht und empfahlen eine bronchoalveoläre Lavage mit dem Argument, dass sie das Barium innerhalb des bronchoalveolären Systems weiter verbreiten könnte (9).
Fallberichte über die Langzeitwirkungen der Bariumaspiration liefern unterschiedliche Informationen. Kleine Mengen Barium werden im Bronchialbaum normalerweise gut vertragen. Nach dem Absaugen sammeln sich die Bariumpartikel, die nicht durch mukoziliäre Clearance ausgehustet oder entfernt werden, in Alveolarräumen an (10). In: Voloudaki et al., unter Verwendung hochauflösender CT-Scans, kam zu dem Schluss, dass die Bariumpartikel wahrscheinlich von Alveolarmakrophagen phagozytiert werden und möglicherweise interstitielle Fibrose verursachen können, indem sie in das alveoläre oder peribronchiale interstitielle Gewebe übergehen (11). Diese Autoren berichteten über eine Verdickung von interlobulären Septen, subpleuralen Zysten und zentrilobulären Mikroknoten zusammen mit Bariumpartikeln in einer subpleuralen Verteilung bei einem Erwachsenen 1 Jahr nach Bariuminhalation. Sie kamen zu dem Schluss, dass Barium in der Lage ist, klinisch milde, stille Fibrose zu erzeugen. Venkatraman et al. berichtete peribronchiale interstitielle Veränderungen nach Bariumaspiration (12). Im Gegensatz dazu haben Marchiori et al. beschriebene Baritose, bei der eingeatmete Partikel jahrelang in der Lunge liegen, ohne Symptome zu verursachen, die Lungenfunktion zu beeinträchtigen oder Lungen- oder Bronchialinfektionen oder andere Thoraxerkrankungen zu entwickeln (13).
Vor der Einführung hochauflösender CT-Scans zur Diagnose von Bronchiektasen wurden häufig Barium- und sogar Ölkontrastbronchogramme durchgeführt. In: Wilson et al. berichtet, dass die Barium-Bronchographie bei Hunden zu einer leichten vorübergehenden Entzündungsreaktion führte, die schnell durch eine milde Fremdkörperreaktion ersetzt wurde (14). Sie berichteten auch über 16 Fälle von Bariumbronchographie beim Menschen und fanden keine akuten oder chronischen Nebenwirkungen. Sie kamen zu dem Schluss, dass sich Bariumsulfat in der Lunge als relativ inerter Fremdkörper verhält (14). Shook und Felson beschrieben 19 Fälle, darunter 3 Kinder, in denen Barium zum Zwecke der Bronchographie in die Lunge zerstäubt wurde (15). Teixeria und Texieria berichteten über mehr als 200 menschliche Bariumbronchogramme ohne ein einziges unerwünschtes Ereignis (16). In: Nelson et al. berichtet über eine unschätzbare Studie, in der 89 Patienten in Abständen von bis zu 6 Monaten vor der Lungenresektion einer Bariumsulfat-Bronchographie unterzogen wurden (17). Es gab keine Hinweise auf histologische fibrotische Lungenveränderungen für bis zu 6 Monate nach den Bronchogrammen.
Ein weiterer Beweis für die eher gutartige Natur von Barium in der Lunge stammt von Doig, der neun Fälle von Baritose bei Fabrikarbeitern beschrieb, die Bariumstaub ausgesetzt waren (18). Basierend auf Lungenfunktionstests beschrieb er die Baritose als gutartige Pneumokoniose. Er berichtete über eine teilweise Klärung der radiologischen Veränderungen über 9 Jahre nach Beendigung der Exposition.