DISKUSSION
Die Akkumulation millimolarer Mengen von 5-Oxoprolin wurde erstmals bei Säuglingen mit bestimmten vererbten Enzymdefekten festgestellt, die den γ-Glutamylzyklus beeinflussen (Glutathionsynthetase-Mangel und 5-Oxyprolinase-Mangel) (Abbildung (Figure11). Diese erblichen Anomalien sind extrem selten. In jüngerer Zeit wurde die Akkumulation von 5-Oxoprolin in mehreren klinischen Umgebungen als erworbene Störung identifiziert.
Gamma-Glutamyl-Zyklus.
Die meisten erwachsenen Patienten mit erworbener 5-Oxoprolin-Azidose haben eine chronische Paracetamol-Anwendung in der Vorgeschichte (4, 5). Die chronische Einnahme von Paracetamol wurde mit verringerten Glutathionspiegeln im Plasma (6) und einer Erhöhung der 5-Oxoprolinspiegel in Serum und Urin in Verbindung gebracht. Die genaue mechanistische Erklärung ist jedoch noch nicht definiert. Frühere Veröffentlichungen legen nahe, dass erworbene 5-Oxoprolin-Azidose tritt häufiger bei Frauen als bei Männern auf, möglicherweise aufgrund geschlechtsspezifischer Unterschiede in den Enzymaktivitäten des γ-Glutamylzyklus (7). Frauen können auch wahrscheinlicher sein, diese Störung zu entwickeln, weil sie eher chronisch Paracetamol für verschiedene Schmerzzustände einnehmen können.
Patienten, die eine 5-Oxoprolin-Azidose im Zusammenhang mit chronischer Paracetamol-Anwendung entwickeln, weisen normalerweise therapeutische oder niedrige Paracetamolspiegel auf. Diese Störung ist von einer akuten metabolischen Azidose zu unterscheiden, die sich bei Patienten mit Paracetamolvergiftung und Lebernekrose entwickelt. Wenn diese Personen eine metabolische Azidose entwickeln, handelt es sich fast immer um eine Milchsäure und hängt mit einer Schädigung der Mitochondrien zusammen.
Patienten, die aufgrund einer Akkumulation von 5-Oxoprolin im Zusammenhang mit chronischer Einnahme von Paracetamol eine schwere metabolische Azidose mit Anionenlücken entwickeln, haben im Allgemeinen andere Zustände, die für dieses Problem prädisponieren. Dazu gehören Unterernährung, Schwangerschaft, vegetarische Ernährung, Sepsis, chronische Niereninsuffizienz und / oder Leberfunktionsstörungen, insbesondere Lebererkrankungen, die auf chronischen Alkoholkonsum zurückzuführen sind (5). Mehrere Antibiotika (Netilmicin und Flucloxacillin) und das Antiseizure-Medikament Vigabatrin wurden ebenfalls in Verbindung gebracht.
Diese Form der metabolischen Azidose reagiert häufig sofort auf die Expansion der extrazellulären Flüssigkeit mit dextrosehaltiger Kochsalzlösung. Acetylcystein (Mucomyst) wurde auch zur Behandlung dieser metabolischen Azidose vorgeschlagen, da es den Glutathionspiegel schnell wieder auffüllt.
Zusammenfassend ist die metabolische Azidose aufgrund von 5-Oxoprolin eine zunehmend anerkannte Erkrankung und muss in die Differentialdiagnose von Patienten mit ansonsten ungeklärter metabolischer Azidose mit hoher Anionenlücke einbezogen werden. Der Verdacht sollte erhöht werden, wenn bei Frauen, die Paracetamol chronisch eingenommen haben, eine Azidose auftritt. Urintests für organische Säuren sind am Institut für Stoffwechselerkrankungen des Baylor University Medical Center erhältlich.