DISKUSSION
Akute Magenerweiterung wird in der Literatur als Folge von Essstörungen, Trauma-Wiederbelebung, Volvulus von Hiatushernien, Medikamenten, Elektrolytstörungen, psychogene Polyphagie, Syndrom der oberen Mesenterialarterie und einer Vielzahl anderer Erkrankungen beschrieben (1-5). Die akute Magenerweiterung wurde erstmals 1833 von S. E. Duplay beschrieben (4). Obwohl selten, kann es verheerende Folgen haben. Magenischämie und Perforation als Folge der Dilatation weisen eine Mortalitätsrate von 80% bis 100% auf (5).
Es ist selten, ischämische Ereignisse im Magen aufgrund seiner reichlichen Kollateralzirkulation zu haben. Es wird postuliert, dass eine Ischämie bei Magenerweiterung auf eine venöse Insuffizienz zurückzuführen ist (4, 6, 7). Der Druck im Magenlumen muss > 14 mm Hg betragen, um den Magenvenendruck zu überschreiten und zu Ischämie zu führen (1, 4). Schon 3 L Flüssigkeit können einen normalen Magen bis zu diesem Spannungspunkt dehnen (6). Die Chronizität der Magendilatation ist ebenfalls ein Faktor. Magenvolumina von bis zu 15 L wurden bei bestimmten Essstörungen wie psychogene Polyphagie und Bulimie aufgezeichnet. Magenruptur kann mit einem intragastrischen Druck von 120 bis 150 mm Hg auftreten, der mit nur 4 L Flüssigkeit in einem normalen Magen auftreten kann (8). Ein Bruch kann auch auftreten, wenn eine externe Kompression hinzugefügt wird, z. B. eine kardiopulmonale Reanimation (8).
Die Symptome einer akuten Magenerweiterung können zunächst vage sein. Erbrechen ist häufig und tritt in > 90% der Fälle auf (1). Progressive Bauchdehnung und begleitende Schmerzen sind häufig, können aber zunächst täuschend mild sein (1). Die Symptome werden viel ausgeprägter, wenn eine Perforation auftritt (2). Bei Perforation sind meist peritoneale Zeichen vorhanden. Eine Reizung der Bauchhöhle kann früh zu einer tiefgreifenden vagalen Reaktion führen, die zu einem neurogenen Schock und später zu einem echten septischen Schock führt (6). Es wurden Fälle berichtet, in denen der Blutfluss aus der Aorta durch Kompression aus einem massiv erweiterten Magen blockiert wird (9, 10). Bei gestörter Durchblutung von Organen und Gliedmaßen kann eine Dekompression des Magens zu einer akuten Herzdekompensation durch plötzliche Rückkehr von Milchsäure und verminderter Nachlast führen (10). Eine „stufenweise Dekompression“, um diese Folgen zu verhindern, wurde vorgeschlagen (10). Eine verzögerte Magenblutung nach Dekompression wurde ebenfalls berichtet (10).
Die Bildgebung ist ein Schlüsselfaktor bei der Diagnose. Entweder einfache Röntgenaufnahmen oder CT-Scans zeigen einen massiv erweiterten Magen. Die CT ist eine genauere Methode zur Identifizierung der damit verbundenen Ursachen einer akuten Magenerweiterung.
Die Behandlung konzentriert sich auf die Früherkennung und Dekompression des Magens, wodurch die Gefäßverstopfung und die daraus resultierende Ischämie gestoppt werden (7). Verzögerte Perforation oder Blutung ist auch nach Dekompression noch möglich. Die Endoskopie beim stabilen Patienten kann von Nutzen sein – insbesondere wenn der CT-Scan auf eine Beteiligung des Magens oder der Speiseröhre hindeutet. Die meisten Berichte über akute Magenerweiterung Beachten Sie, dass die Mehrheit der ischämischen Veränderungen entlang der größeren Kurve des Magens auftreten (3). Die kleineren Krümmungs- und Pylorusregionen des Magens werden tendenziell verschont (1). Bei Instabilität oder anderen Indikationen, wie z. B. assoziierter Dünndarmverschluss oder Ischämie des Dünndarms, ist eine chirurgische Untersuchung erforderlich.
Der chirurgische Ansatz hängt vom Ausmaß der Ischämie, dem Vorhandensein einer offenen Nekrose und der aktuellen oder bevorstehenden Magenwandperforation ab. Die chirurgische Resektion des gangränösen Teils des Magens ist kritisch. Techniken, die eine totale Gastrektomie mit entweder Ösophagojejunostomie umfassen Rekonstruktion bei einem stabilen Patienten oder Ösophagostomie bei einem instabilen Patienten wurden durchgeführt (1). Eine Fütterungsjejunostomie ist ein kritischer Teil des Verfahrens (1). Andere Autoren haben eine erfolgreiche nichtoperative Therapie und sogar Teilresektionen oder lokales Debridement diskutiert (4, 11). Viele argumentieren, dass, wenn eine chirurgische Resektion erforderlich ist, die totale Gastrektomie die sicherste Option ist. Befürworter der chirurgischen Resektion zitieren verzögerte Ischämie und schlechte Heilung von Magengewebe zurückgelassen. Insgesamt wurde die chirurgische Mortalitätsrate mit 50% bis 80% beschrieben (1, 2). Ohne geeignete Behandlung ist eine Magenischämie einheitlich tödlich.
In unserem Fall einer akuten Magenerweiterung infolge einer Dünndarmklebeobstruktion scheint die Magendehnung von etwa 5 L Flüssigkeit zu einer Magenwandischämie durch venöse Stauung geführt zu haben – in Übereinstimmung mit Berichten in der Literatur. Der arterielle Blutfluss zum Magen war aufgrund intraoperativer Befunde und Röntgenuntersuchungen intakt. Wie in der Literatur häufig berichtet, befand sich die Ischämie weitgehend entlang der größeren Kurve des Magens. Dieser Patient wurde ohne Magengewebsresektion behandelt. Die Bedeutung einer frühzeitigen Diagnose und eines angemessenen Managements der akuten Magnekrose wird gezeigt.