DISKUSSION
Die laparoskopische Chirurgie hat sich als sicher erwiesen und bietet Patienten mit PEH zahlreiche kurzfristige Vorteile gegenüber der offenen Chirurgie.4,5,8,22,26 Diese Vorteile umfassen eine verbesserte Lebensqualität, eine Verringerung der Morbidität, eine verringerte Sterblichkeitsrate und einen kürzeren postoperativen Krankenhausaufenthalt.20,26 Infolgedessen hat der Einsatz laparoskopischer Techniken zur Behandlung von PEH weiter an Popularität gewonnen und wird heute von vielen Chirurgen als Standard der Versorgung angesehen. Da jedoch die aktuelle Literatur zeigt sehr variable Ergebnisse nach laparoskopischer Reparatur großer PEHs, insbesondere im Hinblick auf radiologische Rezidivraten, Die Rolle verschiedener Techniken, die bei der Reparatur verwendet werden, wurde einer eingehenden Prüfung unterzogen. Die Verwendung von anteriorer Gastropexie, Ösophagusverlängerungsverfahren und insbesondere der Crural-Verstärkung bei der PEH-Reparatur war seit dem ersten Bericht über die laparoskopische PEH-Reparatur im Jahr 1992 Gegenstand vieler Debatten.27 Trotz routinemäßiger Anwendung vieler dieser Techniken beträgt die bisher am besten beobachtete Rezidivrate 12.3%, wenn routinemäßige radiologische Langzeitbeobachtung mit Kontrastbildgebung verwendet wird.26 Wir verwendeten routinemäßig Kontrastbildgebung zur Beurteilung der Langzeitrezidivraten in unserer Patientenpopulation. Obwohl die Reoperationsrate niedrig war (5%), wurde in dieser Studie eine mäßig hohe radiologische Rezidivrate von 21% beobachtet. Variationen in der Technik, insbesondere in Bezug auf die Verwendung von Mesh, schienen die Rezidivrate zu beeinflussen. Wir haben keine präoperativen Risikofaktoren identifiziert, die zum Wiederauftreten beigetragen haben, wie z. B. eine präoperative Lungenerkrankung, von der andere Autoren gezeigt haben, dass sie das Rezidivrisiko erhöht.15 Obwohl die Rezidivraten in dieser Studie mäßig hoch erscheinen mögen, insbesondere im Vergleich zur am besten berichteten Rezidivrate von 2% bei offener Reparatur, waren sie tatsächlich vergleichbar mit denen, die von anderen Chirurgen beobachtet wurden, die in diesem Jahrzehnt eine offene Reparatur durchführten.26 Darüber hinaus bewerteten die meisten frühen Studien zur offenen PEH-Reparatur keine langfristigen radiologischen Rezidivraten.
Die Gründe für das anatomische Versagen der PEH-Reparatur sind zahlreich. Die Erfahrung mit Leisten- und Bauchwandhernien hat uns gelehrt, dass eine spannungsfreie Reapproximation ein Schlüsselprinzip für eine erfolgreiche Reparatur ist. Die Membran ist eine dünne dynamische Struktur, die sich ständig in Bewegung befindet und daher die Kanten der Reparatur ständig unter Spannung setzt. Darüber hinaus macht ein großer Hiatusdefekt oft eine spannungsfreie Wiederannäherung der Crura unmöglich. Patienten mit PEHs sind häufig in ihrem siebten, achten oder sogar neunten Lebensjahrzehnt zum Zeitpunkt der Reparatur, und die natürliche physiologische Degeneration von Muskelgewebe, die in diesem Alter auftritt, dient nur dazu, das Problem zu verschlimmern. Es gibt ständig wiederholte Belastungen des Zwerchfells, die durch Husten, das Valsalva-Manöver und sogar das Atmen verursacht werden. Bei älteren Patienten führen diese Belastungen häufig zu einem Reißen und einer Störung eines bereits abgeschwächten Zwerchfells.
Aufgrund der hohen Rezidivraten, die typischerweise mit einer laparoskopischen Reparatur verbunden sind, haben einige Autoren eine Rückkehr zum thorakalen Ansatz oder zum offenen abdominalen Ansatz gefordert, da für diese Verfahren niedrigere Rezidivraten gemeldet wurden.8,28 Da jedoch die zuvor diskutierten grundlegenden Risikofaktoren für das Wiederauftreten von Hernien (abgeschwächtes Zwerchfell bei älteren Menschen, großer Hiatusfehler, dynamische Natur des Zwerchfells) durch den Ansatz unverändert bleiben, neigen wir dazu, die Gültigkeit dieses Arguments in Frage zu stellen. Die Hauptvorteile der offenen Reparatur sind eine verbesserte Mobilisierung der Speiseröhre und Identifizierung der GE-Verbindung sowie eine erhöhte Adhäsionsbildung. Unser Ansatz zur laparoskopischen PEH-Reparatur wird hier beschrieben und betont die gleichen Prinzipien, die für eine erfolgreiche offene Reparatur von grundlegender Bedeutung sind, einschließlich vollständiger Exzision des Herniensacks, ausreichende Mobilisierung der Speiseröhre, um 2 bis 3 cm intraabdominale Speiseröhre zu erreichen, und spannungsfreie Reparatur. Nach unserer Erfahrung ist der laparoskopische Ansatz oft besser geeignet, um diese Ziele zu erreichen. Man könnte argumentieren, dass eine ausgedehnte Mobilisierung der Speiseröhre beim laparoskopischen Ansatz tatsächlich einfacher zu erreichen ist, da die Verwendung einer Kamera Blickwinkel tief im Mediastinum ermöglicht, die beim offenen Bauchansatz nicht erreicht werden können. Die Endoskopie wird in unserem Zentrum routinemäßig eingesetzt, um den Ort der GE-Kreuzung genau zu bestimmen, da chronische Hernien häufig die Architektur des Magens verzerren und die Identifizierung dieser Struktur erschweren. Wenn der GE-Übergang nicht ausreichend mobilisiert werden kann, um ausreichend unter dem GE-Übergang zu liegen, wird häufig angenommen, dass ein verkürzter Ösophagus infolge chronischer Herniation und Fibrose dafür verantwortlich ist. Eine aktuelle Meta-Analyse der aktuellen Literatur berichtet, dass Ösophagus-Verlängerung Verfahren können einen schützenden Nutzen auf das Wiederauftreten haben, indem die Menge der Spannung auf die crural Reparatur platziert zu reduzieren.17 Darüber hinaus dokumentierten Luketich und Kollegen15 eine Rezidivrate von nur 15.7% und führten ihren Erfolg teilweise auf die hohe Prävalenz von Ösophagusverlängerungsverfahren (86%) zurück, die in ihrer Serie verwendet wurden. Die Indikationen für diese Verfahren bleiben jedoch umstritten, und einige Chirurgen befürworten ihre Verwendung nicht, da diese Verfahren auch zu zusätzlicher Morbidität und signifikant längeren Operationszeiten führen können. Obwohl wir in dieser Studie keinen schützenden Nutzen bei der Anwendung der Collis-Gastroplastik fanden, trug die relativ geringe Anzahl von Patienten (10%), die sich diesem Verfahren unterzogen, zu einer geringen Leistung bei, um einen statistisch signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen festzustellen. Obwohl die Collis-Gastroplastik in dieser Serie nicht häufig durchgeführt wurde, glauben wir, dass eine Ösophagusverlängerung gelegentlich erforderlich sein kann, um eine spannungsfreie Reparatur zu erreichen, und daher eine kritische Technik zur Verhinderung eines erneuten Auftretens sein kann.
Wir konnten auch keinen schützenden Nutzen der anterioren Gastropexie finden, von dem andere Autoren gezeigt haben, dass er bei der Verhinderung eines erneuten Auftretens von Vorteil ist, insbesondere bei der Einstellung der Nonmesh-Reparatur.5 Wir stellten die Hypothese auf, dass die Hinzufügung einer anterioren Gastropexie zur Standard-Netzreparatur zu einer geringeren Rezidivrate führen würde bei älteren Patienten mit hohem Risiko und Patienten mit multiplen Komorbiditäten. Die Rezidivraten in unserer Studie waren in der Gruppe, die sich einer anterioren Gastropexie unterzog, tatsächlich viel höher (45% gegenüber 18%). Dies ist wahrscheinlich auf Selektionsverzerrungen zurückzuführen, da nur die kranksten und risikoreichsten Patienten mit typischerweise größeren Hiatusfehlern dieses Verfahren erhielten. Darüber hinaus wurde die anteriore Gastropexie bei diesen Hochrisikopatienten üblicherweise in Verbindung mit einem Gastrostomietubus durchgeführt. Die chirurgische Gastrostomie hat in den letzten 2 Jahrzehnten stark abgenommen, zum Teil, weil sie durch die perkutane endoskopische Gastrostomie ersetzt wurde, die einfach durchzuführen und leicht verfügbar ist. Diese Einstellung ist bei dieser Patientengruppe möglicherweise nicht umsichtig, insbesondere angesichts der Tatsache, dass PEH-Patienten häufiger älter und geschwächt sind. Chirurgische Gastrostomietuben, die zum Zeitpunkt der PEH-Reparatur platziert werden, können die Aspiration des Magens verringern, wenn auch nicht oropharyngeal, und erleichtern die frühe enterische Fütterung bei Patienten, die bereits zu Dysphagie neigen. Tatsächlich war Dysphagie die häufigste postoperative Komplikation in unserer Patientenpopulation. Weitere randomisierte kontrollierte Studien sind erforderlich, um die Rolle von Gastrostomietuben bei der PEH-Reparatur weiter zu klären und genau zu identifizieren, welche Patienten zum Zeitpunkt der Operation definitiv von Gastrostomietuben profitieren werden. Diese Fragen sind Gegenstand einer laufenden Studie an unserer Einrichtung.
Der vielleicht hitzigste Bereich der Debatte über die PEH-Reparatur betrifft die routinemäßige Verwendung von crural Verstärkung mit Prothesennetz. Diese Frage wurde erstmals 2002 in einer randomisierten Studie von Frantzides et al29 getestet und 2005 erneut von Granderath et al30 untersucht, die beide berichteten, dass die Hernienrezidivrate signifikant reduziert werden könnte, wenn Polytetrafluorethylennetz verwendet wurde, um den Crural-Verschluss zu verstärken. Obwohl diese Ergebnisse günstig waren, standen viele Chirurgen der Verwendung synthetischer Netze skeptisch gegenüber, da sie die Rate netzbedingter Komplikationen wie Prothesenmigration, Perforation der Speiseröhre und Dysphagie erhöhen könnten. Daher wurde durch eine dritte prospektive randomisierte Studie (von Oelschlager et al20 im Jahr 2006), die starke Beweise dafür lieferte, dass das Risiko eines erneuten Auftretens von Hiatushernie ohne das Risiko von netzbedingten Komplikationen durch die Verwendung eines biologischen azellulären porcinen Kollagennetzes reduziert werden konnte, eine neue Dynamik für die Verwendung von Prothesennetzen ausgelöst. Obwohl die Inzidenz von postoperativer Dysphagie in der Studie von Granderath et al. höher war, gab es keine signifikanten netzbedingten Komplikationen. Obwohl das Risiko von Mesh-bedingten Komplikationen real ist, sind die Berichte auf eine Handvoll Fälle beschränkt31 und ihre Inzidenz wird wahrscheinlich überschätzt. Wir haben in unserer Studie keine frühen oder späten Mesh-bedingten Komplikationen beobachtet. Es gab jedoch eine Komplikation im Zusammenhang mit der Fixierung des Netzes mit einer laparoskopischen Heftvorrichtung bei einem Patienten, bei dem sich infolge einer ventrikulären Platzwunde eine Herztamponade entwickelte. Obwohl selten, ist Herztamponade eine gut beschriebene Komplikation der netzverstärkten Hiatushernie Reparatur, in der Regel auf eine Tack, Klammer oder Naht, die das Herz nach dem Durchgang durch das Zwerchfell perforiert zugeschrieben.32,33 Trotz aller Beweise für die Crural-Verstärkung wies die bisher größte Studie mit Langzeitbeobachtung (Median 77 Monate) eine Rezidivrate von nur 15% ohne routinemäßige Anwendung von Mesh auf.15 Die Studie wurde jedoch nicht speziell entwickelt, um die Rezidivraten zwischen Mesh- und Nonmesh-Gruppen zu vergleichen, und mit nur 16% der Patienten, die Mesh erhielten (Hochrisikopatienten), fehlte es an der Kraft, die Überlegenheit einer Nonmesh-Gruppe zu zeigen. Einige Chirurgen haben argumentiert, dass sie Mesh routinemäßig verwendet hätten, Noch niedrigere Rezidivraten hätten erreicht werden können. Derzeit verwenden wir bei allen Reparaturen ausschließlich Biologic Mesh. Der genaue Einfluss von biologischem oder synthetischem Mesh auf die Rezidivraten muss noch vollständig geklärt werden. Es ist jedoch erwähnenswert, dass nach unserer Erfahrung die Reparatur eines Rezidivs viel einfacher war, wenn zunächst biologisches Netz verwendet wurde. Dies lag daran, dass, obwohl sich die biologische Matrix schnell abbaut, das umgebaute Zwerchfell stärker und dicker ist als wenn das Gewebe auf natürliche Weise heilt.
In unserer Studie zeigten wir einen schützenden Nutzen der Crural-Verstärkung mit einer Verringerung der Rezidivraten von 35% auf 18%. Es gab jedoch mehrere Störfaktoren, die diskutiert werden sollten. Vielleicht ist einer der Gründe, warum wir eine solche Diskrepanz bei den Rezidivraten zwischen der Mesh-Gruppe und der Nonmesh-Gruppe zeigten, auf die Vorlaufzeitverzerrung zurückzuführen. Eine kürzlich durchgeführte Studie zeigte, dass die Rezidivfreiheit im Laufe der Zeit abnimmt, wenn Patienten mit seriellen Barium-Ösophagrammen nachbeobachtet wurden.26 Die meisten Patienten in unserer Studie, die sich einer Nonmesh-Reparatur unterzogen, taten dies in der früheren Phase unserer Praxis. Obwohl die Verschiebung etwas allmählich war, begannen wir 2004, die Netzreparatur sehr zu bevorzugen; daher war die mittlere Dauer der Nachbeobachtung in der Nonmesh-Gruppe größer als in der Mesh-Gruppe (30 Monate vs. 22 Monate). Darüber hinaus wurden nur 27 Patienten (21%) einer Cruroplastie ohne Mesh unterzogen, und daher könnte die kleine Stichprobengröße in der Nonmesh-Gruppe zu einem Typ-I-Fehler beitragen. Diese Studie scheint die Tatsache zu bestätigen, dass die radiologischen Rezidivraten zwar relativ hoch sind, diese jedoch durch die Verwendung von Prothesennetzen erheblich reduziert werden können.
In Bezug auf die symptomatischen Ergebnisse wurden die Ergebnisse viele Jahre lang auf der Grundlage der Symptomauflösung bewertet. Dieser Standard für eine erfolgreiche Reparatur mag angesichts der Tatsache, dass eine PEH-Reparatur empfohlen wird, unzureichend erscheinen, um die verheerenden Folgen eines intrathorakalen Magens, einschließlich Obstruktion, Volvulus, Nekrose und Perforation, und nicht aufgrund von Symptomen zu verhindern.2,3,18,34 Tatsächlich sind viele dieser Patienten oft asymptomatisch oder haben Symptome, die klinisch unbedeutend sind. Dies hat viele Chirurgen dazu veranlasst, sich für ein Routineprotokoll der Röntgenüberwachung einzusetzen, wenn die verschiedenen Variablen bewertet werden, die zum Wiederauftreten von Hernien beitragen können.8,15,16,19, -21,25,26 In unserer Serie von 126 Patienten beobachteten wir eine allgemeine Abnahme der postoperativen Symptome im Vergleich zu präoperativen Symptomen mit fast vollständiger Auflösung sowohl der gastrointestinalen Reflux- als auch der Dysphagie-Symptome.
Der vielleicht bemerkenswerteste Befund in unserer Studie war, dass mehr als die Hälfte der Patienten mit einem radiologischen PEH (58%) asymptomatisch waren. Dies stimmt tatsächlich mit den Ergebnissen anderer Autoren überein.9,15 Es wurde kein Konsens darüber erzielt, was mit diesen Patienten zu tun ist. Es gibt ein relatives schwarzes Loch in der Literatur, wie Patienten mit asymptomatischen Rezidiven richtig behandelt werden können, und die natürliche Vorgeschichte dieses Krankheitsprozesses ist unbekannt. Bei unseren Patienten mit asymptomatischen Rezidiven beobachteten wir bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 23 Monaten keine Folgeerscheinungen. Es ist möglich, dass die Nachbeobachtungszeit nicht lang genug war, um ein unerwünschtes Ereignis im Zusammenhang mit einem symptomatischen Wiederauftreten zu erkennen; bisher gab es jedoch keine andere Serie, die ähnliche Komplikationen wie bei der anfänglichen PEH-Präsentation wie Volvulus oder Strangulation bei Patienten mit asymptomatischem anatomischem Rezidiv dokumentiert hat. Tatsächlich kamen White et al.31 in einer Studie mit symptomatischem Follow-up über einen Zeitraum von durchschnittlich 11 Jahren zu dem Schluss, dass die meisten anatomischen Rezidive nach PEH-Reparatur minimal symptomatisch waren und langfristig einem gutartigen Verlauf folgten. Dies ist besonders interessant, da die Rezidivrate nach laparoskopischer PEH-Reparatur ihre Wirkung verliert, wenn außer leichten Symptomen keine relevanten Langzeitfolgen vorliegen.
Die Notwendigkeit eines Fundoplikationsverfahrens während der PEH-Reparatur ist in der Literatur nicht eindeutig geklärt. Neuere Studien haben gezeigt, dass postoperative Dysphagie bei Patienten, die sich einer gleichzeitigen Fundoplikation unterzogen haben, viel häufiger auftritt, obwohl Reflux bei Patienten, die dies nicht getan haben, häufiger auftritt.35,36 In den meisten Fällen ist Reflux jedoch leicht mit Medikamenten kontrollierbar. Dysphagie war bei 15% unserer Patienten postoperativ vorhanden und bei 1 Patienten so schwerwiegend, dass eine Entfernung der Fundoplikation erforderlich war. Die Fundoplikation wurde bei 90% der Patienten durchgeführt. Die Fundoplikation wurde nicht bei Patienten mit eindeutigen Anzeichen einer Ösophagusdysmotilität durchgeführt, die bei der Manometrie oder dem Barium-Ösophagramm festgestellt wurden, oder bei Patienten mit einer Anatomie, die die Konstruktion einer losen Fundoplikation verbot. Endoskopie wurde routinemäßig verwendet, um die Enge der Fundoplikation bei Patienten zu bewerten, von denen wir vermuteten, dass sie Dysphagie haben könnten. Trotz dieser zusätzlichen Anstrengungen war Dysphagie die häufigste postoperative Beschwerde. Obwohl wir nicht befürworten Verzicht auf eine gleichzeitige Fundoplikationsverfahren insgesamt Zu diesem Zeitpunkt ist es möglich, dass ein intensiveres präoperatives Screening die Notwendigkeit einer erneuten Operation aufgrund von Dysphagie minimieren kann.
Es gab mehrere Einschränkungen für diese Studie. Aufgrund der Abnutzung der Patienten während der Nachsorge erhielten nur 71% der Patienten eine postoperative Bildgebung, und daher ist nur eine Schätzung der wahren Rezidivrate möglich. Eine weitere anerkannte Einschränkung ist die geringe Stichprobengröße mit einer relativ kurzen Nachbeobachtungszeit, insbesondere in der Netzreparaturgruppe. Einige Chirurgen können unsere Verwendung von CT-Scans in Frage stellen, um routinemäßig nach anatomischen Rezidiven im Gegensatz zu Barium-Ösophagrammen zu suchen; Wir fanden jedoch, dass CT ein hochempfindlicher Test zum Nachweis von Hiatushernie ist, ohne verpasste Rezidive.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass in den letzten zehn Jahren aufgrund unserer Arbeit und der Arbeit anderer Chirurgen mehrere Fortschritte bei der Behandlung von PEH erzielt wurden. Erstens hat sich die laparoskopische Reparatur großer PEHs im Vergleich zur offenen Reparatur als dominierende und überlegene Technik herausgestellt. Zweitens hat sich die Technik entwickelt, um ein sorgfältiges Bewusstsein für eine Kombination von Faktoren und nicht für einzelne Variablen zu beinhalten, vor allem vollständige Exzision des Herniensacks, umfangreiche Mobilisierung der Speiseröhre, Verwendung von Ösophagusverlängerungsverfahren bei Bedarf und crural Verstärkung. Sorgfältige Beachtung dieser Faktoren reduziert das Wiederauftreten von Hernien. Drittens, obwohl die anatomische Rezidivrate bei routinemäßiger radiologischer Überwachung hoch ist, Die meisten dieser Rezidive sind gering und bergen möglicherweise nicht das gleiche Risiko für katastrophale Folgen wie bei primären PEHs. Es bleiben jedoch einige Schlüsselfragen, die in nachfolgenden Studien in den nächsten 10 Jahren angegangen werden müssen. Ist das biologische Netz dem prothetischen Netz wirklich überlegen, und wenn ja, spielt die Art des verwendeten biologischen Netzes eine Rolle? Sollten Gastrostomietuben bei älteren geschwächten Patienten oder Patienten mit multiplen Komorbiditäten großzügiger eingesetzt werden? Kann bei ausgewählten Patienten auf eine Fundoplikation verzichtet werden, um Reoperationen und postoperative Symptome zu minimieren, und wie wählen wir diese Patienten aus? Als Chirurgen streben wir ständig nach Perfektion und freuen uns auf neue Studien im Laufe des nächsten Jahrzehnts, die diese und andere Fragen beantworten können.