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Post-obstruktive Pneumonie bei Patienten mit fortgeschrittener pulmonaler Malignität

Es gibt erhebliche Unterschiede zwischen PO-CAP und post-obstruktiver Pneumonie, die bei Patienten mit etablierter / fortgeschrittener pulmonaler Malignität (PO-AM) auftritt. Die Erfahrung mit den stationären Beratungsdiensten für Infektionskrankheiten in unserer Einrichtung (einem vom NCI benannten umfassenden Krebszentrum) zeigt, dass etwa 45-55% der Patienten mit etablierten oder fortgeschrittenen Lungenneoplasmen, die eine Lungenentzündung entwickeln, eine post-obstruktive Komponente haben, eine Häufigkeit, die viel höher ist als die in CAP gemeldete . Diese Häufigkeit kann tatsächlich unterschätzt werden, da wir nicht bei jedem Patienten mit fortgeschrittenem Lungenkrebs und Lungenentzündung konsultiert werden. Nichtsdestotrotz deutet dies darauf hin, dass PO-AM in dieser Umgebung relativ häufig ist. Das erste Ereignis bei der Entwicklung von PO-AM ist die Retention von Schleim distal zur Obstruktion, gefolgt von der Füllung der Alveolen mit Schleim und Serum, die aus Alveolarkapillaren austreten. Wenn die Obstruktion anhält oder fortschreitet, entwickelt sich eine Infektion, die von einer akuten entzündlichen (neutrophilen) Reaktion begleitet wird. Die überwiegende Mehrheit der Patienten mit PO-AM in diesem Stadium (> 85%) ist fieberhaft und hat einen produktiven, im Allgemeinen eitrigen Husten (es sei denn, der betroffene Atemweg ist fast vollständig durch den Tumor verstopft, in diesem Fall ist der Husten nicht produktiv). Andere häufige Manifestationen sind Dyspnoe, pleuritische Brustschmerzen, Hämoptyse, signifikanter Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit und Kachexie (Tabelle 1). Die meisten Patienten haben eine mäßige Leukozytose (es sei denn, sie haben eine chemotherapiebedingte Neutropenie). Mikrobiologische Proben sind oft schwer zu erhalten, da sich die Infektion distal zur Obstruktion befindet. Wie bereits erwähnt, kann ein erheblicher Teil der Patienten kein Sputum produzieren. Darüber hinaus stellen Sputumkulturen häufig eine bakterielle Besiedlung der distalen Atemwege dar und nicht unbedingt die Erreger, die für die Infektion verantwortlich sind . Einige Autoren haben eine Diskordanz zwischen Sputumkulturen und Kulturen dokumentiert, die durch ultraschallgesteuerte trans-thorakale Nadelaspiration von Gewebe distal zur Obstruktion erhalten wurden . Wenn zuverlässige Proben verfügbar sind (Nadelaspiration oder BAL), zeigt die Mikrobiologie in der Regel eine polymikrobielle Flora . Am häufigsten isolierte Organismen sind Staphylococcus-Arten (einschließlich MRSA), Streptococcus-Arten , Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa und verschiedene Anaerobier (Tabelle 2). Candida-Arten werden ebenfalls häufig gefunden, ihre klinische Bedeutung ist jedoch unklar, und es wird allgemein angenommen, dass sie am häufigsten eine oropharyngeale Besiedlung darstellen.

Die antimikrobielle Therapie von PO-AM besteht aus der Verabreichung von antimikrobiellen Breitbandregimen, die eine Abdeckung gegen die oben aufgeführten erwarteten Krankheitserreger bieten und auf lokalen / institutionellen mikrobiologischen Daten und Anfälligkeits- / Resistenzmustern basieren sollten. Aufgrund des Vorhandenseins einer Obstruktion ist das Ansprechen auf eine antimikrobielle Therapie häufig langsam und unvollständig, und es treten häufig wiederkehrende Infektionen auf, die zu einer längeren und wiederholten Anwendung antimikrobieller Mittel führen. Dies wiederum führt zur Entwicklung oder Selektion von Organismen, die gegen häufig verwendete antimikrobielle Mittel resistent sind. In unserer Einrichtung sind ungefähr 70% der S. aureus-Isolate Methicillin-resistent und ungefähr 40-60% der VGS-Isolate sind Penicillin-unempfindlich . Extended-Spectrum-Beta-Lactamase (ESBL) -produzierende gramnegative Bakterien wie E. coli sind in dieser Umgebung ebenfalls relativ häufig. Carbapenem-resistente Enterobacteriaceae (CRE) sind seltener, können aber in bestimmten Einrichtungen ein Problem darstellen . Gelegentlich multiresistente Organismen wie P. aeruginosa und Stenotrophomonas maltophilia und Acinetobacter spp. isoliert sind . Aufgrund der relativen Häufigkeit von MRSA- und ESBL-produzierenden Organismen An unserer Einrichtung wird in der Regel eine initiale Kombinationstherapie mit einem Wirkstoff wie Vancomycin oder Linezolid (zur MRSA-Abdeckung) und einem Carbapenem wie Imipenem / Cilastatin oder Meropenem (zur Abdeckung gegen ESBL-Produzenten und Anaerobier) verwendet. Bei Patienten mit positiven Mikrobiologie- / Suszeptibilitätsdaten kann das anfängliche Regime bei Bedarf geändert werden. Empfehlungen für die antimikrobielle Therapie von PO-AM sind in Tabelle 3 aufgeführt. Einige Kliniker verwenden gelegentlich aerosolisierte Antibiotika (am häufigsten die Aminoglykoside oder Fluorchinolone) zusätzlich zu systemischen Mitteln in dieser Einstellung, obwohl die Wirksamkeit dieses Ansatzes nicht vollständig nachgewiesen wurde. Die optimale Behandlungsdauer für PO-AM wurde ebenfalls nicht festgelegt, und wie bereits erwähnt, sind verlängerte und / oder wiederholte Kurse der antimikrobiellen Therapie die Norm. Somit wird ein Teufelskreis einer verlängerten Breitbandantibiotikatherapie, die zur Entwicklung von Resistenzen führt, fortgesetzt.

Bei Patienten mit unvollständigem Ansprechen oder wiederkehrenden Infektionen ist eine Linderung der Obstruktion erforderlich. Derzeit stehen mehrere Optionen zur Verfügung, um dies zu erreichen. Dazu gehören verschiedene endobronchiale Behandlungsmöglichkeiten wie Brachytherapie, Lasertherapie, Elektrokauterisation, Kryotherapie, Argonplasmakoagulation und photodynamische Therapie mit oder ohne Atemwegsstents . Keine einzige Modalität ist ideal, und oft hängt die gewählte Modalität vom Ort der Behinderung und dem lokalen Fachwissen oder den Vorlieben ab.

Die endobronchiale Brachytherapie wird häufig zur Linderung von Symptomen im Zusammenhang mit einer endobronchialen Obstruktion eingesetzt. Die Bestrahlung kann mit einer Brachytherapie mit niedriger Dosisrate (d. h., eine Behandlung über Stunden oder Tage geliefert) oder als Hochdosis-Rate Brachytherapie (fraktionierte Behandlung in wenigen Minuten geliefert). Eine kürzlich durchgeführte Studie zur Bewertung der Hochdosis-Brachytherapie berichtete, dass die Bronchialobstruktion bei 73,4% der Patienten verbessert wurde und 80% der Patienten mit PO-AM mit einer Linderung der Symptome ansprachen . Es gab eine gute Patiententoleranz, eine ausgezeichnete Patienten-Compliance, eine geringe Komplikationsrate und eine wesentliche Verbesserung der Lebensqualität. Dies ist in den meisten Institutionen eine akzeptable Option.

Die Laserresektion mit flexiblen oder starren Bronchoskopen ist eine weitere Methode zur Linderung der Bronchialobstruktion. Es gibt verschiedene Arten von Lasern, aber die am häufigsten verwendete ist die Neodym: Yttrium Aluminium Granat (Nd-YAG) Ausrüstung . Ein anderer Lasertyp, der Holmium: YAG-Laser, wurde ebenfalls in dieser Umgebung verwendet. Squires und Kollegen berichteten kürzlich über eine symptomatische Verbesserung bei 77% der Patienten mit maligner Obstruktion, die eine Holmium: YAG-Lasertherapie erhielten . Komplikationen traten nur bei 2 auf.3% der Verfahren und Mortalität wurde in weniger als 1% der Verfahren gesehen. Die Laserbronchoskopie wird am häufigsten bei obstruktiven Läsionen der Luftröhre, der rechten und linken Hauptbronchien sowie des Bronchus intermedius eingesetzt. In vielen Fällen wird die Laserbronchoskopie in Kombination mit anderen Modalitäten wie Brachytherapie, Stenting und externer Strahlenbestrahlung eingesetzt.

Die Argonplasmakoagulation (APC) ist eine Art der berührungslosen Elektrokoagulation . APC liefert Hochfrequenzstrom über eine flexible Sonde, wobei elektrisch leitfähiges Argonplasma als Fördermedium verwendet wird. Dies ist mittlerweile eine der am häufigsten verwendeten Modalitäten zur Behandlung oder Linderung von Atemwegsobstruktionen . Es bewirkt bei der Mehrzahl der Patienten (< 90%) eine sofortige Durchgängigkeit der Atemwege und eine Linderung der Symptome, ist im Allgemeinen am Krankenbett oder sogar ambulant einfach und sicher durchzuführen und wird von den meisten Patienten auch nach wiederholten Anwendungen gut vertragen. Die Häufigkeit von verfahrensbedingten Komplikationen ist gering, einschließlich der Häufigkeit von Bakteriämie nach dem Eingriff .

Stents werden hauptsächlich verwendet, um der extrinsischen Kompression der Atemwege entgegenzuwirken oder die Durchgängigkeit der Atemwege nach endoskopischer Entfernung von intraluminalen Tumoren aufrechtzuerhalten. Stents werden auch bei Patienten verwendet, die Fisteln entwickeln (z. B. Trachea-Ösophagus-Fistel) . Viele Polymerstents (z. B. Silikonstents) und Stents aus verschiedenen Metallen wie Stahl sind erhältlich. Arzneimitteleluierende Stents, die denen ähneln, die für die Koronarversorgung verwendet werden, werden ebenfalls verwendet . Es scheint keinen klaren Vorteil einer Art von Stent gegenüber einer anderen zu geben, obwohl keine randomisierten Studien durchgeführt wurden, in denen die verschiedenen Arten von Stents verglichen wurden. Die Lage, Länge und Form der Stenose sind wichtige Überlegungen bei der Bestimmung der Art des verwendeten Stents.

Eine kürzlich durchgeführte große retrospektive Beobachtungsstudie beschrieb den Einsatz verschiedener therapeutischer Interventionen bei maligner Atemwegsobstruktion . Über 7 Jahre wurden 802 starre bronchoskopische Eingriffe bei 547 Patienten mit maligner Atemwegsobstruktion durchgeführt. Die Argonplasmakoagulation wurde bei 373 Eingriffen (257 Patienten), die gesamte Laseranwendung bei 250 Eingriffen (178 Patienten), die Anwendung von Stents bei 171 Eingriffen (147 Patienten) und die Kryotherapie bei 93 Eingriffen (54 Patienten) durchgeführt. Diese Studie zeigte, dass alle Patienten nach endobronchialer Behandlung und Stenting eine erhebliche und schnelle Linderung der Symptome aufwiesen. Es gab eine verbesserte Lebensqualität und einige zusätzliche Zeit für die Verabreichung der adjuvanten Radiochemotherapie. Komplikationen infolge der Stentplatzierung waren eine erneute Obstruktion des Lumens durch Tumor, Stentmigration, Schleimpfropfen und gelegentliche Perforation der Atemwege, insbesondere in Kombination mit Laser. Die Argonplasmakoagulation wurde häufiger für Läsionen verwendet, die sowohl die Luftröhre als auch einen Hauptbronchus betrafen. Diese Modalität ist eine berührungslose Behandlungsmethode und sorgte für eine sofortige symptomatische Linderung mit wenigen Komplikationen. Die Kryotherapie wurde seltener angewendet und hat im Vergleich zu anderen Modalitäten eine verzögerte Wirkungsweise. Es bestand kein Konsens über die Faktoren, die die Wahl des interventionellen Verfahrens oder der verwendeten Modalität beeinflussen.

Eine weitere große multizentrische Studie untersuchte den Erfolg der therapeutischen Bronchoskopie bei maligner Obstruktion der zentralen Atemwege . Diese Studie wurde in 15 Zentren durchgeführt und umfasste 1115 Verfahren bei 947 Patienten. Die meisten Verfahren (93%) waren technisch erfolgreich, wobei der Erfolg als definiert wurde > 50% Wiedereröffnung des Atemwegslumens. Die Erfolgsrate der einzelnen Zentren lag zwischen 90 und 98%, was auf eine relative Einheitlichkeit hinweist. Bei der multivariaten Analyse waren endo-bronchiale Obstruktion und Stentplatzierung mit höheren technischen Erfolgsraten verbunden, während American Society of Anesthesiology (ASA) Score > 3, Nierenversagen, primärer Lungenkrebs, linke Hauptstammkrankheit und Trachea-Ösophagus-Fisteln waren mit niedrigeren Erfolgsraten verbunden. Patienten mit der meisten Dyspnoe und dem niedrigsten Funktionsstatus profitierten am meisten. Folglich war eine der Schlussfolgerungen dieser Studie, dass Patienten mit schwerer Funktionsstörung die therapeutische Bronchoskopie aufgrund des wahrgenommenen Risikos nicht verweigert werden sollte. In dieser Studie konnte auch keine einzelne ablative Modalität und / oder Art des Stents identifiziert werden, die einer anderen überlegen ist.

Schwerwiegende Komplikationen wie Lungenabszess, Empyem, Blutung und Fistelbildung (Broncho-Ösophagus oder Trachea-Ösophagus) treten bei ~ 10 bis 15% der Patienten mit PO-AM auf . Diese können zu einer erheblichen Morbidität und zu Verzögerungen bei der Verabreichung einer antineoplastischen Therapie führen, die sich negativ auf das Gesamtergebnis auswirken können. Mehrere neuere Berichte haben eine erhöhte Häufigkeit der Bildung von Trachea-Ösophagus-Fisteln bei Patienten dokumentiert, die mit Radiochemotherapie und Bevacizumab behandelt wurden . Die meisten dieser Komplikationen erfordern eine Art von chirurgischen Eingriff zusätzlich zu spezifischen medizinischen Management und unterstützende Pflege. Trotz dieser Maßnahmen ist das Ergebnis oft unbefriedigend .