The Case
Sie sind in der letzten Strecke in einer Fast-Track-Schicht über Nacht in Ihrer örtlichen Notaufnahme und überlegen schlafend, ob Sie in einen anderen Energy-Drink investieren sollen, wenn Sie zum Triage-Schreibtisch schauen und Ihre natürlichen Endorphine einsetzen.
Ein 25-jähriger Mann mit der Beschwerde über Schmerzen in der linken Schulter wird gesehen – und der Typ hat eine offensichtliche Pathologie.
(Nicht aktuelles Dateifoto – dieses Bild zeigt einen ähnlichen Patienten mit Pathologie am gegenüberliegenden Arm – Von Imagine): http://thesportsphysio.wordpress.com/2013/08/20/shoulder-instability-part-2-trauma/)
Sie vermuten sofort eine vordere Schulterluxation und versuchen fröhlich eine Cunningham-Reduktion, während Sie Ihre Geschichte aufnehmen. Der Patient stellt eine einwöchige Vorgeschichte einer zunehmenden Instabilität der linken Schulter fest. Seine frühere Krankengeschichte ist für frühere Luxationen beider Schultern von Bedeutung. Ansonsten geht es ihm gut und er nimmt keine Medikamente. Er erwachte mit den Schulterbeschwerden und kam sofort herein.
Leider ist Ihre Reduktion nicht erfolgreich und Sie fangen wieder an, über diesen Energiegetränk nachzudenken. Sie schleichen sich ab, um eine Reihe von Schulterfilmen zu bestellen.
Mitspielen! Benennen Sie für die folgenden Bilder (tatsächliche Dateifotos) die Ansicht und notieren Sie das Vorhandensein von Anomalien. Diskussion unten.
Was ist diese Ansicht? Irgendwelche Auffälligkeiten?
Was ist diese Ansicht? Welche knöcherne Anatomie umfasst die wichtigen Landmarken?
Wie heißt diese Ansicht? Woher wissen wir, welche Richtung anterior und welche posterior ist?
Akute posteriore Dislokationen der Schulter
Dieser Patient zeigt eine akute posteriore Schulterluxation.
Allgemeine Informationen & Inzidenz
Posteriore Schulterluxationen sind selten und machen nur 2-4% aller Schulterluxationen aus (anteriore Luxationen machen die überwiegende Mehrheit aus). Die Schulterstütze der Schulterblätter und ihre dicken Muskelverbände machen diese Art der Dislokation so ungewöhnlich. Posteriore Schulterluxationen sind im Allgemeinen mit den ‚3 Es‘ verbunden: Ethanol, Epilepsie und Elektrizität. Der Mechanismus der Verletzung ist fast immer indirekte traumatische Kraft, wie ein Sturz oder Anfall.
Verzögerungen bei der Diagnose einer posterioren Schulterluxation sind häufig auf subtile klinische und radiologische Befunde zurückzuführen. ED-Ärzte müssen wachsam sein und nach ihnen suchen.
Klinische Beurteilung & Präsentation
Dieser Patient präsentierte sich klassisch mit einem intern gedrehten Arm, der in Adduktion gehalten wurde, mit Zurückhaltung und Schmerzen bei Außenrotation.
Bild mit freundlicher Genehmigung Roberts & Hedges Klinische Verfahren in der Notfallmedizin (6. Aufl.) 2014. Philadelphia. Elsevier Saunders Inc. – Kapitel 49
Andere Befunde bei posteriorer Dislokation können sein:
- Vordere Schulterkontur fehlt (abgeflachte vordere Schulter),
- Prominentes Coracoid und Acromion,
- Abgerundete hintere Schulter,
- Tastbarer hinterer Humeruskopf
Röntgenuntersuchung
Bei Verdacht auf eine Dislokation der hinteren Schulter sollten Röntgenaufnahmen auf mehrere subtile Befunde untersucht werden. Insbesondere eine vollständige Schulterserie (anterior-posterior (AP), Scapular ‚Y‘ und axilläre Ansichten) ist ein wesentlicher Bestandteil der diagnostischen Aufarbeitung. Gelegentlich kann die Unfähigkeit eines Patienten, sich für die geordneten Ansichten extern zu drehen (wie vom Radiologietechniker festgestellt), ein hilfreicher Hinweis im Falle einer unerwarteten posterioren Dislokation sein.
AP-Ansicht
Subtile Zeichen auf dem AP-Röntgenbild sind:
- ‚ Glühlampenzeichen‘
- Innen gedrehter Humeruskopf erscheint symmetrisch auf dem Film (aufgrund der Rotation der größeren Tuberositas).
- ‚ Leeres Glenoid-Zeichen‘
- Verbreiterter Raum zwischen der Gelenkfläche des Humeruskopfes und dem vorderen Glenoid-Rand.
- Trogzeichen
- Dichte vertikale Linie auf AP, die auf eine Kompressionsfraktur des medialen Aspekts des Humeruskopfes hinweist.
| Abnormales Bild A | Normale AP-Ansicht | Nicht langweiliger Befund |
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| Leere Fossa glenoidalis und erweiterter Gelenkraum | Humeruskopf gut positioniert und überlappt mit Fossa glenoidalis | ‚Glühbirnenzeichen‘ aufgrund der Rotation der größeren Tuberositas des Humeruskopfes; ‚Trogzeichen‘ am Humeruskopf |
Schulterblattansicht
Die Schulterblattansicht wird erzeugt, indem der Humeruskopf über dem Korakoid, dem Akromion und dem Schulterblattkörper und der Wirbelsäule überlagert wird. Eine posteriore Dislokation wird durch den Humeruskopf dargestellt, der posterior der Fossa glenoid liegt.
| Abnormales Bild B | Normale Skapulier-Y-Ansicht | Nicht langweiliger Befund |
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| Der Humeruskopf erscheint in dieser Ansicht irreführend gut positioniert – deshalb sind Mehrfachansichten unerlässlich! | Humeruskopf über dem Schnittpunkt von Coracoid, Akromion und Schulterblatt | Posteriore Dislokation des Humeruskopfes (HH – Humeruskopf; G – Glenoid, SP – Schulterblatt) |
Axilläre Ansicht
| Abnormales Bild C | Normale Achselansicht | Nicht langweiliger Befund |
|---|---|---|
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| Posterior verlagerter Humeruskopf mit umgekehrter Hill-Sachs-Läsion | Humeruskopf gut positioniert in Bezug auf die Fossa glenoid | Processus Coracoideus zeigt nach vorne; Beachten Sie die posteriore Verschiebung des Humeruskopfes; pfeil zeigt umgekehrte Hill-Sachs-Läsion |
Die Achselansicht wird erzeugt, indem der Arm in Abduktion gebracht wird, wobei das Bild bei 45 Grad durch die Achselhöhle aufgenommen wird. Dies ist wohl die wichtigste Ansicht für posteriore Dislokationen, da sie leicht einen posterior gelegenen Humeruskopf visualisiert. Es kann auch das Vorhandensein einer umgekehrten Hill-Sachs-Läsion (auch als McLaughlin-Defekt bekannt) aufdecken, bei der es sich um eine Impaktionsfraktur des Humeruskopfes nach posteriorer Dislokation handelt.
Tipp: Verwenden Sie den Coracoid-Prozess, um sich auf dem Film in anteriorer Richtung zu orientieren!
Reduktionstechnik
Von Roberts & Hedges Klinische Verfahren in der Notfallmedizin (6. Aufl.) – Kapitel 49
Überprüfen Sie wie bei jeder Luxation den neurovaskulären Status vor der Reduktion! Glücklicherweise ist eine neurovaskuläre Verletzung bei posteriorer Dislokation selten, da die Nerven und Gefäße, die dem Bereich dienen, aufgrund ihrer vorderen Lage geschützt sind. Erwägen Sie eine Ortho-Beteiligung, da posteriore Dislokationen selten sind und sie möglicherweise an der Reduktion beteiligt sein möchten. Reverse Hill-Sachs-Läsionen treten bei > 20-25% der posterioren Dislokationen auf und erfordern möglicherweise eine offene Reposition und interne Fixation (ORIF) unter Vollnarkose. Patienten, bei denen Sie eine Reverse Hill-Sachs-Läsion vermuten, benötigen vor der Reduktion möglicherweise eine weitere Bildgebung (CT).
Um eine posteriore Dislokation zu reduzieren, ziehen Sie den intern gedrehten und adduzierten Arm in Verbindung mit direktem Druck auf den posterioren Aspekt des Humeruskopfes. Die Mechanik ist der Traktions-Gegenzug-Technik relativ ähnlich, die manchmal verwendet wird, um eine vordere Dislokation zu reduzieren.
Analgesie
Erwägen Sie eine prozedurale Sedierung mit oder ohne intraartikuläre Blockade für eine ausreichende Muskelentspannung und Patientenanxiolyse.
Pflege nach der Reduktion
Wiederholte neurovaskuläre Untersuchungen und Röntgenaufnahmen nach der Reduktion sind der Schlüssel. Auf der Oberseite der Schulter sollte der Patient nun in der Lage sein, die Handfläche des verletzten Arms auf die gegenüberliegende Schulter zu legen. Der Patient benötigt eine Überwachung nach der Sedierung, eine Immobilisierung der Schulter und eine Nachsorge mit Ortho.
Fallauflösung
Nach Ihrem erfrischenden Energy-Drink überprüfen Sie den Fall mit Ihrem Arzt. Sie stellen fest, dass auf dem Film ein subtiles leeres Glenoid-Zeichen vorhanden ist, und posterior verlagerter Humeruskopf mit einer umgekehrten Hill-Sachs-Läsion in der Achselansicht. Sie vermuten eine hintere Schulterluxation.
Nach weiteren Gesprächen mit dem Patienten gibt er zu, dass er sich Sorgen macht, dass er vor der Präsentation gepackt haben könnte, weil er sich beim Aufwachen mit den Schulterschmerzen benommen fühlte und seine Bettwäsche und seine Bettgegenstände auf dem Boden lagen. Anscheinend hatte er schon einige davon mit unauffälligen neurologischen Untersuchungen.
Die Schulter reduziert sich ohne Probleme und der Patient wird zur weiteren Aufarbeitung seiner möglicherweise wiederkehrenden Anfälle an die Neurologie überwiesen.
Peer-Review von Dr. Sarah Luckett-Gatopoulos (@SLuckettG) und Mitarbeiter von Dr. Heather Murray (@HeatherM211)
- Roberts & Hedges Klinische Verfahren in der Notfallmedizin (6. Aufl.) 2014. Philadelphia. Elsevier Saunders Inc. – Kapitel 49
- Tintinallis Notfallmedizin: Ein umfassender Studienführer (7. Aufl.) 2011. In: New York. McGraw Hill Companies Inc. – Kapitel 268
- Rosens Notfallmedizin: Konzepte und klinische Praxis (8. Aufl.) 2014. Philadelphia. Elsevier Saunders Inc. – Kapitel 53
Mehr posteriore Dislokationen auf geschäumt..
- Leben auf der Überholspur – Dislokation der hinteren Schulter (Großartige Bilder der oben genannten Röntgenzeichen)
- Die stumpfe Dissektion – ‚Rein oder Raus?‘
- EM Resident Blog – Falldiskussion
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