Gegenprüfungsprozess

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Kategorie:	Menschliches Verhalten
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Der menschliche Geist ist fehlbar und Fehler können aus vielen Gründen auftreten, zum Beispiel aus einer falsch gehörten Nachricht, aus einem Speicherausrutscher oder aus einer falschen Einschätzung der Situation.

Fehler sind unter bestimmten Umständen besonders wahrscheinlich, insbesondere wenn der Druck besteht, eine Aufgabe schnell zu erledigen (z. B. um die Abfahrt zu beschleunigen oder in einer Notfall- oder anormalen Situation), können aber auch in normalen Alltagssituationen auftreten.

Fehler in der Luftfahrt können schwerwiegende Folgen haben, und der Gegenprüfungsprozess wird nach Möglichkeit eingesetzt, um Fehler zu beseitigen.

Gegenprüfung und der Pilot

Der Gegenprüfungsprozess ist ein wesentliches Element der Pflichten eines Piloten, insbesondere in einer Situation mit mehreren Besatzungen, in der die Rollen der beiden Piloten als fliegender Pilot und nicht fliegender Pilot definiert sind. Der Pilot nicht fliegen (PNF) – alternativ als Pilot Überwachung bezeichnet – hat die Verantwortung für die Überwachung der Aktionen und das Bewusstsein der Flugzeugsteuerung des Piloten Fliegen (PF).

Während die Überwachungsfunktion eines PNF nicht auf bestimmte Teile der Flugbesatzungsaufgaben beschränkt sein darf, sollten die SOPs des Unternehmens eine Mindestliste definierter Maßnahmen enthalten, die beispielsweise abgeglichen werden müssen:

Ein Pilot berechnet die Flugzeugleistung und führt Massen- und Gleichgewichtsberechnungen durch; Der andere Pilot überwacht, überprüft oder dupliziert die Berechnungen genau.
Eine (ausnahmsweise) von einem Mitglied der Flugbesatzung erstellte Lade- und Verkleidungsfolie muss vor der Abnahme einer sinnvollen Gegenprüfung unterzogen werden.
ATC-Freigaben werden normalerweise von beiden Piloten überwacht, und konsequente Maßnahmen, einschließlich Rückmeldungen, die von einem Piloten ergriffen werden, werden vom anderen bestätigt / überwacht.
Geräteeinstellungen wie Höhenmesserdruckeinstellungen, freigegebene Höhe, Frequenzänderung und Navigationsrouten werden von einem Piloten festgelegt und vom anderen überprüft.
Einhaltung definierter stabilisierter Anflugtore und berechneter Referenzgeschwindigkeiten und Flughandbuchbeschränkungen

Gegenprüfung und des Controllers

Die Gegenprüfung ist für den ATCO gleichermaßen wichtig und besteht aus zwei Elementen:

Gegenprüfung der Aktionen der Piloten

Wo möglich, sollte der Controller die Aktionen des Piloten überwachen, indem er entweder hinweis auf den Radarschirm oder durch visuelle Beobachtung, um sicherzustellen, dass die Anweisungen korrekt befolgt werden.

Das Ausmaß, in dem ein Fluglotse die Handlungen von Piloten überprüfen kann, hängt von seiner Arbeitsbelastung ab; in Situationen, in denen ein Fehler wahrscheinlich ist, sollten jedoch alle Anstrengungen unternommen werden, um dies zu tun. Zum Beispiel, wenn die Piloten mit einem Flugzeug Unbrauchbarkeit zu tun haben, oder wenn der Pilot unerfahren zu sein scheint, verwirrt, oder haben begrenzte Sprachkenntnisse. Ein besonderes Beispiel für eine Situation, in der die Überwachung durch Radar oder direkt der Sicherheit förderlich sein kann, ist die Ausführung erteilter VFR-Freigaben im Luftraum wie der Klasse D; in dieser Situation kann ein Verlust der Trennung vom IFR-Verkehr aufgrund eines schlechten Situationsbewusstseins der Flugbesatzung des IFR-Flugzeugs auftreten, die fälschlicherweise davon ausgehen könnte, dass sie von einer ATC-kontrollierten Trennung vom VFR-Verkehr sowie von anderem IFR-Verkehr profitieren.

Die Fluglotsen sollten dem Manövrieren von Luftfahrzeugen am Boden in der Nähe von Start- und Landebahn-Hotspots und potenziellen Konflikten, die in der Luft entstehen können, wenn sich kreuzende Start- und Landebahnen gleichzeitig genutzt werden, besondere Aufmerksamkeit schenken.

Die Systemunterstützung kann verwendet werden, um Steuerungen bei der Ausführung dieser Aufgabe zu unterstützen. Beispiele hierfür sind verschiedene Monitoring-Tools, z.B. für eine potentielle oder tatsächliche Pegelerhöhung, horizontale Abweichung, den Downlink von Mode S ausgewähltem Pegel, etc. Dennoch sollten sich die Fluglotsen darüber im Klaren sein, dass solche Instrumente die bestehenden ATC-Verfahren nicht ersetzen sollen.

Abgleich der Handlungen von Kollegen

Abgleich ist ein normaler Teil der Aufgaben eines ATC-Assistenten, wenn diese vorhanden sind; andernfalls haben die Verantwortlichen selten die freie Kapazität, die Aufgaben anderer Kontrolleure zu überwachen, und es ist nicht zu erwarten, dass solche Maßnahmen Teil ihrer Aufgaben sind. Dennoch sind folgende Bereiche wichtig:

Wenn einem Sektor zwei Controller zugewiesen sind, erfolgt die Kommunikation mit dem Flugzeug normalerweise durch den ausführenden Controller. Die Funksteuerung überwacht jedoch auch die Funkaustausche (soweit möglich), so dass sie Fehler, fehlerhafte Rückmeldungen usw. erkennen können.
Ein Tower und ein Anflugkontrolleur (oder ein Tower und ein Bodenkontrolleur) können die Frequenz des anderen Controllers überwachen, z. B. um sicherzustellen, dass dem Luftfahrzeug eine vereinbarte Koordination angemessen mitgeteilt wird.
Controller, die die Verantwortung für einen Sektor übernehmen, müssen viele Informationen aufnehmen, und das Fehler- oder Aufsichtspotenzial ist hoch. Der außer Dienst gehende Controller sollte die Aktionen seines Ersatzes für einige Minuten nach der Übergabe überwachen, um sicherzustellen, dass keiner der beiden einen wesentlichen Aspekt der vorherrschenden Verkehrssituation übersehen hat und für alle auftretenden Fragen zur Verfügung steht;
Unerfahrene Controller oder Controller, die neu in ihren Positionen sind, können für einige Zeit nicht vollständig kompetent werden. Geeignete Mentoring-Verfahren sollten eingeführt werden, bis ihre Leistung ohne fremde Hilfe als zufriedenstellend bewertet wird.
Wenn ein Controller mit einer anormalen Situation zu tun hat, z. ein Flugzeug Notfall oder sehr hohe Verkehrsdichte, die Anwerbung von Off-Duty-Controller zu unterstützen, kann ein wichtiges Sicherheitsnetz sein.

Unfälle & Zwischenfälle

Ereignisse in der SKYbrary-Datenbank, die eine ineffektive Überwachung als beitragenden Faktor beinhalten:

A124, Zaragoza Spanien, 2010 (Am 20. April 2010 kollidierte der linke Flügel einer Antonov Design Bureau An124-100, die nach einer nächtlichen Landung in Zaragoza unter Rangierführung zum Parken rollte, mit zwei aufeinanderfolgenden Lichtmasten auf dem Vorfeld. Beide Türme und die linke Flügelspitze des Flugzeugs wurden beschädigt. Die anschließende Untersuchung führte die Kollision auf die Zuweisung eines ungeeigneten Standes und das Fehlen geeigneter Führungsmarkierungen zurück.)
A306, in der Nähe von London Gatwick, 2011 (Am 12.Januar 2011 wurde ein Airbus A300-600, der von Monarch Airlines auf einem Passagierflug von London Gatwick nach Chania, Griechenland, betrieben wurde, nach einer unbeabsichtigten Konfigurationsänderung kurz nach dem Start aktiviert. Es gab keine abrupten Manöver und keine Verletzungen der 347 Insassen.)
A310 / B736, en-route, Southern Norway, 2001 (Am 21. Februar 2001 führte ein Pegelanstieg 10 nm nördlich des Flughafens Oslo durch eine kletternde PIA A310 zum Verlust der Trennung mit einer SAS B736, bei der die Reaktion auf ein TCAS RA durch die A310 nicht mit ihrer wahrscheinlichen Aktivierung übereinstimmte (Abstieg). Die B736 erhielt und korrekt einen Aufstieg RA actioned.)
A310, Irkutsk Russia, 2006 (Am 8. Juli 2006 überschritt S7 Airlines A310 die Landebahn bei der Landung in Irkutsk mit hoher Geschwindigkeit und wurde zerstört, nachdem der Kapitän die Schubhebel falsch handhabte, während er versuchte, nur einen Motor rückwärts zu betätigen, weil der Flug mit einem nicht funktionierenden Umkehrer durchgeführt wurde. Die Untersuchung ergab, dass das Flugzeug auf dem Unfallflug mit deaktiviertem linken Triebwerksschubumkehrer, wie nach der MEL zulässig, abgesetzt worden war, aber auch, dass die beiden vorherigen Flüge mit deaktiviertem rechten Triebwerksschubumkehrer durchgeführt worden waren.)
A310, Khartoum Sudan, 2008 (Am 10. Juni 2008 landete ein Airbus A310 von Sudan Airways spät in der Nacht in Khartoum, und die erfahrenen Besatzungsmitglieder konnten das Flugzeug, das mit einem nicht funktionierenden und gesperrten Schubumkehrer im Einsatz war, nicht auf der nassen Landebahn anhalten. Das Flugzeug hielt im Wesentlichen intakt etwa 215 Meter über dem Ende der Landebahn nach dem Überlauf auf glattem Boden, aber ein Treibstoff gespeisten Feuer dann ergriff die Evakuierung behindert und schließlich zerstört das Flugzeug.)
A310, Ponta Delgada Azores Portugal, 2013 (Am 2. März 2013 misshandelte die Besatzung eines Airbus A310 nach einem stabilisierten ILS-Anflug einen nächtlichen Rückenwind-Touchdown in Ponta Delgada, wobei nach einem anfänglichen Abprall die Steigung deutlich erhöht und das Hauptfahrwerk während des anschließenden Touchdowns vollständig zusammengedrückt wurde, was zu einem Heckschlag und erheblichen damit verbundenen strukturellen Schäden führte. Die falsche Handhabung wurde auf eine Abweichung von der empfohlenen ‚Light Bounce‘ -Wiederherstellungstechnik zurückgeführt. Es wurde festgestellt, dass es keinen Instrumentenansatz für die reziproke (in Wind-) Richtung der Landebahn gibt, und es wurde empfohlen, ein RNAV-Verfahren zur Verfügung zu stellen.)
A310, Wien Österreich, 2000 (Am 12.Juli 2000 konnte ein Hapag Lloyd Airbus A310 nach dem Start von Chania nach Hannover das Fahrwerk nicht normal einfahren. Der Flug wurde in Richtung des beabsichtigten Ziels fortgesetzt, aber die Auswahl einer Umleitung auf der Strecke aufgrund des höheren Treibstoffverbrauchs wurde falsch eingeschätzt und der nutzbare Treibstoff war kurz vor einer beabsichtigten Landung in Wien vollständig erschöpft. Das Flugzeug erlitt erhebliche Schäden, als es ohne Antrieb innerhalb des Flugplatzumfangs aufsetzte, aber es gab keine Verletzungen der Insassen und nur geringfügige Verletzungen einer kleinen Anzahl von ihnen während der anschließenden Notevakuierung.)
A310, Nähe Abidjan Elfenbeinküste, 2000 (Am 30. Januar 2000 startete ein Airbus 310 von Abidjan (Elfenbeinküste) in der Nacht nach Lagos, Nigeria, dann Nairobi, Kenia. Dreiunddreißig Sekunden nach dem Start stürzte das Flugzeug 1,5 Seemeilen südlich der Landebahn des Flughafens Abidjan in den Atlantik. 169 Menschen starben und 10 wurden bei dem Unfall verletzt.)
A310, vicinity Birmingham UK, 2006 (Am 24. November 2006 stieg eine A310 während einer radargestützten Anflugpositionierung deutlich unter die freigegebene Höhe ab, da die Flugbesatzung die QNH nicht eingestellt hatte, was ungewöhnlich niedrig war.)
A310, Nähe Moroni Komoren, 2009 (Am 29.Juni 2009 stürzte ein Airbus A310-300, der sich Moroni in dunkler Nacht visuell näherte, ins Meer und wurde zerstört. Die Untersuchung ergab, dass der endgültige Aufprall bei Stillstand des Flugzeugs und ohne geeignete vorherige Wiederherstellungsmaßnahmen eingetreten war und dass dem unmittelbar zwei separate GWPS-PULL-UP-Ereignisse vorausgegangen waren. Es wurde der Schluss gezogen, dass das versuchte Umkreisverfahren sehr instabil war, da die unangemessenen Handlungen und Unterlassungen der Besatzung wahrscheinlich darauf zurückzuführen waren, dass sie durch aufeinanderfolgende Warnungen und Warnungen, die durch ihr schlechtes Management der Flugbahn des Flugzeugs verursacht wurden, zunehmend überwältigt wurden.)
A310, in der Nähe von Paris Orly Frankreich, 1994 (Am 24. September 1994 führte mangelndes Verständnis der automatischen Flugsteuerungsmodi durch die Besatzung eines Airbus A-310 zu einem vollständigen Stillstand. Das Flugzeug wurde geborgen und landete anschließend ohne weiteres Ereignis in Paris Orly.)
A310, vicinity Quebec Canada, 2008 (Am 5. März 2008 wurde eine Air Transat A310-300 während und kurz nach dem Abflug von Quebec unbeabsichtigt von der Flugbesatzung misshandelt, und die effektive Kontrolle über das Flugzeug ging vorübergehend verloren. Während der Schluss gezogen wurde, dass der Ursprung der anfänglichen Schwierigkeiten bei der Kontrolle auf Verwirrung zurückzuführen war, die beim Start begann und zu einem Start mit überhöhter Geschwindigkeit führte, gefolgt von nachfolgendem Missmanagement und Überlastung, wurde der unangemessene steile Abstieg, der folgte, auf die Wirkung der somatogravischen Illusion in Bezug auf die Fluglagesteuerung in Verbindung mit einem einzigartigen Fokus auf die Fluggeschwindigkeit zurückgeführt.)

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Weiterführende Literatur

Checklisten und Monitoring im Cockpit: Warum wichtige Abwehrmechanismen manchmal versagen, Juli 2010
Ein praktischer Leitfaden zur Verbesserung der Flugwegüberwachung, November 2011

UK CAA

Monitoring Matters: Anleitung zur Entwicklung von Fähigkeiten zur Überwachung von Piloten, CAA-Papier 2013/02.

Warnhinweise der Flight Safety Foundation:

SKYbrary Wiki