Magenvolvulus ist eine seltene klinische Entität und eine klinisch relevante Ursache für akute Bauchschmerzen bei Erwachsenen. Es kann sich angesichts der unspezifischen klinischen Symptome als diagnostisches Dilemma für Kliniker erweisen. Auch die bildgebende Diagnostik bleibt herausfordernd.1
Die abdominale Computertomographie (CT) wurde bei der Diagnose des Magenvolvulus in nicht ausreichend genutzt zuvor berichtete Serien.2 Der vorliegende Fall veranschaulicht den Wert und die Bedeutung der abdominalen CT für die schnelle Diagnose der akuten abdominalen Pathologie und insbesondere des akuten Magenvolvulus. Es ist unbedingt erforderlich, dass die Diagnose frühzeitig im Krankheitsverlauf gestellt wird, um einen sofortigen chirurgischen Eingriff und die Vorbeugung lebensbedrohlicher Komplikationen zu ermöglichen.
Fallpräsentation
Eine 41-jährige Frau wurde der Notaufnahme mit einer 1-tägigen Vorgeschichte schwerer Oberbauchschmerzen und Übelkeit vorgestellt. Die Untersuchung ergab Merkmale eines akuten Abdomens mit dem klinischen Verdacht auf eine Darmperforation. Sie hatte keine anderen Magen-Darm-Symptome. Sie nahm keine chronischen Medikamente ein und hatte keine Vorgeschichte von Bauchoperationen oder Traumata.
Angesichts der akuten, aber unspezifischen Symptome wurde eine CT des Abdomens angefordert. Es wurde kein oraler oder intravenöser Kontrast verabreicht, da der klinische Zustand des Patienten und die Diagnose auf dem ersten nicht kontrastierten Scan ersichtlich waren. Der Patient wurde kurz darauf zur Notoperation gebracht. Die Diagnose eines mesenteroaxialen Magenvolvulus wurde bestätigt; Glücklicherweise gab es keine Anzeichen von Ischämie, Nekrose oder Perforation. Der Patient hatte eine ereignislose Genesung.
CT zeigte einen ungewöhnlich hoch positionierten Magen mit Verlust der normalen Magenachse und des Aussehens. Der axiale Bildsatz in Fig. 1 zeigt diesen ungewöhnlich erscheinenden Magen, wobei der Pylorus und der gastroösophageale (GO) Übergang eng miteinander verbunden sind. Der Pylorus und das Antrum sind dem Magenfundus überlegen positioniert. Der Magen hatte eine abnormale transversale Orientierung, die am besten auf den sagittal neu formatierten Bildern (Abb. 2). Magenfalten, die sich infolge einer Verdrehung des Magens bilden, sind auch auf den axialen und koronalen Bildern zu sehen (Abb. 3). Auch die Milz wird entsprechend der beschriebenen ‚wandernden Milz‘ (Abb. 3). Es war kein Zwerchfellbruch / Defekt oder Pneumoperitoneum vorhanden. Bei der CT-Untersuchung des Abdomens wurden keine zusätzlichen Anomalien festgestellt.
Abb. 1. Axiale Bildserie durch den abnormal orientierten, aufgeblähten Magen, kaudal fortschreitend von Bild A nach I. (a) Distale Speiseröhre (durchgezogener Pfeil), gastrohepatisches Ligament (gebrochener Pfeil). (b) GO-Kreuzung (durchgezogener Pfeil), Magenfalte (unterbrochener Pfeil). (c) Pylorus (durchgezogener Pfeil). (d) GO-Kreuzung / Magenkardia (durchgezogener Pfeil), gastroduodenale Kreuzung (unterbrochener Pfeil). Die GO-Kreuzung und die gastroduodenale Kreuzung sind eng angenähert. (e) Größere Krümmung des Magens (Pfeile). Die größeren und kleineren Krümmungen behalten ihre normale Beziehung bei. (f) GEHE ZUR Kreuzung (Pfeil). (g) Suspensionsband des Magens (Pfeil). (h) Erster Teil des Zwölffingerdarms (Pfeil), Ligamentum hepatoduodenalis. (i) Zwölffingerdarm (durchgezogener Pfeil), verschobene Milz (gebrochener Pfeil).
Abb. 2. Sagittales CT-Bild, das die abnormale horizontale Ausrichtung des Magens zeigt (durchgezogener Pfeil). Die Milz wird angezeigt (unterbrochener Pfeil).
Abb. 3. Koronales CT-Bild mit abnormaler Magenfalte (durchgezogener Pfeil). Die minderwertig verschobene ‚wandernde Milz‘ ist ebenfalls zu sehen (unterbrochener Pfeil).
Diskussion
Magenvolvulus ist definiert als eine abnormale, erworbene Drehung des Magens um mehr als 180 Grad, wodurch eine Obstruktion des geschlossenen Kreislaufs entsteht. Akuter Magenvolvulus ist seltener und ein akuter, lebensbedrohlicher chirurgischer Notfall. Wenn es nicht schnell erkannt und behandelt wird, kann es zu Komplikationen wie Magenischämie, Nekrose und Perforation führen.3 Der klinische Borchardt-Symptomtrias (epigastrische Schmerzen, Würgen und Unfähigkeit, eine Magensonde zu passieren) sind nützliche und wertvolle Hinweise auf die Verdachtsdiagnose.1 , 4 , 5
Der Magenvolvulus kann nach Rotationsachse, Schweregrad (akut oder chronisch), Ausmaß (vollständig oder teilweise) oder Ätiologie (primär oder idiopathisch) klassifiziert werden.6 Das am häufigsten verwendete Klassifizierungssystem beschreibt 3 Arten von Magenvolvulus: organoaxial, mesenteroaxial und Kombination-nicht klassifiziert.5, 6 basiert dies auf der Drehachse. Organoaxial ist die häufigste Variante, die etwa zwei Drittel der Fälle ausmacht, und tritt auf, wenn sich der Magen entlang seiner langen Achse dreht (Abb. 4).1, 6 ist die größere Krümmung nach oben verschoben, und die geringere Krümmung liegt kaudal im Abdomen. Wenn die Verdrehung > 180o beträgt, tritt eine Verstopfung des Magenauslasses auf. Die GO-Kreuzung und der Pylorus behalten ihre normalen anatomischen Positionen bei und befinden sich nicht in unmittelbarer Nähe.
Es besteht auch ein geringeres Ischämierisiko im organoaxialen Volvulus.7 Einer der prädisponierenden Faktoren für den Volvulus ist das Vorhandensein eines Zwerchfelldefekts; Bei Erwachsenen tritt der organoaxiale Volvulus häufig im Rahmen eines posttraumatischen Zwerchfelldefekts oder einer paraösophagealen Hernie auf.1 , 6
Ein weiterer prädisponierender Faktor für Volvulus ist das Vorhandensein einer Anomalie in Bezug auf die Verankerung des Magens und der umgebenden Bänder.6 Es wird angenommen, dass dies ein prädisponierender Faktor für die Entwicklung des zweiten Volvulus–Typs und der Variante ist, die bei unserem Patienten auftritt – mesenteroaxialer Volvulus. Das gastrohepatische Ligament wird auf den koronalen und axialen Bildern gezeigt (Abb. 1A). Ein ungewöhnlich langes gastrohepatisches Mesenterium wurde als prädisponierender Faktor für die Entwicklung eines mesenteroaxialen Magenvolvulus erwähnt.8 Der mesenteroaxiale Volvulus ist mit etwa 29% der Fälle viel seltener und tritt auf, wenn sich der Magen um die transgastrische / kurze Achse dreht (eine Linie, die die Mitte der geringeren Krümmung mit der Mitte der größeren Krümmung verbindet) (Abb. 4).6 Die vordere Magenwand kippt auf sich selbst und das Antrum wird über den GO-Übergang verschoben. Die größeren und kleineren Krümmungen befinden sich in ihren üblichen Positionen relativ zueinander.7 Es gibt eine Umkehrung der Beziehung von GO-Kreuzung und Pylorus, und sie können in unmittelbarer Nähe zueinander liegen (Abb. 1); dies erzeugt einen sich verjüngenden Stiel, um den sich der Magen verdrehen kann, was eine Magenischämie im mesenteroaxialen Volvulus wahrscheinlicher macht.
Der dritte Typ des Volvulus ist der kombinierte Typ, der Merkmale sowohl des mesenteroaxialen als auch des organoaxialen Volvulus aufweist.3 , 5 , 6 Mesenteroaxial und der kombinierte Typ neigen dazu, akut zu präsentieren.3 , 7
Abb. 4. Skizze, die den Mechanismus des (a) organoaxialen und (b) mesenteroaxialen Volvulus demonstriert. In (a) entwickelt sich der organoaxiale Volvulus sekundär zur Verdrehung des Magens entlang seiner langen Achse (rote Linie). In (b) gibt es eine Rotation des Magens um die kurze Achse (rote Linie), was zu einem mesenteroaxialen Volvulus führt.
Abb. 5. Koronales CT-Bild, das die enge Beziehung des GO-Übergangs (unterbrochener Pfeil) und des gastroduodenalen Übergangs nach dem Volvulus zeigt. Der erste Teil des Zwölffingerdarms ist durch den durchgezogenen Pfeil dargestellt.
Imaging
Magenvolvulus kann eine unspezifische klinische Präsentation haben, wodurch die Abhängigkeit von der Bildgebung erhöht wird, um die korrekte Diagnose zu unterstützen. Es ist auch unbedingt erforderlich, dass bildgebende Untersuchungen im akuten Umfeld nicht zu Verzögerungen bei der Diagnose und dem anschließenden Management führen.3 Radiographie, Kontrastuntersuchungen des oberen Magen-Darm-Trakts und CT sind die Bildgebungsmodalitäten, die am häufigsten zur Diagnose von Volvulus verwendet werden. Die CT wurde in zuvor berichteten Serien von Magenvolvulus nicht ausreichend genutzt und wurde nicht als primäre Bildgebungsstudie empfohlen. Es gibt Berichte in der Literatur, die die Verwendung von CT bei der Diagnose von Magenvolvulus belegen. Der akut kranke Patient toleriert möglicherweise auch keinen oralen Kontrast für die fluoroskopische Untersuchung, was die CT zu einer praktikablen Alternative macht.
Bei unserem Patienten wurde der CT-Scan frühzeitig durchgeführt und die Diagnose und Behandlung beschleunigt. Die abdominale CT wird häufig bei Bauchschmerzen und Erbrechen durchgeführt und kann bei der Bestätigung einer abnormalen Rotation des Magens helfen.1 CT-Befunde eines Magens, der eine ungewöhnlich hohe Position, eine abnormale Achse oder eine abnormale KROPF-Pylorus-Beziehung aufweist, sollten den Verdacht auf Magenvolvulus erwecken (Abb. 1 und 5).6, 8 Die multiplanaren Rekonstruktionen erleichtern die Darstellung der Torsion des Magens in verschiedenen Ebenen und helfen bei der Bestätigung der Diagnose (Figuren 2 und 5). Die oben erwähnte enge Annäherung des GO-Übergangs und des Pylorus sowie die abnormalen Antralfalten, die sich sekundär zur Verdrehung entwickeln können, sind am besten auf koronalen Bildern zu sehen (Abbildungen 3 und 5). Die wandernde Milz ist häufig mit Magenvolvulus assoziiert und kann leicht im CT identifiziert werden (Abb. 3);3 Dies ist sekundär zum Fehlen einer Bandverbindung zwischen Magen und Milz.8
Es gibt weitere Vorteile, die CT gegenüber anderen Bildgebungsmodalitäten hat:
1. nachweis von Magenpneumatose und Pneumoperitoneum, die auf Nekrose bzw. Perforation hindeuten
2. nachweis prädisponierender Faktoren, z. B. Zwerchfelldefekte oder Hernien, dichte Adhäsionen
3. nachweis anderer Anomalien im Zusammenhang mit Magenvolvulus, nämlich. wandernde Milz, intrathorakale Niere, Malrotation mit Asplenie
4. ausgenommen andere extra-gastrische oder vaskuläre Ursachen der Magenischämie
5. erkennung anderer Ursachen von Bauchschmerzen in Abwesenheit von Magenvolvulus.2 , 6
Gelegentlich können die Befunde auf CT zweideutig sein. In solchen Fällen kann zur Bestätigung eine Kontrastuntersuchung des oberen Magen-Darm-Trakts durchgeführt werden. Chronischer oder intermittierender Volvulus (vorwiegend die organoaxiale Variante), der zwei Drittel der Fälle bei Erwachsenen ausmacht, kann asymptomatisch sein und als zufälliger Befund in routinemäßigen Bildgebungsstudien gemeldet werden.5 Wichtig ist, dass CT-Scans, die im asymptomatischen Intervall (unverdrehter Zustand) durchgeführt werden, die Diagnose möglicherweise vollständig verfehlen.2
Schlussfolgerung
Akuter Magenvolvulus ist ein ungewöhnlicher und oft unerkannter chirurgischer Notfall, der bei Patienten in Betracht gezogen werden sollte, die sich in der Notaufnahme mit schweren Oberbauchschmerzen und Anzeichen einer Obstruktion des Magenauslasses präsentieren. Wenn die Diagnose zweifelhaft ist (und dies häufig der Fall ist), sind bildgebende Untersuchungen wichtig. Dieser Fallbericht unterstreicht die Nützlichkeit einer Bauch-CT bei der Diagnose dieses lebensbedrohlichen Zustands. Die CT ermöglicht den multiplanaren Nachweis einer abnormalen Torsion des Magens und liefert auch wertvolle Einblicke in mögliche Ätiologien und prädisponierende Faktoren. CT ist heutzutage leicht verfügbar und sollte als diagnostisches Werkzeug der Wahl bei Verdacht auf Magenvolvulus angesehen werden.
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