Eine 15-jährige Leistungsturnerin präsentiert der Klinik eine 3-monatige Vorgeschichte von rechtsseitigen Lendenwirbelsäulenschmerzen. Sie berichtet über keine spezifische Verletzung, aber die Schmerzen haben sich im Laufe der Zeit verschlechtert und haben sich trotz 2 Wochen Pause nicht gebessert. Der Schmerz verschlimmert sich mit Verlängerungsmanövern wie Rückensprüngen, Rückenflips und Rückenfedern. Der Schmerz ist scharf in der Qualität und strahlt nicht über ihre Beine. Eis, Hitze und entzündungshemmende Medikamente haben nicht geholfen. Sie bestreitet Nackenschmerzen, Hinken, nächtliche Schmerzen und Inkontinenz von Darm oder Blase.
Untersuchung und Aufarbeitung
Eine körperliche Untersuchung zeigt Druckempfindlichkeit an der Mittellinie der L4-L5-Ebene und Schmerzen mit Lendenwirbelstreckung. Die Patientin hat auch einen positiven 1-Bein-Hyperextension-Test (Storch), der aus Schmerzen besteht, wenn sie ihr rechtes Bein anhebt und sich an Hüfte und Knie beugt, während sie ihre Lendenwirbelsäule streckt (Abbildung 1). Sie hat bilateral 5/5 Stärke in ihren unteren Extremitäten und symmetrische 2/4 Patella- und Achillessehnenreflexe.
Mögliche Ursachen für die Schmerzen dieses Athleten sind mechanische (muskuläre) Rückenschmerzen, Iliosakraldysfunktion, Bandscheibenvorfall, Spondylolyse und Spondylolisthesis (Tabelle).1 Obwohl mechanische Rückenschmerzen am wahrscheinlichsten sind, werfen Schmerzen mit Streckung bei einem Turner Bedenken hinsichtlich der Möglichkeit einer Spondylolyse mit oder ohne Spondylolisthesis auf.
Ein FABER-Test (Hüfte wird gebeugt, abduziert und extern gedreht, um die Entwicklung von Schmerzen am ipsilateralen Iliosakralgelenk zu bewerten) kann helfen, zusätzlich zur Palpation und Kompression des Gelenks die Beteiligung des Iliosakralgelenks zu bewerten. Dieser Turner hat keinen positiven FABER-Test, was eine Funktionsstörung des Iliosakralgelenks weniger wahrscheinlich macht. Ein Bandscheibenvorfall verursacht häufig Schmerzen mit Vorwärtsflexion, und die Schmerzen dieses Athleten verschlimmern sich mit der Lendenwirbelstreckung, wodurch ein Bandscheibenvorfall weniger wahrscheinlich und die Möglichkeit einer Spondylolyse besorgniserregender wird.
Eine anfängliche diagnostische Aufarbeitung bestehend aus lumbosakralen Röntgenaufnahmen (anteroposteriore und laterale Ansichten) ist normal, was eine Spondylolisthesis ausschließt. Eine Spondylolyse ist jedoch auf dem Röntgenbild nicht immer erkennbar. Angesichts eines hohen Verdachts auf diesen Zustand und des Wunsches dieser Athletin, weiterhin an ihrem Sport teilzunehmen, besteht der nächste Schritt darin, mit der Magnetresonanztomographie (MRT) fortzufahren, die eine Spondylolyse des rechten L5-Wirbels bestätigt.
Was ist Spondylolyse?
Die häufigste identifizierbare Ätiologie von lumbalen Rückenschmerzen bei Jugendlichen ist die Spondylolyse. Eine kürzlich durchgeführte Studie identifizierte Spondylolyse als Ursache bei 30% der jugendlichen Athleten mit lumbalen Rückenschmerzen.2 Eine andere Studie ergab, dass 40% der pädiatrischen Patienten, die sich zur Untersuchung auf lumbale Rückenschmerzen vorstellten, eine Spondylolyse aufwiesen (9% der Grundschüler, 60% der Mittelschüler und 32% der Gymnasiasten hatten eine Spondylolyse).3 In dieser Studie waren alle Patienten mit Spondylolyse Sportler. Die Studie wurde in einer orthopädischen Klinik durchgeführt, aber allgemeine Kinderärzte sollten diese Verletzung bei Patienten in Betracht ziehen, die sich zur Beurteilung von Rückenschmerzen präsentieren.
Eine Spondylolyse ist eine Spannungsfraktur der Pars interarticularis, einem Teil des Wirbelknochens, der die Facettengelenke im hinteren Teil der Wirbelsäule verbindet (Abbildung 2). Eine Spondylolyse wird normalerweise durch chronischen Stress verursacht, der auf die Lendenwirbelsäule ausgeübt wird, höchstwahrscheinlich aufgrund sich wiederholender Lendenwirbelsäulenhyperextension und Rotation, die Scher- und Druckkräfte auf die Pars interarticularis verursachen. In einem kleinen Teil der Fälle kann ein akuter Vorfall diese Verletzung verursachen. Eine Spondylolyse kann einseitig oder bilateral sein und wird am häufigsten auf L5-Ebene (85% bis 95% der Zeit) beobachtet, gefolgt von einer Häufigkeit bei L4. Spondylolyse ist möglich, ist aber viel seltener, bei höheren Lendenwirbel Ebenen.
Es wird traditionell angenommen, dass Sportarten wie Gymnastik, Tanz, Tauchen, Volleyball, Rudern und Fußball (Linemen) ein hohes Risiko für eine Spondylolyse darstellen. Eine kürzlich durchgeführte Studie an Nicht-Elite-Athleten ergab jedoch, dass Baseball, Fußball und Basketball bei Männern die höchste Prävalenz aufwiesen, während Gymnastik, Blaskapelle und Softball bei Frauen die höchste Prävalenz aufwiesen.2 Eine weitere kürzlich in New York durchgeführte Studie ergab, dass Fußball, Basketball, Lacrosse, Baseball, Tennis und Fußball Sportarten waren, die am häufigsten mit Spondylolyse in Verbindung gebracht wurden.4 Es ist wichtig, die Sportarten zu berücksichtigen, die dem umliegenden geografischen Gebiet gemeinsam sind.2 Im Allgemeinen haben jugendliche Sportler mit Rückenschmerzen eine höhere Prävalenz von Spondylolyse im Vergleich zu Nichtathleten.5
Der jugendliche Wachstumsschub ist ein häufiger Faktor bei der Entwicklung dieser Verletzung, da eine erhöhte Wachstumsgeschwindigkeit zusätzliche Kraft auf die Wirbelsäule während der Streckaktivitäten ausübt. Wirbelsäulendeformitäten wie Kyphose und Spina bifida occulta sind ebenfalls mit Spondylolyse verbunden. Enge Kniesehnen sowie Gesäß- und Lendenstreckerschwäche können das Risiko für diesen Zustand erhöhen.
Spondylolisthesis ist eine mögliche Komplikation einer Spondylolyse (Abbildung 3). Dies tritt auf, wenn eine bilaterale Spondylolyse mit einer anterioren Translation (Slip) von 1 Wirbel vorliegt. Spondylolisthesen werden basierend auf dem Schlupf der Breite des Wirbelkörpers bewertet. Eine Spondylolisthesis Grad 1 ist die häufigste und am wenigsten schwere, wobei der Schlupf weniger als 25% der Breite des Wirbelkörpers beträgt. Grad 2 ist 25% bis 50%; Grad 3 ist 50% bis 75%; und Grad 4 ist Schlupf größer als 75% der Wirbelkörperbreite.
Patienten mit Spondylolyse können über mittel- oder laterale Rückenschmerzen klagen, die sich typischerweise mit der Extension verschlimmern. Es ist ungewöhnlich, Beschwerden von Taubheit, Kribbeln oder Hinken zu haben, aber diese können auftreten, wenn eine Spondylolisthesis vorhanden ist und fortschreitet, um das Rückenmark zu beeinflussen.
Diagnostische Bewertung
Der Hausarzt sollte das Vorhandensein von „roten Fahnen“ untersuchen, die Bedenken hinsichtlich Malignität oder anderer besorgniserregender Ätiologie aufwerfen könnten, was zu einer weiteren Aufarbeitung führt. Rote Fahnen würden Symptome einschließen, die jünger als 4 Jahre sind; nächtliche Schmerzen; Inkontinenz von Darm oder Blase; Fieber; Gewichtsverlust; Malignität in der Anamnese; oder schwere und sich verschlimmernde Schmerzen.
Solange keiner dieser Faktoren vorhanden ist, besteht eine geeignete anfängliche Aufarbeitung aus AP- und lateralen Röntgenaufnahmen (Abbildung 4).6 Die Röntgenaufnahmen können das Vorhandensein einer Spondylolyse zeigen oder nicht. Die laterale Ansicht bewertet jedoch das Vorhandensein einer Spondylolisthesis, was darauf hindeuten würde, dass eine bilaterale Spondylolyse vorliegt. Zuvor wurden Schrägansicht-Röntgenaufnahmen der Lendenwirbelsäule empfohlen, um nach dem Zeichen „Scottie Dog“ zu suchen. Diese Ansichten sind jedoch normalerweise nicht hilfreich, da sie selbst bei Vorliegen einer Spondylolyse normal sein können. Aufgrund der zusätzlichen Strahlenbelastung ohne Mehrwert 7 werden diese Schrägansichten typischerweise nicht mehr erhalten.
Wenn Röntgenaufnahmen völlig normal sind und ein hoher klinischer Verdacht auf Spondylolyse besteht, ist es ratsam, eine Behandlung in Betracht zu ziehen, die längere Ruhezeiten und Physiotherapie umfasst. Viele Athleten sind bestrebt, wieder Sport zu treiben, und es kann hilfreich sein, eine endgültige Diagnose mit fortschrittlicher Bildgebung zu finden. Es gibt Unterschiede in der Praxis bei der Wahl der fortgeschrittenen diagnostischen Bildgebung. Zu den Optionen gehören MRT, Computertomographie (CT), Knochenszintigraphie und Einzelphotonenemissions-Computertomographie.
Die Computertomographie ist die beste Methode zur Visualisierung von Knochen und gilt als Goldstandard für die Diagnose von Spondylolyse. Die MRT wird jedoch aufgrund des Mangels an assoziierter Strahlung immer beliebter.8 Dhouib und Kollegen fanden heraus, dass eine MRT 81% Sensitivität und 99% Spezifität aufweist.9 Obwohl typische MRT-Protokolle in der Regel auf die Beurteilung der Scheibenpathologie ausgerichtet sind, die in der erwachsenen Bevölkerung häufiger vorkommt, kann ein Protokoll, das dünn geschnittene schräge Sequenzen enthält, hilfreich sein, um die Pars interarticularis zu visualisieren, um das Vorhandensein von Spondylolyse an dieser Stelle zu beurteilen (Abbildung 5). Es kann nützlich sein, den für den Patienten am besten geeigneten Test mit einem örtlichen Radiologen zu besprechen.
Behandlungsprotokolle
Die Behandlung der Spondylolyse ist bei konservativer Behandlung typischerweise sehr erfolgreich. Die Eckpfeiler der Erstbehandlung sind Ruhe, Aktivitätsmodifikation, Physiotherapie und allmähliche Rückkehr zur Aktivität, wenn der Athlet schmerzfrei ist. Physikalische Therapie kann Inflexibilität der unteren Extremitäten und Kernschwäche ansprechen. Ein Ansatz kann sein, zu warten, bis der Schmerz des Athleten verringert wird, um physikalische Therapie zu initiieren. Eine kürzlich durchgeführte Studie hat jedoch gezeigt, dass ein frühzeitiger Beginn der Physiotherapie die Zeit für die Rückkehr zum Sport um durchschnittlich 25 Tage verkürzen kann.10
Einige Anbieter können Athleten in eine Klammer legen, um die Wirbelsäule zu immobilisieren, um die Knochenheilung zu fördern, aber es besteht die Sorge um eine weitere Schwächung der Bauch- und Rumpfmuskulatur bei längerer Immobilisierung. Die Verwendung von Verstrebungen bei der Behandlung von Spondylolyse wird diskutiert. Zahnspangen können jedoch verwendet werden, um Schmerzen zu lindern, die Knochenheilung zu ermöglichen und den Patienten bei Aktivitäten wie längerem Sitzen in der Schule wohler zu machen. Knochenheilung ist nicht notwendig für die Lösung der Symptome, da viele Athleten faserige Heilung haben können und immer noch erfolgreich in der Lage sein werden, schmerzfrei zum Sport zurückzukehren.11 Die Rückkehr zum Sport wird in der Regel innerhalb von 3 bis 6 Monaten erreicht, nachdem der Athlet schrittweise Aktivitäten auf der Basis von Rückenverlängerungen hinzugefügt hat und in der Lage ist, an seinem Sport ohne Rückenschmerzen teilzunehmen.
Komplikationen umfassen die Entwicklung einer Spondylolisthesis, wenn ein Patient eine bilaterale Spondylolyse hat. Es besteht ein geringes Progressionsrisiko, das um den Wachstumsschub bei Jugendlichen am höchsten ist, der typischerweise vor der Skelettreife auftritt. Überweisung an einen Wirbelsäulenchirurgen sollte für Spondylolisthesen größer als Grad 2, für signifikante Änderung des Grades der Spondylolisthese oder anhaltende Symptome für länger als 6 Monate trotz konservativer Behandlung und Compliance gemacht werden (Abbildung 6). Entwicklung von neurologischen Symptomen wie progressive Radikulopathie und Cauda equina Syndrom rechtfertigen dringende Überweisung an einen Wirbelsäulenchirurgen.
Prognose für den Patienten
Wenn jugendliche Sportler über lumbale Rückenschmerzen klagen, die sich mit der Aktivität verschlimmern, sollte ein hoher Verdacht auf eine Spondylolyse bestehen. Bei sorgfältiger Abwägung sollte eine angemessene weitere Aufarbeitung mit diagnostischer Bildgebung und Behandlungsverlauf berücksichtigt werden, deren Eckpfeiler Ruhe, Physiotherapie und allmähliche Rückkehr zur Aktivität sind.
Die meisten Patienten kommen mit konservativer Behandlung besonders kurzfristig sehr gut zurecht. Von einer kleinen Gruppe männlicher Elite-Eishockeyspieler konnten 96% mit einer durchschnittlichen Spieldauer von 8 Wochen zum Elite-Spiel zurückkehren.12 In einer anderen Studie, in der eine retrospektive Überprüfung mit telefonischer Nachsorge ergab, dass die meisten Patienten (67%) in der Lage sind, zu ihrem vorherigen oder höheren Sportniveau zurückzukehren, berichteten jedoch 45% der Patienten über ein Wiederauftreten der Symptome bei langfristiger Nachsorge und 34% benötigten eine medizinische Behandlung.10
Es gibt keine Hinweise darauf, dass Sport die Wahrscheinlichkeit eines Fortschreitens der Spondylolisthesis erhöht.
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