Mechanismen der Nervenverletzung
Die Nerven können während einer Operation durch mehrere (absichtliche oder unbeabsichtigte) Mittel verletzt werden. Für Ischiasnervverletzung während THA Verfahren allein, die folgenden Nervenverletzung Ätiologien wurden berichtet,: direktes Trauma von Skalpell, Elektrokauter, Retraktoren, Drähte, Reibahlen, Gigli Säge, Knochenfragmente, oder Zement Vorsprung; Verengung durch Naht, Draht, oder Kabel; Wärme aus der Polymerisation von Zement; Kompression von Dislokation; übermäßige Verlängerung; und subfasziales Hämatom. In vielen Fällen bleibt jedoch der genaue Mechanismus der Nervenverletzung unbekannt.
Einige der Mechanismen der Nervenverletzung bei gängigen chirurgischen Eingriffen sind nachstehend zusammengefasst.
Bei Thorakotomien beziehen sich die meisten Studien auf Interkostalnervenschäden während des Brustkorbabschnitts oder -rückzugs als Hauptschmerzmechanismus nach der Thorakotomie (Benedetti et al., 1998; Duale et al., 2011; Rogers, Henderson, Mahajan, & Duffy, 2002). Ansätze der videoassistierten Thorakoskopie (VATS), die für die Lungenresektion verwendet werden, können auch mit einem signifikanten lokalen Trauma der Brustwandstrukturen verbunden sein, das zu chronischen postoperativen Schmerzen führen kann. Übermäßiges Anziehen des Thorakoskops und der endochirurgischen Instrumente gegen die Rippen an der Interkostalzugangsstelle kann ebenfalls zu Verletzungen des Interkostalnervs führen (Landreneau et al., 1994). Bei Sternotomiepatienten wird eine Schädigung des Interkostalnervs während der Ernte der inneren Brustarterie (IMA) vorgeschlagen (Eisenberg, Pultorak, Pud, & Bar-El, 2001), dies ist jedoch möglicherweise nicht der einzige Mechanismus; nach dem Ventilwechsel, der die IMA-Ernte nicht einschließt, ist die Prävalenz von PPSP ähnlich (Meyerson, Thelin, Gordh, & Karlsten, 2001).
Die Verletzung des Interkostobrachialnervs (ICBN) während der Mastektomie (mit oder ohne axilläre Lymphknotenresektion) war eine der häufigsten Ursachen für Schmerzen nach der Mastektomie (Wallace, Wallace, Lee, & Dobke, 1996). Es verursacht Achsel- und Oberarmschmerzen. Der lange Brustnerv kann ebenfalls geschädigt sein. Watson und Evans (1992) fanden jedoch heraus, dass keiner ihrer 25 Patienten mit etablierten Schmerzen nach Mastektomie einen sensorischen Befund hatte, der nur auf die ICBN-Verteilung beschränkt war. Die meisten Patienten hatten sensorischen Verlust und / oder Allodynie in den Gebieten der ICBN- und Interkostalnervenverteilung (ICN) und einige nur im ICN-Gebiet.
Nach Brustvergrößerungsverfahren sind sensorische Veränderungen und neuropathische Schmerzen im Brustwarzenhofbereich wahrscheinlich auf eine Schädigung der lateralen oder medialen Hautäste der Interkostalnerven zurückzuführen (von Sperling, Hoimyr, Finnerup, Jensen, & Finnerup, 2011). Sensorische Defizite, die mit einer Verletzung der lateralen und kutanen Äste des dritten und / oder vierten und / oder fünften Interkostalnervs einhergehen, wurden berichtet (Romundstad, Breivik, Roald, Skolleborg, Romundstad & Stubhaug, 2006).
Das Beckenkamm-Knochenernteverfahren für rekonstruktive Knochenoperationen (z. B. Wirbelsäule und Oberkiefer) setzt mehrere Nerven einem Verletzungsrisiko aus. Der laterale Femurhautnerv (LFCN) ist während des Eingriffs gefährdet (Ahlmann, Patzakis, Roidis, Shepherd, & Holtom, 2002; Arrington, Smith, Chambers, Bucknell, & Davino, 1996). Nervus cluneus superior-Neurome wurden als Schmerzursachen bei drei Patienten mit chronischen brennenden Schmerzen im Gesäß nach der Ernte von Knochentransplantaten des hinteren Beckenkamms identifiziert (Arrington et al., 1996). Die Nerven ilioinguinal, Ischias, superior gluteal und femoral sind während der Ernte von Beckenkammknochentransplantaten potenziell gefährdet (Arrington et al., 1996; Kurz, Garfin, & Booth, 1989). Ein lokaler sensorischer Verlust wurde bei 10% der Patienten innerhalb der vorherrschenden Verteilung des N. cluneus festgestellt (Robertson & Wray, 2001). Eine scharfe Verletzung des lateralen Hautastes des Nervus subcostal während der Knochenentnahme aus dem vorderen Beckenkamm tritt aufgrund seines anatomischen Verlaufs eher auf, und in einigen Fällen wurde über eine solche Verletzung berichtet (Kalk, Raghoebar, Jansma, & Boering, 1996).
Bei der Reparatur von Leistenhernien sind neben der direkten Nervenresektion mehrere Ursachen für Nervenverletzungen möglich. In einer Fallserie von 21 Patienten, die aufgrund von Schmerzen nach einer Netzherniereparatur erneut operiert wurden (Aasvang & Kehlet, 2009), lautete die Ätiologie der Nervenverletzung (1) Der N. ilioinguinalis war in 3 Fällen vernäht und in 13 Fällen in ein Konglomerat aus Netz- und Narbengewebe eingebettet worden; (2) Der N. iliohypogastricus war in 3 Fällen vernäht worden und in 6 Fällen in ein Konglomerat aus Netz- und Narbengewebe eingebettet; und (3) Der Genitalnerv wurde in 6 Fällen durch Netz- und Narbengewebe komprimiert.
Darüber hinaus wurden sexuelle Dysfunktion und Ejakulationsschmerzen nach Leistenbruchreparatur berichtet. Die Druckschmerzerkennung und die Toleranzschwellen sind bei den dysejakulatorischen Patienten signifikant niedriger, und die Patienten lokalisieren ihre maximalen Schmerzen im äußeren Leistenanulus. Diese Befunde legen nahe, dass Ejakulationsschmerzen nach einer Hernienreparatur durch eine Läsion des Vas deferens oder verwandter Nervenstrukturen (d. H., der genitofemorale, iliohypogastrische oder ilioinguinale Nerv) (Aasvang, Mohl, & Kehlet, 2007).
Nach gynäkologischen Operationen wird angenommen, dass der chronische Wundschmerz mit einer Einklemmung der Nervenversorgung der unteren Bauchdecke verbunden ist, einschließlich der Nerven ilioinguinal und iliohypogastric (Loos, Scheltinga, Mulders, & Roumen, 2008; Sng, Sia, Quek, Woo, & Lim, 2009).
In einer prospektiven Kohorte von 616 Patienten, die sich verschiedenen gynäkologischen Eingriffen unterzogen, wurde eine Verletzung der lateralen femurkutanen (5), femuralen (5), gemeinsamen fibulären (1), ilioinguinalen / iliohypogastrischen (1), saphenösen (1) und genitofemoralen (1) Nerven festgestellt (Bohrer, Walters, Park, Polston, & Barber, 2009) mit einer Gesamtinzidenz von 1,8%.
Die Pathogenese der Posthysterektomie femorale Neuropathie ist häufiger das Ergebnis eines längeren und konstanten Retraktordrucks auf den Nerv gegen die Beckenseitenwand (Rosenblum, Schwarz, & Bendler, 1966); diese Verletzung während einer Vaginaloperation ist weniger gut dokumentiert (Wilson, Ramage, Yoong, & Swinhoe, 2011). Eine Verletzung der ilioinguinalen und iliohypogastrischen Nerven tritt am häufigsten bei transversalen Einschnitten im Unterbauch auf, insbesondere bei solchen, die über die laterale Kante des Rectus hinaus in die Substanz des inneren schrägen Muskels reichen. Die Symptome werden typischerweise auf den Nahteinbau des Nervs während der Faszienreparatur, ein direktes Nerventrauma mit Neurom-Bildung oder auf eine neurale Verengung durch den normalen Narben- / Heilungsprozess zurückgeführt.
Chronische Schmerzen nach THA können theoretisch durch intraoperative Schäden an Ischias-, Femur-, LFCN- und Obturatornerven verursacht werden. Mehr Patienten mit chronischen Hüftschmerzen berichten über Dysästhesie oder Allodynie, aber aktuelle Daten über vom Patienten gemeldete sensorische Anomalien erlauben keine Bestimmung, ob die gemeldeten Anzeichen auf eine Schädigung eines der Nerven oder auf eine unspezifische Überempfindlichkeit zurückzuführen sind tiefe Strukturen.
In einem Fallbericht über schwere neuropathische Schmerzen nach Hüftendoprothetik wurde an mehreren Stellen eine Naht durch den Ischiasnerv gefunden. Nach Freisetzung der Naht und Neurolyse wurde eine dramatische und schnelle Verbesserung der neuropathischen Schmerzen und der motorischen Funktion berichtet (Marchese, Sinisi, Anand, Di Mascio, & Humphrey, 2011).
Es wird angenommen, dass die häufige Beteiligung des LFCN an anterioren Ansätzen der Hüfte das Ergebnis der großen Variabilität in seiner regionalen Anatomie ist. Der Nerv ist besonders variabel in Höhe der vorderen oberen Beckenwirbelsäule und des Leistenbandes. Es ist auch distal anfällig, wenn es aus dem Sartoriusmuskel oder durch das Intervall zwischen Sartorius und der Tensor fascia lata austritt und dann in die vorderen und hinteren Äste arborisiert, die den Hautbereich des anterolateralen Oberschenkels versorgen. Folglich kann der Nerv nicht nur auf verschiedenen Ebenen verletzt werden, sondern auch durch verschiedene Mechanismen, einschließlich Dehnung, Kompression, Platzwunde und Beteiligung an der Bildung von Narbengewebe (Goulding, Beaule, Kim, & Fazekas, 2010).
Bei der bilateralen sagittalen Spaltosteotomie (BSSO) zur Korrektur des Unterkiefermangels kommt es fast zwangsläufig zu einer Verletzung des Nervus alveolaris inferior (IAN). Dies ist eines der Verfahren, bei denen der Mechanismus der Nervenverletzung gründlich untersucht wurde. Verschiedene Arten von Verletzungen wurden mittels intraoperativer Nervenleitung aufgezeichnet, und die Verletzungen können als demyelinisierend oder axonal klassifiziert werden (Jaaskelainen, Teerijoki-Oksa, Virtanen, Tenovuo, & Forssell, 2004). Verletzungen des Nervs während der sagittalen Spaltoperation können durch Dehnung des Nervs während der medialen Retraktion, Anhaften des Nervs am proximalen Segment nach der Spaltung, direkte Manipulation des Nervs, knöcherne Rauheit auf der medialen Seite des proximalen Segments oder Mobilisierung des Segments verursacht werden. Es ist interessant, dass trotz einer 90% igen Inzidenz neurophysiologischer Anzeichen einer Nervenverletzung und einer bis zu 100% igen Inzidenz sensorischer Veränderungen in der unmittelbaren postoperativen Phase (Monnazzi, Real-Gabrielli, Passeri, & Gabrielli, 2012) fast alle Studien zeigen spontane Erholung der sensorischen Beeinträchtigung während der ersten 3-6 postoperativen Monate bei der Mehrheit der Patienten, in der Regel mit weniger als 10% sensorischer Beeinträchtigung oder anhaltenden Schmerzen 1 Jahr nach der Operation (Jaaskelainen et al., 2004; van Merkesteyn, Zweers, & Corputty, 2007). Diese Befunde deuten darauf hin, dass sensorischer Verlust und / oder Überempfindlichkeit innerhalb des Innervationsgebiets eines bestimmten Nervs nicht unbedingt bedeuten, dass ein dauerhafter Schaden aufgetreten ist. In einigen Fällen ist eine Nachsorge von mehr als 1 Jahr erforderlich, um festzustellen, ob irreversible Nervenschäden aufgetreten sind.