Zusammenfassung
Fall. Traumatische Beckenringverletzung nach der Geburt ist eine seltene, aber schwächende Erkrankung. Wir präsentieren einen Fall einer 28-jährigen Frau, die nach der Geburt eine traumatische Beckenringverletzung mit einer vollständigen Schambeinfuge von 5,6 cm erlitt, die erfolgreich mit nichtoperativem Management behandelt wurde. Schlussfolgerung. Operative und nichtoperative Behandlungen für traumatische Beckenringverletzungen nach der Geburt wurden ohne universelle Annahme beschrieben einer einheitlichen Behandlungsmodalität. Wir hoffen, dass diese Fallstudie zur Sammlung von Daten beiträgt, um die medizinische Entscheidungsfindung in Zukunft zu unterstützen, wenn Chirurgen auf Patienten mit ähnlichen orthopädischen Verletzungen stoßen.
1. Einleitung
Eine traumatische Beckenringverletzung mit vollständiger Schambeinsymphysendiastase nach der Geburt durch vaginale Entbindung ist eine seltene, aber schwächende Erkrankung. Die Erweiterung des Knorpelgelenks während der Schwangerschaft vor der Geburt ist physiologisch und hilft bei der Erweiterung des Geburtskanals für eine erfolgreiche Entbindung . Berichte über nichtphysiologische Schamdiastasen, die die für die Geburt erforderliche Diastase überschreiten (typischerweise größer als 1 cm), können jedoch Mütter mit Schwäche und extremen Schmerzen zurücklassen. Es wird berichtet, dass die Inzidenz einer vollständigen Trennung der Schambeinfuge innerhalb von 1: 300 bis 1: 30.000 liegt, wobei viele Fälle wahrscheinlich nicht diagnostiziert werden . Der Orthopäde wird mit einer schwierigen Entscheidung dargestellt, wenn er diese Verletzungen handhabt, da Frauen risikoreiche chirurgische Anwärter im peripregnancy Zustand sind, und verlängerte Schwächung kann Sorgfalt für ihr Neugeborenes beeinflussen. Wir präsentieren den folgenden Fallbericht einer 28-jährigen Frau, die eine traumatische Beckenringverletzung mit vollständiger Schamdiastase von 5,6 cm erlitt, die erfolgreich mit nichtoperativem Management behandelt wurde und ein Jahr nach der Verletzung wieder voll funktionsfähig war. Wir präsentieren diesen Fallbericht in der Hoffnung, Orthopäden, die mit dieser herausfordernden und schwächenden Diagnose konfrontiert sind, Informationen zur Verfügung zu stellen.
2. Einwilligungserklärung
Unsere Patientin wurde darüber informiert, dass Daten zu ihrem Fall und ihrer Behandlung zur Veröffentlichung vorgelegt würden, und sie stimmte zu.
3. Fallbericht
Unsere Patientin ist eine 28-jährige G2PO-Frau, die sich unserer Einrichtung zur Geburt ihres ersten Kindes vorgestellt hat. Zum Zeitpunkt der Präsentation war die Position des Babys cephalic. Der Patient bestreitet vorangegangene Beckenschmerzen oder Schwierigkeiten beim Gehen vor der Entbindung. Aktive Arbeit wurde mit Pitocin Augmentation eingeleitet. Sie erhielt eine epidurale Spinalanästhesie. Nach 3 Stunden Schieben brachte der Patient einen Jungen von 6 Pfund 11,2 Unzen (3040 Gramm) zur Welt. Der Patient erlitt einen Peronealriss Grad 1, der hauptsächlich mit einer Naht verschlossen wurde.
Zwei Stunden nach der Entbindung wurde die Patientin von ihrem Geburtshelfer auf anhaltende und sich verschlechternde Schmerzen im vorderen Beckenbereich und im unteren Rückenbereich mit Gehunfähigkeit untersucht. Anschließend wurde sie mit einer AP-Röntgenaufnahme des Beckens untersucht, die eine vollständige Schambeinsymphysendiastase von 5,6 cm mit Erweiterung der bilateralen Iliosakralgelenke nach posterior ergab (Abbildung 1), die mit einer 3D-CT-Rekonstruktion demonstriert wird (Abbildung 2). An diesem Abend wurde das Team für orthopädische Chirurgie gebeten, den Patienten zu bewerten. Nach der Auswertung wurde der Patientin ein generischer Beckenbinder angelegt, und die wiederholte Bildgebung zeigte weder eine signifikante Verbesserung ihrer Diastase noch eine Verringerung ihrer Schmerzen. Der Patient wurde in einem Beckenbinder mit konstanter Hautbeurteilung belassen und durfte nach Verträglichkeit Gewicht tragen. Überlegungen wurden sowohl für die operative offene Reduktion mit anteriorer interner Plattenfixierung als auch für die Fortsetzung gegeben nichtoperatives Management; Der Patient und die Familie entschieden sich jedoch dafür, das nichtoperative Management unter genauer Beobachtung fortzusetzen.
Die Patientin wurde am folgenden Tag in die orthopädische Chirurgie unserer Einrichtung verlegt, wo sie zweimal täglich mit Physiotherapie arbeitete, um die Mobilisierung zu unterstützen, beginnend am nächsten Tag nach der Diagnose. Der Patient hatte anhaltende Beckenschmerzen und Schwierigkeiten beim Gehen. Am Krankenhaustag 8, da die Patientin nur auf der Seite des Bettes sitzen und mit Hilfe eines Gehgeräts mehrere Fuß gehen konnte, Sie wurde in die stationäre Rehabilitation verlegt, wo sie verbrachte 15 Tage vor der Entlassung nach Hause, um mit Hilfe des Gehgeräts mit minimalen Schmerzen gehen zu können. Die Patientin wurde 6 Wochen nach ihrer Entbindung wieder im Büro für ihre erste Nachuntersuchung in der Klinik gesehen. Zu diesem Zeitpunkt ergab die AP-Becken-Röntgenaufnahme des Patienten 2.3), und der Patient benutzte gelegentlich eine Gehhilfe, wenn er sich auf unebenem Boden befand, aber Treppen steigen und ADLs durchführen konnte. Sie arbeitete insgesamt 6 Monate lang mit ambulanter Physiotherapie, bevor sie zur Vollzeitarbeit zurückkehrte. Bei ihrer 1-jährigen Nachsorge ist sie wieder vollzeitbeschäftigt, geht ohne Hilfe sowohl innerhalb als auch außerhalb des Hauses spazieren und kann Treppen steigen, ADLs durchführen und sich um ihr Baby kümmern, wobei nur leichte intermittierende Schmerzen im unteren Rückenbereich auftreten.
4. Literaturübersicht
Derzeit wird viel über die geeignete Behandlungsmodalität für die Diastase der postpartalen Schambeinfuge diskutiert. Kharrazi et al. beschrieben wurden vier Patienten mit einer durchschnittlichen Schambeinsymphysendiastase von 6,4 cm, die alle nichtoperativ mit einem Beckenbinder behandelt wurden. Diese Patienten hatten eine Verringerung ihrer Diastase auf 1,7 cm; alle vier hatten jedoch anhaltende Iliosakralgelenkschmerzen. Sie schlagen vor, eine operative Behandlung bei einer Diastase von > 4 cm in Betracht zu ziehen. Dunivan beschrieb die Verwendung eines externen Fixateurs erfolgreich bei einer Frau mit einer Diastase von 6,2 cm mit der Fähigkeit, an ihrem zweiten postoperativen Tag Gewicht zu tragen und am vierten Tag nach der Geburt entlassen zu werden.
Fälle von offener Reduktions-interner Fixation (ORIF) der Schambein-Symphysen-Diastase wurden ebenfalls in der Literatur beschrieben. Najibi et al. beschreiben Sie zehn Patienten, die operativ mit interner Fixierung behandelt wurden . Drei Patienten hatten ein ausgezeichnetes Ergebnis, vier hatten ein gutes Ergebnis und drei hatten ein faires oder schlechtes Ergebnis. Rommens beschrieb die erfolgreiche interne Fixierung von drei Patienten mit Diastasen im Bereich von 15 mm bis 45 mm, bei denen die konservative Behandlung fehlschlug. Yoo et al. festgestellt, dass primigravid Frauen ein höheres Risiko für Diastase hatten.
Physiotherapie zur Behandlung der Schambeinsymphysendiastase wurde gut dokumentiert. Dehnung und oft vollständige Ruptur der oberen und unteren Schambänder führen zur Trennung der Symphyse. Die Stärkung des umgebenden Weichgewebes, einschließlich des Rectus abdominis, der thorakolumbalen Muskulatur und der Faszie sowie des Quadrizeps und der Kniesehnen, hilft, Stress durch die Schambeinfuge zu stabilisieren und zu reduzieren . Eine stabile Symphyse ohne wiederkehrende Belastung durch das Gelenk ermöglicht eine langsame Rückkehr in die anatomische Position mit Vernarbung der gerissenen Bänder zurück zu ihren Ansätzen. Eine Kombination von Übungen mit geschlossener Kette, die auf diese Muskelgruppen abzielen, sowie eine veränderte Schlafposition (Kissen zwischen den Beinen während des Schlafes) werden empfohlen, um den Heilungsprozess zu beschleunigen .
5. Diskussion
Die Verbreiterung der Schambeinfuge während der Geburt ist physiologisch und stellt eine vorteilhafte Anpassung bei der Verbreiterung des Geburtskanals für die Entbindung dar. Eine übermäßige Erweiterung der Schambeinfuge kann jedoch pathologisch sein und zu schwächenden Schmerzen führen. Eine Trennung von mehr als 1 cm nach der Geburt wird historisch als pathologisch und symptomatisch angesehen . Darüber hinaus schlägt die Literatur die Berücksichtigung einer operativen Behandlung für Abstände von mehr als 4 cm vor . Relaxin, ein Hormon, das während der Schwangerschaft von der Plazenta ausgeschieden wird, erreicht seinen Höhepunkt im ersten Trimester und erneut im Peripartum. Als Modulator der arteriellen Compliance und des Herzzeitvolumens während der Schwangerschaft dient Relaxin auch zur Entspannung der Beckenbänder und trägt zur Erweichung des Knorpels der Schambeinfuge bei, um den Geburtskanal für die Entbindung vorzubereiten . Zu den identifizierten Risikofaktoren für eine Diastase der postpartalen Schambeinfuge gehören Primigravidenfrauen, Mehrlingsschwangerschaften und längere aktive Wehen . Bei der operativen Behandlung der postpartalen Symphysendiastase ist es wichtig, die physiologischen Veränderungen der Schwangerschaft zu berücksichtigen und zu respektieren, die die Operation erschweren könnten. Schwangerschaft und peripartale Bettruhe sind mit einem erhöhten Risiko für tiefe Venenthrombosen verbunden . Darüber hinaus kann die Beckenanatomie nach der Geburt verzerrt sein, und es wurde gezeigt, dass erhöhte Relaxinspiegel mit erhöhten Uterusblutungen einhergehen, was die chirurgische Behandlung erschwert . Die für die Beckendiastase beschriebenen Behandlungen umfassen die nichtoperative Behandlung mit Anwendung des Beckenbindemittels in Verbindung mit Physiotherapie und sofortiger Belastung, die Nichtbelastung mit Bettauflage, die geschlossene Reduktion mit Anwendung des Bindemittels, die Anwendung des vorderen externen Fixateurs mit oder ohne Iliosakralschraubenfixierung und die vordere interne Fixierung mit Platte und Schrauben. Während unser Patient anfangs eine Diastase von 5,63 cm aufwies, verfolgten wir ein nichtoperatives Management mit Anwendung eines Beckenbinders und sofortiger Physiotherapie mit uneingeschränkter Belastung. Nach 6-wöchiger Nachbeobachtung zeigte die wiederholte Bildgebung eine Verbesserung der Diastase auf 2,0 cm mit einer signifikanten Verbesserung der Symptome. Bei der 1-Jahres-Nachsorge geht unsere Patientin ohne Hilfe zu Fuß und führt wieder alle Aktivitäten des täglichen Lebens und der Pflege ihres Kindes durch.
Die Prognose ist für die Mehrheit der Patienten mit postpartaler Schambeinsymphysendiastase gut, und in den meisten Fällen wird eine vollständige Genesung ohne anhaltende Schmerzen erwartet . Follow-up-Röntgenaufnahmen zeigen in den meisten überprüften Fallstudien einen nahezu vollständigen Verschluss der Schambeinfuge und eine vollständige Auflösung der Symptome innerhalb von 3 Monaten. Einige Patienten benötigten bis zu 6 Monate lang eine weitere physikalische Therapie, einschließlich unseres oben dargestellten Patienten. Es wurden keine signifikanten Langzeitfolgen identifiziert. Es gibt keine endgültigen Empfehlungen zur Änderung der Pflege für zukünftige Schwangerschaften, und dies wäre ein guter Bereich für zukünftige Studien. Wir hoffen, dass diese Fallstudie Einblicke für zukünftige behandelnde Ärzte bietet.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt bezüglich der Veröffentlichung dieses Artikels besteht.