Wenn ein Anbieter einen Medicare-Patienten behandelt, muss der Anbieter Medicare mitteilen, welche Leistungen erbracht wurden, damit Medicare dem Arzt den richtigen Betrag erstatten kann. Bestimmte Dienste haben höhere Erstattungsbeträge als andere –eine ernstere Erkrankung wird in der Regel teurer für den Anbieter zu behandeln und somit erhält der Anbieter zusätzliche Erstattung von Medicare.
Unethische Anbieter können Medicare mitteilen, dass sie eine teurere Dienstleistung erbracht haben, als sie tatsächlich erbracht haben, was dazu führt, dass der Anbieter mehr Geld von Medicare erhält, als er sollte. Dies wird als „Upcoding“ bezeichnet und stellt einen Verstoß gegen den Federal False Claims Act („FCA“) dar.
Was ist Medicare?
Medicare bietet Gesundheitsversorgung für Millionen von Amerikanern. Wenn ein medizinischer Anbieter Dienstleistungen für einen Medicare-Begünstigten erbringt, reicht der Anbieter eine Rechnung an Medicare ein, um bezahlt zu werden. Im Allgemeinen reichen Anbieter ein elektronisches Antragsformular bei Medicare ein, das Verfahrenscodes verwendet, die als HCPCS- oder CPT-Codes bekannt sind, um Medicare mitzuteilen, welche Dienstleistungen erbracht wurden. Anbieter müssen bestätigen, dass die Informationen auf dem Erstattungsformular wahr, richtig und vollständig sind.
Nach Erhalt des Erstattungsanspruchs prüft Medicare den Anspruch auf der Grundlage der vom Anbieter übermittelten Informationen. Während dieses Prozesses, Medicare muss sich auf die vom Anbieter übermittelten Informationen verlassen, einschließlich der Tatsache, dass die von den Anbietern erbrachten Dienstleistungen tatsächlich erbracht wurden und dass der Anbieter den richtigen Verfahrenscode verwendet hat. Medicare verfügt nicht über die Ressourcen, um jeden von einem Anbieter eingereichten Anspruch zu prüfen, und daher ist es von entscheidender Bedeutung, dass Anbieter bei Erstattungsansprüchen genaue Informationen einreichen.
False Claims Act Haftung für Upcoding-Betrug
Unter der FCA ist es illegal für jedermann, „einen falschen oder betrügerischen Anspruch“ auf Medicare-Erstattung einzureichen. Darüber hinaus erlaubt die FCA Personen mit Kenntnis von Medicare-Betrug, im Namen der Regierung zu klagen, um die betrügerisch erhaltenen Gelder zurückzufordern und als Anreiz für die Erhebung der Ansprüche einen Teil der Rückforderung zu behalten.
Was ist Upcoding?
„Upcoding“ ist „eine häufige Form von Medicare-Betrug“ und „ist die Praxis der Abrechnung von Medicare für medizinische Dienstleistungen oder Geräte, die unter einem Code bezeichnet werden, der teurer ist als das, was ein Patient tatsächlich benötigt oder bereitgestellt wurde.“ Anders ausgedrückt, ein Anbieter begeht Upcoding-Betrug, wenn er oder sie „Ansprüche mit CPT-Codes einreicht, die ein höheres Maß an Sorgfalt darstellen als das tatsächlich bereitgestellte.“
Wenn ein Arzt beispielsweise eine kleinere Brustoperation durchführt, aber Medicare unter Verwendung des Abrechnungscodes für eine Operation am offenen Herzen in Rechnung stellt, hat der Arzt einen Upcoding-Betrug begangen, da der Abrechnungscode für eine Operation am offenen Herzen eine höhere Erstattung bietet als der Abrechnungscode für eine kleinere Brustoperation. Anders ausgedrückt, erhält der Arzt mehr Geld, als er für die tatsächlich erbrachten Leistungen haben sollte.
Upcodierte Ansprüche sind falsche Ansprüche im Sinne der FCA, weil ein Anbieter Medicare eine Dienstleistung in Rechnung stellt, die nicht tatsächlich erbracht wurde, und Medicare um eine höhere Erstattung bittet, als dem Anbieter zusteht.
Wie Medicare medizinischen Anbietern erklärt: „Wenn Sie einen Anspruch auf Leistungen für einen Medicare-Patienten geltend machen, reichen Sie eine Rechnung bei der Bundesregierung ein und bestätigen, dass Sie die angeforderte Zahlung erhalten und die Abrechnungsanforderungen erfüllt haben.“ Ein Anbieter, der Medicare für upcodierte Dienste in Rechnung stellt, verstößt gegen diese Zertifizierung und haftet daher gemäß der FCA.
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HCPCS steht für das Healthcare Common Procedure Coding System. CPT steht für Current Procedural Terminology.
Siehe allgemein CMS, Medicare Billing: 837P und Formular CMS-1500.
CMS Formular 1500, erhältlich unter https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/Downloads/CMS1500.pdf.
CMS, Vermeidung von Medicare-Betrug & Missbrauch: Eine Roadmap für Ärzte (Aug. 2016) verfügbar unter https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/Downloads/Avoiding_Medicare_FandA_Physicians_FactSheet_905645.pdf („Die Bundesregierung ist darauf angewiesen, dass Ärzte bei der Beantragung der Zahlung für von Medicare abgedeckte Gesundheitsartikel und -dienstleistungen genaue Angaben machen.“).
31 U.S.C. § 3729(ein)(1).
31 Vereinigte Staaten von Amerika §§ 3729, 3730.
USA ex rel. Bledsoe v. Cmty. Gesundheit Sys., Inc., 501 F.3d 493, 498 n. 2 (6. Cir. 2007) (interne Anführungszeichen weggelassen).
USA ex rel. Harris gegen Bernad, 275 F. Supp. 2d 1, 4 (D.D.C. 2003).
USA ex rel. In: Bennett v. Boston Sci. Corp., 2011 WL 1231577, (S.D. Tex. Mar. 31, 2011).
CMS, Vermeidung von Medicare-Betrug & Missbrauch: Eine Roadmap für Ärzte, bei 7 (Aug. 2016) verfügbar unter https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/Downloads/Avoiding_Medicare_FandA_Physicians_FactSheet_905645.pdf