Akkreditierung Kanadas erforderliche organisatorische Praxis
Akkreditierung Kanada ist eine nationale Organisation, die Sicherheitsstandards für Krankenhäuser festlegt. Erforderliche Organisationspraktiken (ROPs) gelten als sicherheitskritisch, und Krankenhäuser müssen ihre Akkreditierung einhalten oder verlieren. Im Jahr 2011 führte die Fda Canada ein ROP ein, das Krankenhäuser dazu aufforderte, zugelassene erwachsene Patienten mit erhöhtem VTE-Risiko zu identifizieren und zu prophylaktisieren. Angesichts der Unklarheit, welche Patienten von einer Prophylaxe profitieren, brauchten kanadische Krankenhäuser eine Anleitung. Dementsprechend wurde von „Safer Healthcare Now!“ ein selbstbeschriebenes „Flaggschiffprogramm des Canadian Patient Safety Institute und ein nationales Programm, das kanadische Gesundheitsorganisationen dabei unterstützt, die Sicherheit durch den Einsatz von Methoden zur Qualitätsverbesserung und die Integration von Evidenz in die Praxis zu verbessern“ . Eine „kostenlose Ressource, die (Krankenhäusern) bei der Umsetzung von Interventionen in (ihrer) Organisation helfen soll … das Getting Started Kit enthält klinische Informationen, Informationen zur Wissenschaft der Verbesserung und alles, was (Krankenhäuser) wissen müssen, um mit der Intervention zu beginnen“ .
Das Getting Started Kit hat denselben Erstautor wie AT8. Basierend auf Studien, die auf asymptomatische TVT untersucht wurden, wurden Inzidenzraten von 10-40% für medizinische Patienten und 15-80% für chirurgische und traumatische Patienten gemeldet (Tabelle 1). Für einen erfahrenen Kliniker stimmen diese Zahlen auffallend nicht mit der klinischen Praxis überein. Obwohl die Autoren angeben: „(Tabelle 1) listet die TVT-Inzidenz für verschiedene hospitalisierte Patientengruppen auf, wenn keine Prophylaxe gegeben wird und ein Screening auf asymptomatische TVT durchgeführt wird“, schließen sie „basierend auf den signifikanten, bekannten Raten von VTE sowie seine akuten und langfristigen Folgen ist ersichtlich, dass fast jeder Krankenhauspatient eine Thromboprophylaxe erhalten sollte“ .
Diese Schlussfolgerung ist höchst irreführend. Nur wenige Patienten mit asymptomatischer TVT entwickeln eine klinische VTE, und die Inzidenz einer klinischen TVT ist um eine Größenordnung niedriger als die Inzidenz einer asymptomatischen TVT . In der großen Metaanalyse allgemeiner chirurgischer Patienten, auf die in AT9 Bezug genommen wurde (n = 5400), betrug das Ausgangsrisiko einer klinischen VTE ohne Heparin 0, 89% . Das gepoolte Risiko einer symptomatischen TVT betrug in einer weiteren großen Metaanalyse gemischter chirurgischer Patienten 0,6% . In einer retrospektiven Kohortenstudie zur Validierung eines chirurgischen Risiko-Scoring-Systems (N = 8216) betrug das Ausgangsrisiko 0,28% für Patienten mit mittlerem Risiko und 0,9% für Patienten mit hohem Risiko . Die Inzidenz symptomatischer VTE bei chirurgischen Patienten beträgt weniger als ein Zehntel der Inzidenz asymptomatischer TVT. In randomisierten Studien zu LMWH bei mehr als 25.000 medizinischen und Schlaganfallpatienten betrug die Inzidenz von symptomatischer TVT und Lungenembolie mit Placebo jeweils weniger als 1%, und große randomisierte Studien haben keinen Nettonutzen der LMWH-Prophylaxe gezeigt .
Nichts davon wird jedoch im Getting Started Kit erwähnt. Alarmierend ist, dass der bevorzugte Entscheidungsbaum für die Thromboprophylaxe ein Opt-Out ist (Abb. 1). Mit Ausnahme von Patienten, die aktiv bluten oder ein hohes Blutungsrisiko haben, wird empfohlen, dass alle Patienten LMWH erhalten, es sei denn, sie sind vollständig mobil und werden für weniger als 2 Tage aufgenommen. Ohne Bereitstellung von Daten wird das Blutungsrisiko verworfen: „Reichlich vorhandene Daten aus Metaanalysen und verblindeten, placebokontrollierten randomisierten Studien haben gezeigt, dass klinisch wichtige Blutungen infolge einer Prophylaxe mit LDUH oder LMWH ein seltenes Ereignis sind“ . Tatsächlich führt die LMWH-Prophylaxe zu einem signifikanten Anstieg der Blutung, was für viele Krankenhauspatienten wahrscheinlich dem Risiko einer VTE-Prophylaxe entspricht oder diese übersteigt.
Bevorzugter Opt-Out-Entscheidungsbaum für die VTE-Prophylaxe. (aus dem VTE Getting Started Kit, Patientensicherheitsinstitut von Kanada; Open Source)
VTE-Inzidenz und Blutungsrisiko mit LMWH nach der Operation
Das Caprini-Scoring-System wird verwendet, um Patienten mit erhöhtem postoperativem VTE-Risiko zu identifizieren . In seinem Bewertungsbogen werden asymptomatische VTE-Inzidenzraten von 10 bis 80% aus Screening-Studien angegeben und eine Chemoprophylaxe bei Patienten mit einem Score von 2 („moderates Risiko“) oder höher empfohlen. Es wurde gezeigt, dass der Caprini-Score vorhersagt, bei welchen Patienten eine VTE auftritt; in der größten Validierungsstudie betrug das Risiko einer symptomatischen VTE jedoch weniger als 1% bei Patienten mit „mittelschwerer“ und „Hochrisiko“ Allgemein-, Gefäß- und urologischer Chirurgie . Eine Mehrheit der Patienten in der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Gynäkologie und plastischen Chirurgie hat auch ein Risiko für eine symptomatische VTE unter 1% – eine Risikogröße, die wesentlich unter der 3% -Schwelle liegt, die als notwendig erachtet wird, um eine Chemoprophylaxe bei AT9 zu rechtfertigen . Selbst bei „risikoreichsten“ allgemeinchirurgischen Patienten betrug das VTE-Risiko nur 2% . Im Gegensatz dazu haben fast alle Patienten, die eine chirurgische Intensivpflege benötigen, ein VTE-Risiko von über 3%, was eine Chemoprophylaxe rechtfertigt .
Damit ein Risikobewertungstool praktisch ist, muss es einfach sein . Der Caprini-Score hat 35 Risikofaktoren und ist unhandlich zu verwalten. Ein einfacheres Risiko-Scoring-Tool ist sehr vielversprechend . In Anbetracht der Tatsache, dass das Risiko einer Blutung durch LMWH nicht unbedeutend ist, empfehlen die Autoren, dass zukünftige Forschungen „Daten über die risikostratifizierte Reaktion auf die Prophylaxe neben den risikostratifizierten Daten über Blutungskomplikationen“ liefern sollten.“ Die Meta-Analyse der randomisierten Studien, auf die in AT9 verwiesen wird, umfasste 5400 allgemeine chirurgische Patienten, die LMWH oder Placebo erhielten . Im Vergleich zu Placebo reduzierte LMWH das absolute Risiko einer klinischen VTE um 0,68%, was eine zur Behandlung benötigte Zahl (NNT) von 147 ergab. LMWH erhöhte jedoch schwere Blutungen und Blutungen, die eine Transfusion erforderten, durch absolute Risikoerhöhungen (ARI) von 1,5% und 3,8%, was zu Zahlen führte, die zum Schaden (NNH) von 67 und 26 erforderlich waren – niedriger als die NNT. Bei mehr Patienten traten durch LMWH verursachte Blutungen auf als bei VTE: für jede verhinderte VTE erlitten zwei Patienten eine schwere Blutung und sieben erhielten eine Transfusion. Diese Daten unterstützen die AT9-Empfehlung, dass das postoperative VTE-Risiko mindestens 3% betragen sollte, um LMWH zu rechtfertigen .
Bemerkenswert ist die Skepsis orthopädischer Chirurgen gegenüber einer hochpotenten Thromboprophylaxe. Erhöhte Wund- und Gelenkkomplikationen veranlassten eine frühzeitige kritische Überprüfung der Evidenz und vorsichtigere Empfehlungen . Eine kürzere Antikoagulation mit niedrigerer Wirksamkeit wird nach einem vollständigen Gelenkersatz nun als ausreichend angesehen, wobei ASS 81 mg täglich über die ersten 5 Tage hinaus Rivaroxaban nicht unterlegen sind .
VTE und Blutungsrisiko mit LMWH bei medizinischen Patienten
AT9 empfiehlt LMWH bei akut kranken hospitalisierten medizinischen Patienten gemäß dem Padua Prediction Score . Dieses Risikobewertungstool unterteilt Patienten basierend auf 11 Risikofaktoren in Gruppen mit niedrigem und hohem Risiko. Die Validierungsstudie zeigte eine klinische VTE bei 11% der Patienten mit einem Score von 4 oder mehr und 0.3% bei Patienten mit einem Score von weniger als 4 – eine bemerkenswerte Hazard Ratio von 32 für ein komplexes Phänomen . Vierzig Prozent aller Patienten wurden als „hohes Risiko“ eingestuft.“ Siebenundneunzig Prozent derjenigen, die VTE entwickelten, hatten mindestens einen von vier gemeinsamen Hauptrisikofaktoren: Vorgeschichte von VTE; aktiver Krebs; bekannte Thrombophilie; oder Bettruhe für mindestens drei Tage.
Die Studie wurde nicht randomisiert und die Ärzte waren sich der VTE-Risikobewertungen ihrer Patienten nicht bewusst. Die Verabreichung der Prophylaxe wurde dem klinischen Urteil überlassen. Weniger als 40% der Hochrisikopatienten erhielten eine adäquate Thromboprophylaxe. Die Autoren geben an, dass „Randomisierung unethisch gewesen wäre;“ Doch wären die Patienten randomisiert worden, hätten volle 50% LMWH erhalten. Sie kommen zu dem Schluss: „Das Fehlen einer Randomisierung von Hochrisikopatienten, die eine Thromboprophylaxe erhalten oder nicht, schließt einen korrekten Vergleich zwischen den beiden Studiengruppen aus … Die Gültigkeit des Padua Prediction Score erfordert eine ordnungsgemäße Bestätigung und Validierung durch andere große prospektive Studien.“ Weitere Validierungsstudien wurden nicht veröffentlicht.
Der Padua Prediction Score liefert bescheidene Beobachtungsergebnisse, dass medizinische Patienten mit vier anerkannten ’sehr hohen‘ Risikofaktoren LMWH erhalten sollten. Diese Faktoren waren jedoch bei einer Minderheit der Patienten vorhanden, und der Anteil kann in einem allgemeinen Krankenhaus niedriger sein. Viel größere randomisierte Studien zeigen ein Ausgangsrisiko von VTE von 1% oder weniger bei allgemeinmedizinischen Patienten und einen geringen oder keinen Einfluss von LMWH auf die Inzidenz klinischer VTE . Dies ist vergleichbar mit der Höhe des Risikos nach ambulanter Kniearthroskopie, für die LMWH nicht empfohlen wird . Das Risiko schwerer Blutungen bei medizinischen Patienten beträgt bis zu 0,5% . Weder das Padua Prediction Tool noch randomisierte Studien unterstützen liberale VTE-Protokolle für medizinische Patienten oder die Schlussfolgerung, dass „fast jeder Krankenhauspatient eine Thromboprophylaxe erhalten sollte“ .
VTE und Blutungsrisiko bei postpartalem LMWH
Evidenz für die LMWH-Prophylaxe bei postpartalen Frauen fehlt . Trotz der Bemühungen, AT9 auf Studien mit klinischer und nicht asymptomatischer VTE zu stützen, wurde der geburtshilfliche Teil übersehen . Basierend auf einer Entscheidungsanalyse, die auf Screening-Studien basiert, sind die Schätzungen des TVT-Risikos nach Kaiserschnitt (CS) zehnmal höher als die Inzidenz klinischer TVT . Das postpartale Risiko wird für den kurzen Zeitraum, in dem LMWH verabreicht wird, nicht angepasst, und die Risiken von LMWH wurden übersehen. LMWH wird bei Frauen mit häufigen Risikofaktoren empfohlen, bei denen das Risiko einer klinischen VTE in der ersten Woche nach der Geburt weniger als 0,1% beträgt. Wenn LMWH eine Woche lang nach typischem CS verabreicht wird, beträgt die NNT zur Verhinderung einer VTE 4000 . Ungefähr 1% der geburtshilflichen VTE sind tödlich PE, was zu einem NNT führt, um einen PE-Tod von 400.000 zu verhindern .
Geburtshilfliche Organisationen aus Großbritannien, Kanada, Schweden, Australien und Neuseeland haben nicht validierte Richtlinien entwickelt, die auf Risikofaktoren aus Fall-Kontroll-Studien basieren, wobei das Ausmaß des Risikos nur wenig berücksichtigt wird . Schätzungen der absoluten Risikoreduktion (ARR), NNT, ARI und NNH fehlen. Mit Ausnahme von Frauen mit einer Vorgeschichte von VTE oder bekannter Thrombophilie gibt es keine Beobachtungs- oder experimentellen Beweise dafür LMWH-Prophylaxe reduziert VTE nach CS, auch bei Frauen mit hohem Risiko .
LMWH nach CS ist jedoch mit einer erhöhten Wundtrennung und einem erneuten Krankenhausaufenthalt verbunden Wundkomplikationen mit ARIs von 3,8% bzw. 1,3% (NNH = 26 und 77) . Da die NNT zur Verhinderung einer VTE nach typischer CS ungefähr 4000 beträgt, können bei etwa 50 Frauen für jede verhinderte VTE Wundkomplikationen durch LMWH auftreten. Das Risiko einer schweren Blutung durch LMWH bei postpartalen Patienten ist unbekannt. Nach CS deutet AT9 auf ein zusätzliches Risiko von 2% für „schwere Blutungen“ hin, definiert als „die zum Tod, zur Transfusion, zur Reoperation oder zum Absetzen der (Heparin-) Therapie führen“ . In Wirklichkeit sind gebärende Frauen jünger und gesünder als die meisten chirurgischen Patienten, so dass das Risiko wahrscheinlich geringer ist. Wenn das Risiko jedoch nur ein Zehntel der ACCP-Schätzung (0,2%) betragen würde, wäre das NNH 500, und ungefähr acht Frauen würden für jede verhinderte VTE eine schwere Blutung durch LMWH erleiden .
Canadian and international hospital VTE guidelines
Als Reaktion auf die ROP von Accreditation Canada implementierten die meisten kanadischen Krankenhäuser VTE-Richtlinien basierend auf dem Getting Started Kit. Aus einer Convenience-Stichprobe von VTE-Protokollen, Verfahren und Bestellblättern von 12 Krankenhäusern aus 9 Provinzen und Territorien, alle außer einem empfehlen liberale LMWH für die meisten zugelassenen Krankenhauspatienten (Zusätzliche Datei 1). Ähnlich wie das Getting Started Kit empfehlen viele LMWH für alle Patienten mit einem Opt-Out für sehr begrenzte Ausschlüsse (Zusätzliche Datei 2). Der Rest hat nicht validierte Risikobewertungssysteme eingeführt, die Dutzende klinischer Faktoren mit einem niedrigen Schwellenwert für die Behandlung enthalten (Zusätzliche Datei 3). Allen außer einem fehlen Schätzungen des Ausmaßes des Nutzens oder Schadens, den Patienten von der LMWH-Prophylaxe erfahren könnten.
VTE-Richtlinien für Krankenhauspatienten des britischen National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfehlen einen ähnlichen Ansatz . Für medizinische und chirurgische Patienten, ein Link zu einer britischen Abteilung. des Gesundheits-VTE-Risikobewertungstools wird bereitgestellt: „Jeder Hinweis auf ein Thromboserisiko sollte eine Thromboprophylaxe gemäß den NICE-Leitlinien auslösen … (es sei denn, das Blutungsrisiko reicht aus, um eine pharmakologische Intervention auszuschließen“ . Für geburtshilfliche Patienten wird die nicht validierte RCOG-Richtlinie empfohlen .
Die U.S. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) guideline: Preventing Hospital-Acquired Venous Thromboembolism basiert auf AT8. Die erste Ausgabe 2008 ähnelt dem Getting Started Kit . Die 2nd Edition (2016) empfiehlt weiterhin „… das in den USA am weitesten verbreitete qualitative Modell, das Modell der University of California San Diego …, das direkt aus Tabellen in der AT8-Richtlinie abgeleitet wurde“ . Alle Patienten qualifizieren sich für Heparin, es sei denn, sie sind vollständig mobil und bleiben weniger als 48 Stunden im Krankenhaus. Im Vergleich zu komplizierteren, unpopulären, individualisierten Punktesystemen „wurde dieses Risikobewertungsmodell als intuitiv und einfach zu bedienen angesehen.“
Interessenkonflikte
Frühe ACCP-Richtlinien haben die weltweite Begeisterung für die VTE-Prävention geweckt und zu Empfehlungen für eine liberale LMWH-Prophylaxe bei Krankenhauspatienten geführt. In AT8 und darauf basierenden Richtlinien qualifizierten sich die meisten Krankenhauspatienten für LMWH . Der Erstautor von AT8 gab bekannt, „dass er Fördergelder vom Canadian Institute for Health Research, Sanofi-Aventis und Pfizer erhalten hat … Beratergebühren von Bayer, Eisai, Glaxo Smith Kline, Lilly, Merck, Pfizer, Roche und Sanofi-Aventis, zusammen mit Honoraren von Sprechern von Bayer, Calea, Oryx, Pfizer und Sanofi-Aventis“ . Sanofi-Aventis, Pfizer, Bayer, GlaxoSmithKline, Lilly und Merck produzieren (d) die Antikoagulanzien Enoxaparin, Dalteparin, Rivaroxaban, Nadroparin, Fondaparinux und unfraktioniertes Heparin.
Die Beteiligung dieses Autors wurde von AT9 wegen finanzieller und intellektueller Interessenkonflikte eingeschränkt; Er ist jedoch der erste Autor des Getting Started Kit und bleibt der Hauptberater für Accreditation Canada in Bezug auf VTE. Das Getting Started Kit wurde drei Monate nach AT9 veröffentlicht und enthält asymptomatische Screening-Daten, die den Nutzen von LMWH übertreiben. Es verweist jedoch sowohl auf AT8 als auch auf AT9, was darauf hinweist, dass der Autor sich der allgemein akzeptierten Schlussfolgerung bewusst war, dass die meisten asymptomatischen TVT klinisch irrelevant sind. Diese Schlussfolgerung wird im Getting Started Kit nicht erwähnt. Das Kit wurde teilweise durch einen „uneingeschränkten Bildungszuschuss von Pfizer“ finanziert.“ Es enthält keine Erklärung zu Interessenkonflikten.
Interessenkonflikte plagen Richtlinien seit Jahren. Mit AT9 unternahm die ACCP beispiellose Anstrengungen, um Interessenkonflikte anzugehen und die Urheberschaft fast vollständig zu ersetzen . Das Vorhandensein eines Interessenkonflikts bedeutet nicht unbedingt, dass die Schlussfolgerungen der Autoren voreingenommen sind; die transparente Offenlegung ermöglicht es jedoch Redakteuren, Leitlinienausschüssen, Klinikern und Patienten, potenzielle Verzerrungen zu bewerten und ihre Entscheidungen entsprechend anzupassen. Auffallende Unterschiede in den Empfehlungen von AT8 und AT9 parallel ein auffallender Unterschied in den Interessenkonflikten der Autoren. Sechs von sieben Autoren von AT8 erklärten finanzielle Beziehungen zu mehreren Unternehmen, die Antithrombotika herstellen. Im Gegensatz dazu erklärte einer von fünf Autoren von AT9 jede finanzielle Beziehung.
Probleme ergeben sich „nicht nur aus (urheber-)finanziellen, sondern ebenso oder vielleicht noch wichtiger aus ihrem intellektuellen Interessenkonflikt“ . In der Begeisterung von Praktikern und Forschern, Patienten zu helfen, besteht die Tendenz zu glauben, dass unsere Empfehlungen und Maßnahmen von Vorteil sind. Wenn Beweise frühere Schlussfolgerungen in Frage stellen, kann eine objektive Neubewertung schwierig sein, vielleicht noch mehr, wenn es um Forschungs- und kommerzielle Beratungskarrieren geht.
Evidenzbasierte Medizin
Die Begeisterung für neue Heilmittel ist ein wesentlicher Impuls für Innovationen in der Medizin und hat die VTE-Richtlinien vorangetrieben. Viele neue Therapien, die ohne angemessene Bewertung eingeführt wurden, haben jedoch später keinen Nutzen oder sogar Schaden für die Patienten. Obwohl bei allen Krankenhauspatienten das Risiko einer klinischen VTE besteht, wurden für die meisten das Ausmaß des Risikos und unsere Fähigkeit, dies zu verhindern, übertrieben. Asymptomatische TVT ist kein aussagekräftiges Surrogat-Ergebnis für klinische VTE, und das Risiko von LMWH wurde übersehen.
Vor vierzig Jahren forderte Archie Cochrane die Ärzteschaft auf, neuen Behandlungen gegenüber kritisch zu sein und sie sorgfältig zu bewerten, bevor sie weit verbreitet werden . Evidenzbasierte Medizin war unsere kollektive Antwort . Evidenzbasierte Medizin zielt darauf ab, qualitativ hochwertige Evidenz mit Patientenwerten und klinischem Fachwissen in Einklang zu bringen, um optimale Ergebnisse zu erzielen . Entscheidend für diese Bemühungen ist die Schätzung der absoluten Größen von Nutzen und Schaden: ARR, ARI, NNT und NNH zur Prävention von VTE mit LMWH bei medizinischen, chirurgischen und postpartalen Patienten.
Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) sind der akzeptierte Goldstandard für die Messung von Nutzen und Schaden einer medizinischen Therapie. Da die Inzidenz klinischer VTE bei den meisten Krankenhauspatienten gering ist, müssen die Studien groß sein, um den Nutzen von LMWH zu erkennen. Die Logistik ist entmutigend; jedoch, Der Imperativ ist groß. Für die Mehrheit der Krankenhauspatienten bedeutet ein niedriges Ausgangsrisiko für VTE eine größere Wahrscheinlichkeit, dass der Schaden durch LMWH den Nutzen überwiegt. Ein großer NNT bedeutet auch hohe Kosten für wenig Nutzen. Aus diesen Gründen hat Dr. Cochrane empfahl, dass der Nutzen von Therapien vor ihrer Verbreitung in ausreichend angetriebenen RCTs nachgewiesen werden sollte .