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| FALLBERICHT | ||
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Vitamin B12- und Vitamin D-Mangel: Eine ungewöhnliche Ursache für Fieber, schwere hämolytische Anämie und Thrombozytopenie
Vikas A Mishra, Rishit Harbada, Akhilesh Sharma
Medizinische Abteilung, Bombay Hospital Institute of Medical Sciences and Research, Mumbai, Maharashtra, Indien
| Datum der Web-Veröffentlichung | 27-Feb-2015 |
Korrespondenzadresse:
Vikas A Mishra
Abteilung für Medizin, Bombay Hospital Institut für medizinische Wissenschaften und Forschung, Mumbai – 400 020, Maharashtra
Indien
Quelle der Unterstützung: Keine, Interessenkonflikt: Keine
DOI: 10.4103/2249-4863.152276
| Abstrakt |
Die Reihe der diagnostischen Aufarbeitung für Pyrexie unbekannter Herkunft (PUO) dreht sich im Allgemeinen um die Suche nach Infektionen, entzündlichen / autoimmunen und endokrinen Ätiologien. Eine Differentialdiagnose von Fieber, hämolytischer Anämie und Thrombozytopenie kann Ätiologien haben, die von Infektionen wie Malaria, Dengue-Fieber, Cytomegalovirus, Ebstein-Barr-Virus, Parvovirus, infektiöser Endokarditis bis hin zu Autoimmunerkrankungen (systemischer Lupus Erythromatose), Vaskulitis, hämolytisch-urämischem Syndrom, thrombotisch-thrombozytopenischer Purpura (TTP), autoimmunhämolytischer Anämie / Evan-Syndrom, paroxysmaler nächtlicher Hämoglobinämie (PNH) oder Drogen reichen. Ernährungsmängel (insbesondere Vitamin-B12-Mangel) als Ursache für Fieber, hämolytische Anämie und Thrombozytopenie sind sehr selten und werden daher selten in Betracht gezogen. Ein schwerer Vitamin-B12-Mangel kann Fieber verursachen und bei gleichzeitiger Hyper-Homocysteinämie und Hypophosphatämie manchmal zu einer schweren Hämolyse führen, die die oben genannten Zustände nachahmt. Wir präsentieren einen Fall, der Vitamin-B12- und Vitamin-D-Mangel als leicht behandelbare Ursache für PUO, hämolytische Anämie und Thrombozytopenie hervorhebt, die aktiv gesucht und behandelt werden sollten, bevor kompliziertere und teurere Untersuchungen durchgeführt oder empirische Behandlungen begonnen werden.
Schlüsselwörter: Fieber, hämolytische Anämie, Homocystein, Hypophosphatämie, Vitamin B12, Vitamin D
Wie zitiere ich diesen Artikel:
Mishra VA, Harbada R, Sharma A. Vitamin B12- und Vitamin-D-Mangel: Eine ungewöhnliche Ursache für Fieber, schwere hämolytische Anämie und Thrombozytopenie. J Familie Med Prim Pflege 2015;4:145-8
| Einleitung |  |
Ernährungsmängel sind die häufigste Ursache für Anämie in den tropischen Ländern. Ein Mangel an Vitamin B12 und Folsäure kann aufgrund einer ineffektiven Hämatopoese zu schwerer Anämie und Zytopenie führen und manchmal eine hämolytische Anämie widerspiegeln. Auch Megaloblastenanämie, die sich ausschließlich als Pyrexie darstellt, kann nur in einem kleinen Teil der Fälle gefunden werden und ist schlecht charakterisiert. Diese Ätiologie kann oft übersehen werden und die Diagnose verzögern, wenn in Fällen nicht aktiv gesucht wird Pyrexie unbekannter Herkunft (PUO).
| Fallbericht | |
Ein 17-jähriges Mädchen klagt seit 1 Monat über leichtes intermittierendes Fieber, Müdigkeit, Anorexie und allgemeine Schwäche. Sie hatte keine anderen lokalisierenden Symptome wie Husten, Bauchschmerzen, Durchfall, Kopfschmerzen oder brennende Miktion. Sie war vor 15 Tagen von ihrem örtlichen Arzt mit oralen Antibiotika gegen Fieber behandelt worden, aber die Symptome ließen nicht nach. Abgesehen davon hatte sie eine normale Menstruation und es gab keine Sucht oder andere Drogeneinnahme in der Vorgeschichte. Die Ernährungsgeschichte ergab, dass sie seit ihrer Geburt strenge Vegetarierin war. Sie wurde zur weiteren Aufarbeitung in unser Zentrum eingeliefert. Bei der Untersuchung war sie fieberhaft mit einer Temperatur von 38,8 0 C, Pulsfrequenz war 104 Schläge / min, Atemfrequenz war 16 / min, Blutdruck war 110/70 mm Quecksilber. Ihr Body-Mass-Index lag bei etwa 20 kg / m 2 . Schwere Blässe, leichter Ikterus, Hyperpigmentierung der Knöchel wurde bei der allgemeinen Untersuchung festgestellt. Es gab keine Lymphadenopathie, Clubbing oder Pedalödem. Abdominale, respiratorische und neurologische klinische Untersuchungen waren normal. Wie in der gezeigt wird, kann es zu Schweren kommen.
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Tabelle 1: Fortschreiten des vollständigen Blutbildes mit Beginn der Behandlung mit Vitamin B12 am 23. März und Verschwinden des Fiebers am 26.März Klicken Sie hier, um anzuzeigen |
Die Untersuchung auf Fieber ergab keine Abnormalität. Bei zwei Blutausstrichuntersuchungen gab es keine Hinweise auf Malariaparasiten. Auch Antigen-Test für Malaria und Dengue (Dengue NS1) waren negativ. Wiederholte Blutkulturen und Urinkulturen waren alle negativ. Der Widal-Test war negativ. Schilddrüsen- und Cortisolhormone waren im normalen Bereich. Die Aufarbeitung der Anämie ergab einen peripheren Blutausstrich mit Anisozytose, leichter Poikilozytose, Polychromasie, Mikrozytose, Makrozytose, gelegentlichen Cabbot-Ringen und Howel-Jolley-Körpern. Das Vorhandensein von Schistozyten und hypersegmentierten Neutrophilen waren die anderen Auffälligkeiten, die festgestellt wurden. Die Erythrozytensedimentationsrate (ESR) betrug 36 mm / h. Die Retikulozytenzahl betrug 4% mit einer absoluten Retikulozytenzahl von 1,7% und einem Retikulozytenindex von 0.7 (Retikulozytenindex > 2 stellt eine normale Reaktion dar). Serumeisenstudien zeigten Serumeisen-128 Mikro / l, Serumeisensättigung -34,6%, Gesamteisenbindungskapazität 370 Mikro / dl und Serumferritin betrug 68,62 ng / ml. Der Vitamin-B12-Spiegel (durch automatisierten ELISA) wurde mit 77 pmol / l (normal -240-900 pmol / l) als sehr niedrig befunden. Die RBC-Folat- und Serumfolatspiegel betrugen 608 ng / ml bzw. 5,85 ng / ml, d. h. im normalen Bereich. Anti-Intrinsic-Faktor- und Anti-Parietal-Zell-Antikörper fehlten. Es gab keine Hinweise auf einen aktiven Blutverlust an einer Körperstelle. Wiederholt durchgeführte Stuhl-Routineuntersuchung war normal. Urinuntersuchung war normal mit RBC-0-1/ hochleistungsfeld (hpf), Solarzellen-1-2/ hpf. Urintests auf Hämosideringranulat und Hämoglobinurie waren negativ. Human Immunodeficiency Virus (HIV), Hepatitis-B-Oberflächenantigen (HBsAg), Anti-Hepatitis-C-Virus-Antikörper und Veneral Disease Research Lab (VDRL) Tests waren alle negativ. Die Aktivität der Glucose6-Phosphatase (G6PD) in Erythrozyten war normal. Die Serum-Haptoglobin-Messungen (nach der Immuntrübungsmethode) waren mit 1 mg / 100 ml (normal 90-200 mg / 100 ml) sehr niedrig, was auf eine schwere Hämolyse hindeutet. Direkter und indirekter COOMBS-Test waren negativ. Die Prothrombinzeit und die aktivierte Prothrombinzeit lagen im normalen Bereich. Der Test auf Antiphospholipid-Antikörper war negativ. Screening-Tests für PNH mit saurem SCHINKEN und Saccharose-Lysetest waren negativ und ihre Spiegel (C3 und C4) lagen innerhalb normaler Grenzen. Die Hämoglobinelektrophorese war normal mit HbA-97,1%, HbF-0% und HbA2-2,9%. Tests auf Sichel und osmotische Fragilität waren negativ. Autoimmunerkrankungen wurden als anti-nukuläre Antikörper (ANA) ausgeschlossen, und Rheumafaktor (RA) waren negativ. Die Proteinelektrophorese zeigte ein normales Albumin / Globulin-Verhältnis und zeigte keine M-Bande oder Kryoglobuline. Die Thoraxradiographie zeigte normale Lungenfelder und ein normales Mediastinum. Ultraschall (USG) zeigte normale Leber und Milz und Nieren. Die 2D-Echokardiographie schloss eine Endokarditis aus. Knochenmarkaspiration und Biopsie wurden am 3. Tag durchgeführt markierte Markhyperzellularität, erythroide Hyperplasie mit erhöhten Normoblasten ein erhöhtes Erythroid-Myeloid-Verhältnis. Auch riesige Metamyelozyten und Megakaryozyten wurden mit ausreichenden Eisenvorräten im Knochenmark gesehen. Es gab keine Hinweise auf Granulome, Hämoparasiten, Malignität. IgM-ELISA mit für Ebstein-Barr-Virus (EBV), Cytomegalovirus (CMV) und Parvo-Virus waren alle negativ. Andere biochemische Parameter zeigten Serumalbumin 4 g / dl, Serumcalcium-7,3 mg / dl, Phosphor-2,5 mg / dl, Vitamin D-3 ng / ml, Gesamtcholesterin-137 mg / dl, Harnsäure-5,1 mg / dl, Kreatinin-0,6 mg / dl, Kreatinphosphokinase (CPK)-62 mu / ml, Gesamtbilirubin-2,2 mg / dl mit indirektem Bilirubin von 1.8 mg/dl, Serumglutamatpyruvat-Transaminase (SGPT) -46 mu / ml, Serumglutamatoxalacetat-Transaminase (SGOT) -181 mu / l und ein sehr hoher Gehalt an Lactatdehydrogenase (LDH)-8051 mu / ml. Die Homocysteinspiegel im Serum waren hoch 45 Mikromol / l. Nachdem häufige Infektionen, Autoimmunerkrankungen und andere hämalotomische Erkrankungen ausgeschlossen worden waren, wurde eine vorläufige Diagnose einer durch Vitamin B12-Mangel induzierten Pyrexie, hämolytischen Anämie und Thrombozytopenie postuliert und die Behandlung mit einer Injektion von Cyanocobalamin 1000 mcg OD, Vitamin D 60.000 IE / Woche und Kalzium begonnen. Nach der Behandlung kam es zu einer Verbesserung der Blutparameter und der Patient wurde am 4. Tag nach Beginn der Behandlung vollständig afebril. Nach einer Woche intravenöser Therapie wurde der Patient zur oralen Herstellung einer Kombination aus Vitamin B12 und Pyridoxin gegen Hyperhomocysteinämie entlassen. Der Patient hatte die gastrointestinale Endoskopie zur weiteren Beurteilung des Vitamin-B12-Mangels abgelehnt.
Nach 2 Wochen war der Patient im Follow-up afebril und die wiederholten Vitamin-B12-Spiegel betrugen 2000 pg / l, die LDH war auf -341 mU / ml gesunken, das Gesamtbilirubin auf 0,5 mg / dl (mit indirektem Bilirubin-0.1 mg / dl) und Homocsytein waren auf 12 mikromol / l gesunken.
| Diskussion | |
Bei unseren Patienten stützt die dramatische Reaktion der Fieber- und Blutparameter auf Cobalaminpräparate unsere Theorie, dass die Pyrexie direkt auf einen Vitamin-B12-Mangel zurückzuführen ist, da andere Ursachen durch geeignete verfügbare Tests ausreichend ausgeschlossen wurden.
Obwohl die Inzidenz von leichtem Fieber bei ernährungsphysiologischer Megaloblastenanämie zwischen 28% und 60% variiert, deutet die Literatursuche darauf hin, dass Fieber als Symptom eines Vitamin-B12-Mangels selten ist. Es gibt nur wenige Fallberichte, in denen Vitamin-B12-Mangel allein als Ursache für Pyrexie zugeschrieben wurde. , Die genaue Ursache der Pyrexie bei Megaloblastenanämie ist nicht bekannt, aber ein vorgeschlagener Mechanismus ist, dass Megaloblastenanämie zu Hyperplasie und damit zu erhöhter Aktivität im Knochenmark führt, was zu systemischer Pyrexie führt. Bei der Mehrzahl der Patienten mit Pyrexie aufgrund eines Vitamin-B12-Mangels haben die Patienten wie in unserem Fall einen minimalen Temperaturanstieg (≤38,5 ° C). Selten ist Fieber größer als 38,5 ° C, wie in unserem Fall gesehen wurde. Fieber ist häufiger bei Patienten mit schwerer Anämie und bei Patienten mit hohem MCV, niedrigem Hämatokrit (< 20%), Thrombozytopenie (< 100 × 10 9 / L), hoher LDH (> 1000 IE / L) und unkonjugierter Hyperbilirubinämie (> 1, 5 mg / dl), was mit unserem Fall korreliert. Bei der Mehrzahl der Patienten klingt dieses Fieber 24-72 Stunden nach der Supplementierung mit Vitamin B12 und / oder Folsäure ab, was auf eine schnelle Korrektur der ineffektiven Hämatopoese hindeutet, wie dies auch in unserem Fall der Fall war. Das Niveau der Pyrexie korreliert in der Regel mit der Schwere der Anämie, aber die Niveaus von Vitamin B12 korrelieren nicht genau mit dem Grad der Pyrexie, wie in unserem Fall und einigen anderen Fällen gesehen. ,, Das Fehlen von neurologischen Eigenschaften an solch niedrigen Niveaus des Vitamins B12 war bemerkenswert.
Mechanismen der Hämolyse bei Patienten mit Vitamin B12-Mangel sind nicht vollständig verstanden, es wird angenommen, dass die Hämolyse aus intramedullärer Zerstörung sowie aus pseudothrombotischer Mikroangiopathie (TMA) resultiert, die mit Vitamin B12-Mangel einhergeht. Der hier berichtete Patient hatte eine schwere mikroangiopathische Hämolyse, wie die sehr niedrigen Serumhaptoglobinspiegel mit erhöhter LDH und indirekter Hyperbilirubinämie sowie das Vorhandensein von Schistozyten in den peripheren Blutausstrichen belegen. Obwohl normalerweise ein Vitamin-B12-Mangel mit einem hohen MCV einhergeht, könnte in unserem Fall der nahezu normale MCV durch die durchschnittliche Größe von Makrozyten und Schistozyten erklärt werden.
Die Rolle von Homocystein bei der Erhöhung des Hämolyserisikos bei Vitamin B12- und Folatmangel wurde in vitro nachgewiesen. Wir postulieren, dass die hohen Homocysteinspiegel in unserem Fall möglicherweise eine Rolle gespielt haben Hämolyse zusätzlich zur intramedullären Zerstörung von Erythrozyten. Mit dem zusätzlichen Einfluss der Hyperhomocysteinämie auf den Vitamin-B12-Mangel ist die Hämolyse schwerwiegender und tritt sowohl im intravaskulären als auch im intramedullären Bereich auf, was zu einer drastischen Verringerung der zirkulierenden roten Blutkörperchen führt Masse, wie in unserem Fall gesehen. Unsere Behauptung wird durch eine weitere aktuelle Studie gestützt.
Die niedrigen Kalzium- und Phosphorwerte bei der Präsentation veranlassten uns, nach Vitamin-D-Spiegeln zu suchen, die als sehr niedrig befunden wurden. Vitamin-D-Mangel herrscht auf dem gesamten indischen Subkontinent in epidemischen Ausmaßen vor, mit einer Prävalenz von 70% -100% in der Allgemeinbevölkerung. Indische sozio-religiöse und kulturelle Praktiken erleichtern keine ausreichende Sonneneinstrahlung, wodurch die potenziellen Vorteile von reichlich Sonnenschein zunichte gemacht werden. Folglich ist ein subklinischer Vitamin-D-Mangel sowohl in städtischen als auch in ländlichen Gebieten sowie in allen sozioökonomischen und geografischen Schichten weit verbreitet, wie bei unserem Patienten festgestellt wurde. Die Rolle dieser Hypovitaminose-D-induzierten Hypophosphatämie kann auch zur Schwere der Hämolyse beigetragen haben, da die Wirkung einer Hypophosphatämie, die eine Hämolyse verursacht, bekannt ist. Die Serumphosphorspiegel können jedoch manchmal normal oder sogar falsch erhöht sein, wenn eine schwere Hämolyse aufgrund eines Phosphoraustritts aus den Erythrozyten auftritt, so dass das gleichzeitige Vorhandensein solcher Mängel gesucht und für eine rechtzeitige Genesung korrigiert werden sollte.
Eine Differentialdiagnose von Fieber, hämolytischer Anämie und Thrombozytopenie kann von Infektionen wie Malaria, Dengue-Fieber, Cytomegalovirus, Ebstein-Barr-Virus, Parvovirus, infektiöser Endokarditis, Autoimmunerkrankung (systemischer Lupus Erythromatose), Vaskulitis, hämolytisch-urämischem Syndrom, thrombotisch-thrombozytopenischer Purpura (TTP), autoimmuner hämolytischer Anämie / Evan-Syndrom usw. reichen. Alle diese Ätiologien wurden in unserem Fall durch geeignete Tests ausgeschlossen. TTP und HUS wurden ausgeschlossen, da keine auslösende Ursache (wenn auch nicht immer notwendig), Nierenfunktionsstörungen und psychische Veränderungen vorlagen. Das Vorhandensein sehr hoher LDH-Spiegel und einer niedrigen Retikulozytenzahl sowie einer relativ milderen Thrombozytopenie bei unserem Patienten begünstigt auch die Ursache als pseudothrombotische Mikroangiopathie (TMA), die durch Cobalaminmangel gegenüber TTP verursacht wird. Obwohl das Testen auf ADAMTS-13-Werte ideal gewesen wäre, wenn es verfügbar wäre, um TTP auszuschließen.
| Fazit | |
Vitamin B12-Mangel ist eine wichtige und leicht behandelbare Ursache für PUO. Alle Patienten mit Pyrexie und Zytopenie mit hämolytischem Bild sollten sorgfältig auf einen möglichen Vitamin B 12- und Folatmangel untersucht werden, um eine unnötige Belastung durch Untersuchungen und Behandlungen zu vermeiden. Weitere Studien, die die möglichen Rollen der Zytokinsignalisierung und der Stroma-Mikroumgebung des Knochenmarks untersuchen, könnten zum Verständnis des pathophysiologischen Mechanismus der Pyrexie bei Megaloblastenanämie beitragen. Das Vorhandensein von Hyperhomocysteinämie und Hypovitaminose-D-induzierter Hypophosphatämie bei Vitamin-B12-Mangel ist ein zusätzlicher Risikofaktor für schwere Hämolyse bei Megaloblastenanämien.
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Tabellen
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