Jamie McCallum hatte zwei Verschlussbabys – und zwei völlig unterschiedliche Geburtserfahrungen. Mit dem ersten, Sie hatte nicht die Wahl, eine vaginale Verschlussgeburt zu versuchen, weil ihr Baby mit einem Fuß nach unten war – mit einem Fuß nach unten, statt Hintern nach unten – Das ist eine risikoreichere Variante von Verschlussgeburten. Stattdessen hatte sie einen Kaiserschnitt, eine Erfahrung, die sie als traumatisch beschreibt. „Ich war eine Person, die zu Hause geboren wurde“, sagt sie. „Ich wollte auf keinen Fall in einer größeren Operation sein, nur um ein Baby zu bekommen. Es schien unsicher, und meine Mutter hatte zwei schreckliche, schreckliche Erfahrungen mit Kaiserschnitten gemacht.“
Ihr nächstes Baby war ebenfalls ein Verschluss, aber in einer besseren Position – und Brignell hatte das Glück, die in Ottawa ansässige Hebamme Betty-Anne Daviss, die sich auf Verschlussgeburten spezialisiert hat, als Betreuerin zu haben.
Daviss ging mit McCallum die Beweise für vaginale Verschlussgeburten durch und ließ sie zuversichtlich sein, dass dieses Baby vaginal entbunden werden könnte. „Ich hatte das Gefühl, dass eine vaginale Verschlussgeburt für mich und das Baby sicherer war als ein geplanter oder ungeplanter Kaiserschnitt, und mein Mann fühlte sich genauso. Aber ich denke, der Rest unserer Familien und Freunde dachte, ich sei verrückt. Meine Eltern waren wirklich besorgt – sie verstanden wirklich nicht, warum ich das eingehen würde, was sie für ein solches Risiko hielten. Aber ich hatte das Gefühl, dass die Chancen zu unseren Gunsten standen, wegen ihrer Position, wegen des Fachwissens unseres Betreuers, und weil meine früheren Arbeiten schnell waren.“
Etwa 4 Prozent der Babys in Kanada werden bei der Geburt einen Verschluss haben. Jahrelang bedeutete ein Verschlussbaby einen automatischen Kaiserschnitt, aber heutzutage haben Patienten eher beide Optionen als McCallum. Es ist eine schwierige Entscheidung, denn selbst jetzt „bleibt ungewiss, ob eine geplante vaginale Geburt oder ein geplanter Kaiserschnitt der beste Ansatz ist“, sagt Justus Hofmeyr, Autor eines Cochrane Reviews von 2015 zu diesem Thema. Erschwerend kommt hinzu, dass, weil es so wenige qualifizierte Anbieter gibt, die eine vaginale Geburt für Verschlussbabys durchführen, es für Frauen, die diese Option wählen, üblich ist, sowieso einen Kaiserschnitt zu haben.
The Term Breech Trial changes everything
Im Jahr 2000 kam die erste große randomisierte kontrollierte Studie zur vaginalen Verschlussgeburt heraus. Die Studie, die von der Kanadierin Mary Hannah geleitet wurde, verglich Term Breech Babys in 26 Ländern, die durch einen geplanten Kaiserschnitt mit denen geboren wurden, die mit einem Versuch der Arbeit geboren wurden – wo die Mütter in der Arbeit begannen, unabhängig davon, ob das in einem Kaiserschnitt oder in der vaginalen Lieferung endete. Die Studie untersuchte Todesfälle bei Säuglingen sowie schwere Morbidität, die eine lange Liste von Komplikationen wie Rückenmarksverletzungen, Krampfanfälle oder die Aufnahme in eine Intensivstation für mehr als vier Tage umfasst. Es wurden auch Todesfälle und schwere Morbidität bei den Müttern untersucht.
Die Ergebnisse waren so dramatisch, dass die Studie vorzeitig abgebrochen wurde: 1,6% der Verschlussbabys, die durch einen Kaiserschnitt geboren wurden, starben oder hatten eine schwere Morbidität, und 5,1% der Babys, die durch einen Geburtsversuch geboren wurden, taten dies. Die Studie umfasste Daten aus Ländern mit hohem und niedrigem Einkommen, was einige argumentieren, macht die Ergebnisse weniger anwendbar auf Kanada. Hofmeyr weist jedoch darauf hin, dass selbst bei der Analyse der Daten für Länder mit hohem Einkommen bei Babys mit geplanter vaginaler Geburt immer noch etwas höhere Todesraten und schwere Morbidität zu verzeichnen sind.
Die Studie hatte fast sofort einen großen Einfluss. „Der Begriff Verschlussversuch hat in Nordamerika im Grunde genommen die Verschlusslieferung getötet“, sagt Howard Berger, Leiter der mütterlichen Fetalmedizin und des geburtshilflichen Ultraschalls am St. Michael’s Hospital in Toronto. „Die Anzahl der vaginalen Verschlusslieferungen in Kanada war stabil, und dann kam das Papier heraus, und im nächsten Monat gab es fast keine.“
Mehr Forschung trübt das Wasser
Als die Forscher der Term Breech-Studie jedoch zwei Jahre später Babys aus Ländern mit hohem Einkommen neu bewerteten, schienen die Risiken einer vaginalen Verschlussgeburt vollständig zu verschwinden: 3,1% der Kleinkinder, die durch einen geplanten Kaiserschnitt geboren wurden, starben oder hatten schwere neurologische Störungen, während 2,8% der vaginal Geborenen dies taten. Aber die Forscher vermuteten, dass dies daran lag, dass sich die meisten Neugeborenen, die eine schwere Morbidität haben, erholen und sich normal entwickeln, ihre Studie nicht groß genug war, um etwas anderes als einen sehr großen Anstieg der Morbidität zu erfassen. Übersetzung: es könnte einen kleineren Effekt gegeben haben, aber diese Studie war nicht groß genug, um es zu sehen.
Daviss sagt, sie sei überrascht gewesen, dass diese Follow-up-Studie die Praxis nicht mehr verändert habe. „Ich fand es wirklich interessant, dass sich die ganze Welt verändert, als die Daten aus dem Jahr 2000 darauf hindeuteten, dass geplante Kaiserschnitte am besten waren, aber sobald sich herausstellte, dass es eine andere Geschichte gibt , hatten wir nicht die gleiche überwältigende Resonanz“, sagt sie. Sie glaubt, dass das Follow–up von 2004 die Quintessenz bei Verschlussgeburten darstellt – „dass der größte Teil dieser Morbidität kurzfristig ist“ – was auch zu ihrer persönlichen Erfahrung als Hebamme passt.
Dann, im Jahr 2006, fand die Premoda-Studie, eine Beobachtungsstudie von mehr als 8.000 Frauen in Frankreich und Belgien, keinen Unterschied in den Raten von schweren Krankheiten oder Todesfällen zwischen Verschlussbabys, die durch Wehen geboren wurden, und solchen, die durch Kaiserschnitt geboren wurden. Dies wird oft als Widerlegung gegen die TBT verwendet, da es zu zeigen scheint, dass gut ausgewählte Fälle in Ländern mit hohem Einkommen sicher sind.
Berger sieht darin lediglich den Beweis, dass die TBT Grenzen hat – und warnt davor, Kohortenstudien gleichrangig mit randomisierten kontrollierten Studien zu bewerten. „Wie bei jeder Studie gibt es Einschränkungen für den Begriff Verschluss-Studie, und Sie können nicht einfach grob extrapolieren, um zu sagen, dass alle vaginalen Lieferungen nicht durchgeführt werden sollten“, sagt er. „Was Sie aus diesen anderen Studien lernen können, ist, dass vaginale Verschlussgeburten sehr sicher sein können. Meine Ansicht dazu ist, dass es möglich ist, eine vaginale Verschlusslieferung sicher durchzuführen, solange bestimmte Kriterien erfüllt sind.“
Jon Barrett, einer der Autoren der Term Breech-Studie und der Abteilungsleiter für mütterliche und fetale Medizin am Sunnybrook Health Science Center, zieht ähnliche Schlussfolgerungen. „Meine Meinung ist, dass es einige Mängel im Begriff Verschlussversuch gibt – wie in jeder Studie – und diese bedeuten wahrscheinlich, dass das Ausmaß der Nebenwirkungen geplanter vaginaler Verschlussgeburten nicht so groß war, wie vorgeschlagen. Die Wahrheit ist, das Risiko einer vaginalen Verschlussgeburt liegt irgendwo zwischen der TBT und anderen Studien der Premoda-Studie, und wir sind uns der Größenordnung einfach nicht sicher „, sagt er.
Er verweist stattdessen auf eine Bevölkerungsstudie in den Niederlanden, die ergab, dass in den Jahren nach der Veröffentlichung der Term Breech-Studie die Krankenhäuser, die ihre Politik auf geplante Kaiserschnitte änderten, einen Rückgang der Zahl der Babys hatten, die starben, während Krankenhäuser, die mit einer Politik der vaginalen Verschlussgeburten als Option fortfuhren, ihre Raten nicht änderten.
Näher an der Heimat untersuchte eine Studie aus dem Jahr 2015 über 52.000 kanadische Geburten (ohne Quebec) von 2003 bis 2011. Es stellte sich heraus, dass für Vollzeitbabys, die Raten von Tod und schwerer Krankheit bei Säuglingen waren 3.6-mal höher im Versuch der Arbeitslieferungen als in geplanten C-Abschnitten. Das bedeutet, dass für jede 41 vaginale Verschlussgeburt ein Baby geschädigt würde.
Die Hauptautorin Janet Lyons sagte, sie hätten die Studie durchgeführt, weil sie der Meinung waren, dass „nach der Premoda-Studie die Lieferung von Verschlüssen beiläufig in Betracht gezogen wurde.“ Sie vermutet, dass eine schlechte Fallauswahl die schlechteren Ergebnisse bei vaginalen Verschlusslieferungen erklären könnte. „Ich denke, insgesamt ist es nur eine riskantere Lieferung“, sagt sie. „Aber ich denke, wenn dies eine bessere Auswahl von Frauen widerspiegelt, die gute Kandidaten sind, könnten die Zahlen ganz anders sein.“
Sorgfältig auswählen: Die richtigen Umstände für die Geburt des Vaginalverschlusses
Was macht eine Frau zu einer guten Kandidatin für die Geburt des Vaginalverschlusses? Zu den Überlegungen gehört das geschätzte Geburtsgewicht, die Größe des Kopfes des Babys, ob es ein Baby oder ein Vielfaches ist, und ob die Frau bereits vaginal ein Baby bekommen hat und ein „kleines Becken“ hat.“
Gute Pflege beinhaltet auch die Begrenzung der Zeit, die die Frau in der Arbeit sein kann, und den sofortigen Wechsel zu einem Kaiserschnitt, wenn nötig. Das hilft, Komplikationen zu vermeiden, die während der Geburt auftreten können – wie zum Beispiel ein Nabelschnurvorfall oder der Kopf des Babys, der im Geburtskanal steckt.
Wenn Frauen als gute Kandidaten für eine vaginale Verschlussgeburt eingestuft werden, liegt es wirklich an ihnen, ob sie dies versuchen oder einen Kaiserschnitt buchen möchten. Die meisten Frauen wählen einen Kaiserschnitt, sagt Berger. Meistens aus Angst um ihr Baby. „Wenn ich beschreibe, was passiert, wenn es schief geht … das macht es“, sagt er.
Aber andere, um eine vaginale Geburt zu versuchen. „Einige dieser Frauen planen Hausgeburten, sie finden plötzlich heraus, dass sie einen Verschluss haben, und dann wird ihnen gesagt, oh sorry, das wird normalerweise durch Kaiserschnitt gemacht“, sagt Daviss. „Sie sagen fast immer, nun, kann ich es vaginal versuchen?“
Leider haben einige dieser Frauen keinen Zugang zu einem Anbieter mit genügend praktischer Erfahrung, um eine vaginale Geburt durchzuführen. Berger sagt, dass selbst wenn seine Patienten sich für eine vaginale Verschlussgeburt entscheiden, es nicht ungewöhnlich ist, dass sie im Krankenhaus ankommen, feststellen, dass der Geburtshelfer auf Abruf keine Erfahrung damit hat, und sich stattdessen für einen Kaiserschnitt entscheiden.
Das liegt daran, dass seit der Umstellung auf Kaiserschnitte im Jahr 2000 viele Ärzte ihre Erfahrung mit der vaginalen Verschlussentbindung verloren haben – was manche als „Deskilling“ von Geburtshelfern bezeichnen.
Hebammen und Hausärzte verfügen noch seltener über die erforderliche Erfahrung. Und selbst erfahrene Hebammen wie Daviss sind verpflichtet, die Pflege in allen Krankenhäusern Kanadas an einen Geburtshelfer zu übertragen – außer im Montfort Hospital in Ottawa, wo Davis Privilegien hat.
Im Gegensatz dazu kann Daviss, wenn sie im Ottawa Hospital entbindet, im Zimmer bleiben und die Entbindung durchführen, aber der OB ist technisch verantwortlich. „Es wird problematisch für mich, dass, wenn ich in einem Krankenhaus bin, wo der Arzt, der die Lieferung macht, nicht die Erfahrung hat, nicht sicher ist, was zu tun ist oder in Schwierigkeiten gerät, dass ich daran gehindert werde, die Lieferung stattdessen zu leiten, um ein schlechtes Ergebnis zu verhindern“, sagte Daviss.
Barrett sieht das anders. „Der Hebammenberuf bewegt sich dazu, Verschlussgeburten und Zwillinge durchzuführen und sogar Kaiserschnitte zu unterstützen“, sagt er. „Ich persönlich denke, dass Hebammen am besten für risikoarme Geburten geeignet sind, und Hosen und Zwillinge sind nicht risikoarm. Dies ist eine Hochrisiko-Geburtshilfe, und ich denke, Hebammen sind nicht am besten dafür geeignet, genauso wie ich sagen würde, dass es auch nicht von einem Hausarzt gemacht werden sollte.“ Er weist darauf hin, dass dies in Situationen, in denen kein OB verfügbar ist, angemessen sein kann.
Dies ist ein heikles Thema, da es Revierkämpfe um andere obligatorische Pflegetransfers für kleinere Eingriffe gab, z. B. die Induktion eines Babys mit gesenktem Kopf. „Unsere Aufsichtsbehörden sollten der geeignete Ort sein, um uns zu sagen, was unser Tätigkeitsbereich ist; es sollte nicht Sache der einzelnen Krankenhäuser sein, dies einzuschränken „, sagt Elizabeth Brandeis, Präsidentin der Association of Ontario Midwives. Das heißt, sie fühlt, dass Verschlussgeburt einzigartig ist, wegen der begrenzten Anzahl von Hebammen, die das Know-how haben, es zu tun. „Im Idealfall“, sagt sie, „würden wir Mentoring von jenen Geburtshelfern erhalten, die erfahrener sind, um uns zu helfen, diese Kapazität in der Zukunft zu entwickeln.“
Diese Übertragung der Pflegefrage war der Schlüssel für Jamie McCallum, die Mutter mit zwei Verschlussbabys. Sie drängte ursprünglich auf eine Hausgeburt, bevor Daviss sie überzeugte, stattdessen ins Montfort Hospital zu gehen, erklären, dass sie während der ganzen Geburt die Kontrolle behalten könne.
Am Ende ist genau das passiert – nachdem McCallum einen Tag zu Hause gearbeitet hatte, ging er um 2:30 Uhr morgens ins Krankenhaus und gebar zwei Stunden später mit Daviss. Es war genau das, was sie wollte. „Es war unglaublich“, sagt sie. „Es waren die großartigsten sieben Stunden meines Lebens.“