Der erste Band des New England Journal of Medicine and Surgery und der Collateral Branches of Science, der 1812 veröffentlicht wurde, vermittelt einen Eindruck von den Zwängen, mit denen Chirurgen konfrontiert waren, und dem Mut, den Patienten in der Zeit vor Anästhesie und Antisepsis hatten. In der April-Ausgabe dieses Jahres veröffentlichte John Collins Warren, Chirurg am Massachusetts General Hospital und Sohn eines der Gründer der Harvard Medical School, einen Fallbericht, der einen neuen Ansatz zur Behandlung von Katarakten beschreibt.1 Bis zu diesem Zeitpunkt war die vorherrschende Methode der Kataraktbehandlung das „Liegen“, Ein Verfahren, bei dem eine gekrümmte Nadel in die Augenhöhle eingeführt und damit die getrübte Linse zurück und aus der Sichtlinie gedrückt wurde.2 Warrens Patient hatte sechs solcher Versuche ohne bleibenden Erfolg durchgemacht und war nun blind. Warren unternahm ein radikaleres und invasiveres Verfahren – die tatsächliche Entfernung des linken Katarakts. Er beschrieb die Operation, die vor den Studenten der Harvard Medical School durchgeführt wurde, wie folgt:
Die Augenlider wurden durch Daumen und Finger der linken Hand getrennt, und dann wurde ein breites Hornhautmesser im äußeren Augenwinkel durch die Hornhaut geschoben, bis sich seine Spitze der gegenüberliegenden Seite der Hornhaut näherte. Das Messer wurde dann zurückgezogen, und der wässrige Humor, der entladen wurde, wurde sofort von einem Vorsprung der Iris gefolgt.
In die kollabierte Umlaufbahn dieses nicht betäubten Mannes steckte Warren eine Pinzette ein, die er speziell für dieses Ereignis angefertigt hatte. Er stieß jedoch auf Schwierigkeiten, die Improvisation erforderten:
Der undurchsichtige Körper entzog sich dem Griff der Zange, ein feiner Haken wurde durch die Pupille geführt und in der verdickten Kapsel fixiert, die sofort ganz herausgezogen wurde. Diese Substanz war ziemlich fest, etwa eine halbe Linie dick, eine Linie im Durchmesser und hatte eine perlmuttartige Weiße.
Ein Verband wurde angelegt, Anweisungen zur Reinigung des Auges gegeben und der Herr nach Hause geschickt. Zwei Monate später, bemerkte Warren, erforderte die Entzündung „zwei oder drei Blutungen“, aber „der Patient ist jetzt gesund und sieht, jedes Objekt mit dem linken Auge zu unterscheiden.“
Die implizite Ermutigung in Warrens Artikel und in anderen ähnlichen Artikeln bestand darin, mutig, ja erbarmungslos Probleme anatomischer Natur anzugreifen. Wie der Chirurg William Hunter aus dem 18.Jahrhundert seinen Schülern gesagt hatte: „Anatomie ist die Grundlage der Chirurgie, sie informiert den Kopf, führt die Hand und macht das Herz mit einer Art notwendiger Unmenschlichkeit vertraut.“3 Dieser erste Band der Zeitschrift enthielt Beschreibungen einer bemerkenswerten Reihe von Operationstechniken, einschließlich solcher zur Entfernung von Nieren-, Blasen- und Harnröhrensteinen; erweiterung der männlichen Harnröhre, wenn sie durch den Durchgang von Steinen verengt wird; Aneurysmen der A. iliaca und der Aorta infrarenalis abbinden; Behandlung von Verbrennungen; und Verwendung von Blutegeln zum Aderlass. Es gab Artikel über das Problem des „ulzerierten Uterus“ und über die Behandlung von Schuss- und Kanonenkugelwunden, ganz zu schweigen von einer lebhaften Debatte darüber, ob der Wind einer vorbeifahrenden Kanonenkugel allein ausreichte, um schwere Weichteilverletzungen zu verursachen.
Die Chirurgie blieb jedoch ein begrenzter Beruf. Schmerzen und das immer drohende Problem der Infektion schränkten die Reichweite eines Chirurgen ein. Das Eindringen in den Bauch zum Beispiel wurde mit Vorwürfen betrachtet — Versuche hatten sich fast durchweg als tödlich erwiesen.4 Brust und Gelenke waren ebenfalls unerreichbar. Die primäre Aufgabe der Chirurgie war daher die Behandlung von äußeren Bedingungen, und die Medizin befasste sich mit den inneren (daher der Begriff „Innere Medizin“, der bis heute andauert). Selbst für jene Bedingungen, die von außen zugänglich zu sein schienen, sprachen chirurgische Berichte oft mehr von Versagen als von Derring-Do. Zum Beispiel bemerkte ein Chirurg in einem Artikel über Spina bifida, der in der Januar-Ausgabe 1812 des Journal erschien, den gleichmäßigen Tod der Erkrankung und berichtete von einem Versuch, die Meningozele eines Säuglings wiederholt zu lanzieren, abzulassen und zu verbinden, was sich als völlig vergeblich erwies.5 Die Haut „war verdickt und unelastisch geworden . . . als Oberleder eines Schuhs; es ulzerierte auch „, schrieb der Autor. „Im Sack bildete sich Eiter, und das Kind starb.“ Solche Berichte hielten oft einen fast trotzigen Optimismus aufrecht. („Wir haben keinen Zweifel“, schloss dieser Chirurg, „dass, wenn er mit der gebotenen Vorsicht durchgeführt wird“, eine Technik der Drainage von Meningocelen entwickelt wird und „die Krankheit der Spina Bifida aufhören kann, eine Schande der Medizin zu sein.“) Dennoch waren Durchbruch chirurgische Erfolge, für eine lange Zeit, wenige und weit zwischen.
Sie waren auch oft illusorisch. Im Jahr 1831 zum Beispiel berichtete ein Herr Preston in der Zeitschrift seine Behandlung eines Mannes mit einem akuten Schlaganfall, der zu linker Hemiparese und Sprachschwierigkeiten geführt hatte.6 Er verwendete nicht die übliche, ineffektive Methode des Aderlasses und der Anwendung von Blutegeln, sondern entschied sich für den merkwürdigen Ansatz, die rechte A. carotis communis des Patienten zu ligieren. Preston vermutete, dass durch die Verringerung der Blutversorgung der betroffenen Seite des Gehirns die Behandlung Staus und Entzündungen reduzieren würde. Durch Glück überlebte der Mann. Er wurde entlassen 1 Monat später, Mit Hilfe eines Stocks gehen und normal sprechen, Preston schlug vor, Chirurgen könnten in zukünftigen Fällen erwägen, beide Halsschlagadern zu binden. Glücklicherweise, trotz seines Falles, Das Verfahren konnte sich nicht durchsetzen.
Abbildung 1.
Abbildung 1. Operation wird unter Verwendung von Ätheranästhesie durchgeführt.
Diese Daguerreotypie wurde im Frühjahr 1847 von Josiah Hawes im Operationssaal (heute bekannt als the Ether Dome) des Massachusetts General Hospital aufgenommen. Die erste öffentliche Demonstration der chirurgischen Anästhesie fand am 16.Oktober 1846 im selben Raum unter dem Vorsitz des Chirurgen John Collins Warren statt, der hier den Patienten berührte. Obwohl angenommen wird, dass auch bei der ersten Veranstaltung ein Fotograf anwesend war, machte er keine Fotos, weil ihm der Anblick von Blut übel wurde.8 Mit freundlicher Genehmigung des Massachusetts General Hospital, Archives and Special Collections.
Der entscheidende Funke der Transformation — der Moment, der nicht nur die Zukunft der Chirurgie, sondern der Medizin als Ganzes veränderte — war die Veröffentlichung von Henry Jacob Bigelows bahnbrechendem Bericht „Insensibility during Surgical Operations Produced by Inhalation“7 am 18.November 1846 (Abbildung 1). Die einleitenden Sätze fassen die Errungenschaft knackig zusammen: „Es ist seit langem ein wichtiges Problem in der Medizin, eine Methode zur Schmerzlinderung bei chirurgischen Eingriffen zu entwickeln. Ein wirksames Mittel zu diesem Zweck wurde endlich entdeckt. Bigelow beschrieb, wie William Morton, ein Bostoner Zahnarzt, seinen eigenen Patienten und dann mehreren weiteren, die sich im Massachusetts General Hospital einer Operation unterzogen hatten, ein Gas verabreicht hatte, das er „Letheon“ nannte und das sie erfolgreich schmerzunempfindlich machte. Morton hatte die Zusammensetzung des Gases patentiert und sogar vor den Chirurgen geheim gehalten. Bigelow enthüllte jedoch, dass er Äther darin riechen konnte. Die Nachricht brach in der ganzen Welt. Die Seiten der Briefe an den Herausgeber waren monatelang mit Anklagen und Gegenvorwürfen über Bigelows Verteidigung von Mortons Geheimhaltung und Anerkennung der Entdeckung beschäftigt. In der Zwischenzeit revolutionierte die Ätheranästhesie die Chirurgie schnell – wie sie praktiziert wurde, was mit ihrer Anwendung versucht werden konnte und sogar wie sie klang.
Abbildung 2.
Abbildung 2. Methoden der Amputation im frühen 19.
Tafel A ist eine Zeichnung von Charles Bell aus dem Jahr 1821, die die kreisförmige Amputationsmethode zeigt.9 Tafel B zeigt die Lappenmethode der Amputation, die 1837 angewendet wurde, wobei ein Assistent den Gewebelappen zurückzog, damit der Chirurg den Femur durchsägen konnte.10
Betrachten wir zum Beispiel die Amputation des Beines. Das Verfahren war seit langem als lebensrettend anerkannt, insbesondere bei zusammengesetzten Frakturen und anderen Wunden, die zu Sepsis neigen, und gleichzeitig schrecklich. Vor der Entdeckung der Anästhesie steckten die Pfleger den Patienten fest, während ein Assistent Druck auf die Oberschenkelarterie ausübte oder ein Tourniquet am Oberschenkel anlegte (Abbildung 2A, obere Zeichnung). Chirurgen, die die kreisförmige Methode verwendeten, gingen schichtweise durch die Extremität und nahmen zuerst ein langes, gebogenes Messer in einem Kreis durch die Haut, dann einige Zentimeter höher durch den Muskel und schließlich, wobei der Assistent den Muskel zurückzog, um den Knochen einige Zentimeter höher freizulegen noch eine Amputationssäge glatt durch den Knochen, um keine zersplitterten Vorsprünge zu hinterlassen (Abbildung 2A, untere Zeichnung). Chirurgen, die die Lappenmethode verwendeten, die vom britischen Chirurgen Robert Liston populär gemacht wurde, stachen durch die Haut und den Muskel in der Nähe des Knochens und schnitten sie auf einer Seite schräg durch, um einen Lappen zu hinterlassen, der den Stumpf bedeckt (Abbildung 2B).
Die Grenzen der Schmerztoleranz der Patienten zwangen die Chirurgen, die Schnittgeschwindigkeit der Präzision vorzuziehen. Entweder mit der Lappenmethode oder der kreisförmigen Methode konnte die Amputation in weniger als einer Minute durchgeführt werden, obwohl die anschließende Ligatur der abgetrennten Blutgefäße und das Nähen des Muskels und der Haut über dem Stumpf manchmal 20 oder 30 Minuten erforderte, wenn sie von weniger erfahrenen Chirurgen durchgeführt wurden.9 Egal wie schnell die Amputation durchgeführt wurde, das Leiden der Patienten war schrecklich. Nur wenige konnten es in Worte fassen. Unter denen, die das taten, war Professor George Wilson. 1843 unterzog er sich einer Syme-Amputation – Knöchel-Disartikulation -, die vom großen Chirurgen James Syme selbst durchgeführt wurde. Vier Jahre später, als Gegner von Anästhetika versuchten, sie als „unnötigen Luxus“ abzutun, Wilson fühlte sich verpflichtet, eine Beschreibung seiner Erfahrungen zu verfassen11:
Den Schrecken der großen Finsternis und das Gefühl der Desertion durch Gott und den Menschen, das an Verzweiflung grenzte, das durch meinen Geist fegte und mein Herz überwältigte, kann ich nie vergessen, wie gerne ich es auch tun würde. Während der Operation waren meine Sinne trotz der Schmerzen, die sie verursachten, übernatürlich akut, wie mir gesagt wurde, dass sie es bei Patienten unter solchen Umständen im Allgemeinen sind. Ich erinnere mich noch mit unwillkommener Lebhaftigkeit an das Ausbreiten der Instrumente: das Verdrehen des Tourniquets: den ersten Einschnitt: das Fingern des gesägten Knochens: den Schwamm, der auf den Lappen gedrückt wurde: das Binden der Blutgefäße: das Nähen der Haut: das blutige zerstückelte Glied, das auf dem Boden lag.
Vor der Narkose füllten die Geräusche von prügelnden und schreienden Patienten die Operationssäle. Von der ersten Anwendung der chirurgischen Anästhesie an waren die Beobachter von der Stille und Stille beeindruckt. In London nannte Liston die Ätheranästhesie einen „Yankee—Dodge“ — nachdem er Modeerscheinungen wie Hypnose kommen und gehen gesehen hatte -, aber er versuchte es trotzdem und führte die erste Amputation mit Anästhesie bei einem 36-jährigen Butler mit einem septischen Knie durch, 2 Monate nach der Veröffentlichung von Bigelows Bericht.10 Wie der Historiker Richard Hollingham aus den Akten berichtet, wurde ein Gummischlauch mit einer Flasche ätherischem Gas verbunden, und der Patient wurde angewiesen, 2 oder 3 Minuten lang durch ihn zu atmen.12 Er wurde regungslos und still. Während des gesamten Verfahrens machte er kein Geräusch oder gar eine Grimasse. „Wann wirst du anfangen?“ fragte der Patient einige Augenblicke später. Er hatte nichts gespürt. „Dieser Yankee Dodge schlägt den Mesmerismus hohl“, rief Liston aus.
Es würde eine Weile dauern, bis Chirurgen entdeckten, dass die Verwendung von Anästhesie ihnen Zeit gab, akribisch zu sein. Trotz der Vorteile der Anästhesie ging Liston wie viele andere Chirurgen auf seine übliche blitzschnelle und blutige Weise vor. Die Zuschauer in der OP-Galerie holten immer noch ihre Taschenuhren heraus, um ihn zu messen. Die Operation des Butlers dauerte zum Beispiel erstaunliche 25 Sekunden von der Inzision bis zum Wundverschluss. (Liston operierte so schnell, dass er einmal versehentlich die Finger eines Assistenten zusammen mit dem Bein eines Patienten amputierte, so Hollingham. Der Patient und der Assistent starben beide an Sepsis, und ein Zuschauer starb Berichten zufolge an einem Schock, was zu dem einzigen bekannten Verfahren mit einer Mortalität von 300% führte.)